有创呼吸机的临床应用.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容概要,呼吸机的基本概念,应用呼吸机的目的及生理指标,常用呼吸模式的应用,呼吸参数设置,常见报警及处理,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,根据生理学原理设计并借助机械力量，把空气或氧气送入肺内，使之产生通气的治疗器械。,呼吸机的基本概念,呼吸机系统简图,内容概要,呼吸机的基本概念,应用呼吸机的目的及生理指标,常用呼吸模式的应用与监护,呼吸参数设置,常见报警及处理,机械通气病理生理目的,支持肺泡通气,改善或维持动脉氧合,维持或增加肺容积,减少呼吸功,内容概要,呼吸机的基本概念,应用呼吸机的目的及生理指标,常用呼吸模式的应用,呼吸参数设置,常见报警及处理,呼吸模式,定容型通气,:,VCV,、,SIMV,、,IMV,、容量辅助,-,控制通气,定压型通气,：,PCV,、,PSV,、,CPAP,、,BIPAP,（,BiLevel,）,呼吸模式,1,、控制,通气模式：,VCV,、,PCV,2,、辅助,控制,通气模式：,A/C,、,SIMV,、,SIMV+PSV,、,BIPAP,3,、,辅助,通气模式：,PSV,、,CPAP,、,PAV,容量控制通气（,VCV,）,潮气量固定,压力：随病人顺应性和气道阻力变化,容量控制通气（,VCV,）,优点,医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求,缺点,吸气峰压可能会很高,(,特别是气道阻力较大时,),容易引起气压伤和心肺对抗,容量控制通气（,VCV,）,设置参数：,VT,，,RR,，,Ti,，,Flow,，,FiO2,吸气与呼气切换方式：,时间切换,VCV,时的监护,监测气道峰压（,PIP,）和平台压,PIP 40cm H2O,平台压,3035cm H2O,压力控制,(PCV,）,压力固定,适用于：顺应性较差和气道压力较高者,压力控制,(PCV,）,潮气量的决定：,预设的压力水平,吸气时间,患者的吸气力量,气道阻力,弹性阻力,优点,可减少气压伤的发生率,可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复,改善气体分布,改善人机协调性,缺点,当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变,(,如,ARDS,、肺水肿病人,),如吸气时间延长,(,适当的吸气时间延长以保证潮气量,),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,压力控制,(PCV),压力控制通气（,PCV,）,设置参数：,PC,，,RR,，,I:E,，,Ramp,，,FiO2,切换方式：,时间切换,PCV,时的监护,密切观察呼出气潮气量,(EVT),和每分钟通气量（,MV,）,监测,PIP,监测血流动力学变化,监测气管切开管或插管套囊有无漏气,每分钟通气量（,MV,）,=VT RR,同步间隙指令通气,(SIMV),临床应用：多用于病人有一定频率的自主呼吸,由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成,强制通气是由机器启动,(IMV),或病人触发,(SIMV),在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,同步间隙指令通气,(SIMV),优点,同步呼吸可改善病人的舒适性,可减少病人和呼吸机之间的对抗,相比,A/C,模式，可减少过度通气的发生,缺点,如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,同步间隙指令通气,(SIMV),设置参数：,VT,，,RR,，,Ti,，,Flow,，,Sens,，,FiO2,同步方式：触发窗,送气方式：,同步或强制通气：,VCV,或,PCV,触发窗外通气：自主呼吸,SIMV,时的监护,气道峰压（,PIP,）和平台压,强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量,患者的呼吸频率（,RR,）,患者的舒适程度,压力支持,(PSV),吸气压力固定,由病人触发呼吸,病人决定呼吸频率、峰流速、吸气时间和潮气量,优点,病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程,克服吸气流速通过,气管插管和,人工气道时的阻力,病人感到舒适,可减少人机对抗,缺点,如果病人状况改变时，由于,呼吸机保持恒定的支持水平，可能,会发生通气支持不足,病人顺应性、阻力的变化,病人疲劳,自主呼吸的减弱,压力支持,(PSV),压力支持,(PSV),设置参数：,Ps,，,Sens,，,FiO2,切换方式：流速切换,PSV,时的监护,呼出气潮气量（,EVT,）和分钟通气量（,MV,）,患者的呼吸频率（,RR,）,患者的舒适程度,PSV,时的监护,呼出气潮气量下降的原因：,患者方面：,肺顺应性的下降,气道阻力的增加,呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；,通过支气管胸膜漏丢失部分潮气量。,通气机管路方面：,气流阻力的增加,通气机管道接口松动造成漏气,潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。,内容概要,呼吸机的基本概念,应用呼吸机的目的及生理指标,常用呼吸模式的应用,呼吸参数设置,常见报警及处理,参数设置,潮气量（,tide volume,VT,ml/,次）,呼吸频率,(frequance,f,次,/,分,),吸呼比（,inspiratory:expiratory;I:E,）,吸氧浓度,(FiO2),呼气末正压,(postive expiratory end pressure,PEEP,cmH2o),吸气压力（,PS,）,触发灵敏度,(sense),峰值流速（,peak flow),气流波形（,flow,方波、减速、正弦波）,压力上升斜率,(Ramp Times/%),监测与报警设置,潮气量（,VT,）,6,12ml/kg,压力控制通气，潮气量决定于：,预设的压力水平,吸气时间,患者的吸气力量,气道阻力,弹性阻力,呼吸频率,(f),8,20,次,/,分钟,频率过快易致：,肺内气体闭陷,产生内源性呼气末正压,(PEEP),影响肺通气,/,血流比值,增加患者呼吸功,气压伤的危险性增加,吸呼比（,I:E,）,1:2,1:1.5,吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂,呼气时间过短可导致内源性,PEEP,，加重对循环的干扰，临床应用中需注意,氧浓度,(FiO2),低于,5060%,氧疗分类,低浓度氧疗：控制性氧疗,40,低氧血症伴二氧化碳潴留,中浓度氧疗：,40,60,通气、血流比例失调或显著弥散障碍,高浓度氧疗：,60%,单纯缺氧不伴二氧化碳潴留,高压氧,呼气末正压,(PEEP),优点：,增加肺容积,提高平均气道压力,改善氧合,抵销内源性,PEEP,，降低吸气触发功,缺点：,导致胸腔内压升高,导致静脉回流减少,左心前负荷降低,一般设置（,3,8cmH2O,）,调节：从小到大原则,每次增加,2,3cmH2O,吸气压力（,PS,）,正常人静息吸气时胸膜腔内负压为,-5-15 cm H2O,治疗：,1030 cm H2O,压力上升斜率,(Ramp Times/%),通常设置为,75%,，使吸气流速恰好满足患者吸气努力为目标,触发灵敏度,压力触发：,-0.5-2cm H2O,流量触发：,13L/MIN,与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，患者更为舒适。,峰值流速,(,流量,),吸气流速影响吸气时间和吸呼比,只有定容型通气模式才需要设置吸气流速,正常成人,40,100L/MIN,平均,60L/MIN,，婴儿,4,10L/,分,气道阻力,推动气体流动的压力,/,单位时间内气体流量,气流波形,气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,气流波形,减速波、,正常呼吸：减速气流,肺气压伤少,开始吸气时，压力差大，理应气流大,减速气流开始大气流的惯性有利于肺泡张开,协调性好,对血流动力学影响小,大量文献报道：减速气流比较理想,内容概要,呼吸机的基本概念,应用呼吸机的目的及生理指标,常用呼吸模式的应用,呼吸参数设置,常见报警及处理,设置呼吸机的报警上限和下限,呼吸机报警的处理步骤,识别报警信息及级别,分析可能原因,给予相应处理,千万不能随手,reset,患者因素（咳嗽、病情、烦躁、叹气等）,导管、回路（阻塞、贴壁、积水、脱落）,操作者因素（设置模式、参数、预设值等）,呼吸机因素（电源、气源、呼气阀、压力表故障）,机械故障约占,50%,以上,最重要是患者因素,呼吸机报警的紧急处理原则,如果不能立刻明确报警的原因，或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。,目标,1,：保证基本氧合和通气,简易呼吸器,高浓度氧，或纯氧,目标,2,：避免呼吸机相关并发症,呼吸机相关肺损伤（,VILI,）,循环抑制,常见报警,高压报警,低压报警,呼吸频率异常报警,分钟通气量,(MV),异常报警,空气报警,FiO,2,报警,窒息报警,高压报警,患者因素,气道阻力增加,气道痉挛、分泌物的潴留等,呼吸系统顺应性的降低,肺水肿、气胸、肺过度充气等,咳嗽、烦躁等原因造成的人机对抗,高压报警,呼吸机管路,扭曲、打折、受压,冷凝水的积聚,人工气道,痰栓堵塞,导管咬扁、打折、扭曲,导管末端贴壁,气囊堵塞导管末端,低压报警,气体回路的密闭性差,呼吸机管路脱落、漏气,气囊漏气,测压装置及管路的阻塞或断开,高呼吸频率报警,呼吸回路及操作者的因素,管路积水,呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀,参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,低呼吸频率报警,患者因素,中枢、神经肌肉功能减弱,产生内源性,PEEP,操作者因素,参数的设置不当,压力、呼吸频率、触发灵敏度,人工气道及呼吸机回路,漏气,高潮气量报警,患者因素（压控）,气道阻力降低,肺顺应性升高,呼吸肌用力程度增加,内源性,PEEP,呼吸机参数设置,压力、潮气量,吸气时间,低潮气量报警,患者因素（压控）,气道阻力增高,肺顺应性降低,呼吸肌用力程度降低,呼吸机参数设置,压力、潮气量,吸气时间,呼吸回路和气囊漏气,常见报警及处理,FiO,2,报警,人为设置氧浓度的报警的上下限度有误,氧气混合器失灵,氧电池耗尽,氧源不足（压力不够）,常见报警及处理,窒息报警,病人,脱离通气机,病人无力触发,潮气量过低,呼吸频率过慢,无自主呼吸,分析和处理报警的一些注意事项,会正确识别报警信息和级别,报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素,处理时患者的生命安全应为首位考虑问题,床旁务必配备简易呼吸器,实时调节呼吸机报警限,小结,1.,了解呼吸机的基本概念,2.,掌握呼吸机临床适应症，做到合理即时的上机,3.,根据患者具体情况进行合理模式的选择及参数设置,4.,加强监护，发现报警并分析原因、给予及时处理,谢谢！,