欧洲血液透析指南解读-.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/6/3,#,欧洲血液透析指南解读,湘雅二医院肾内科 吴鸿,总目录,指南,1,：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。,指南,2,：血液透析充分性评估。,指南,3,：血液透析膜材料生物相容性。,指南,4,：透析用水与透析液。,指南,5,：慢性维持性血液透析与抗凝。,指南,6,：血液透析相关感染的防治。,指南,7,：血管并发症及高危因素。,最佳贫血治疗实践指南。,指南,1.1,指南,1.1,：肾功能测定,不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。,GFR30ml/min,时，不推荐应用肌酐值倒数图以及,Cockcroft/Gault,公式评估肾功能。,不推荐应用,Cockcroft/Gault,公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：,A,级）,指南,1.1,：肾功能测定,为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用,GFR,（,ml/min/1.73m2),或,GFR,等效值。检验报告避免使用每周肌酐清除率或,Kt/V,等透析专用术语。（证据水平：,C,级）,指南,1.1,指南,1.1,：肾功能测定,肾衰竭患者,GFR,的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集,24,小时尿液并经体表面积（,1.73m2,）标化。,（证据水平：,C,级）,其他可用于,GFR,评估的方法包括：,MDRD,公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、,EDTA,、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。,指南,1.1,：肾功能测定,为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用,MDRD,公式,或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估,GFR,值。,尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集,24,小时尿液并经体表面积（,1.73m2,）标化。,推荐使用,Gehan/George,法计算体表面积。（证据水平：,B,级）,指南,1.2,指南,1.2,：专科就诊时机确定,当患者,GFR60 ml/min,，建议转肾脏专科医师诊治；若,GFR150mmol/L,，女性,120 mmol/L,（对应,GFR50ml/min,），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。,指南,1.2,指南,1.2,：专科就诊时机确定,当,GFR60 ml/min,时，治疗的主要目标着重于：降低并发症发生率和患者死亡率，如,改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测,GFR,和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、,ACEI,药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等,）。（证据水平：,B,级）,指南,1.2,指南,1.2,：专科就诊时机确定,对于,GFR30 ml/min,或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：,选择合适的治疗地点及方式,（,HD/CAPD/,移植,),。（证据水平：,C,级）,建立合适的透析治疗通路,（血液通路,/,腹膜透析置管）。（证据水平：,B,级）,其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（,GFR150mmHg),；保证泵管在血泵中的正确位置；减少透析过程中血液再循环；保持内瘘的正常功能。（证据水平：,C,级）,指南,5.1,指南,5.1,：血液透析与抗凝,为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝,/,抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。,（证据水平：,B,级）,指南,5.2,指南,5.2,：无出血倾向患者的透析抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：,A,级）,与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：,A,级）、便于使用（证据水平：,C,级）且治疗效果相当（证据水平：,A,级）。,低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：,B,级）、减少高钾血症（证据水平：,B,级）和减少透析失血（证据水平：,C,级）。,指南,5.3,指南,5.3,：出血倾向患者的透析抗凝,出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用,无肝素,治疗并定时生理盐水冲洗管路,/,滤器或采用,局部枸橼酸抗凝。,因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：,A,级）,指南,5.4,-,5.5,指南,5.4,：肝素诱导血小板减少症,HIT,患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：,A,级）,指南,5.5,：肝素副作用,如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：,B,级）,指南,6.1,指南,6.1,：预防感染与增强机体抵抗力,降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。（证据水平：,B,级）,指南,6.2,指南,6.2,：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理,为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。,金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。,（证据水平：,B,级）,指南,6.3,指南,6.3,：预防感染与血管通路,为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：,B,级）,对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：,培养良好的个人卫生习惯。,（证据水平：,B,级）,穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：,C,级）,穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：,C,级）,提高内瘘穿刺技术。（证据水平：,C,级）,指南,6.3,指南,6.3,：预防感染与血管通路,中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：,C,级）,对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。（证据水平：,B,级）,对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：,C,级）,导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：,C,级）,指南,6.4,血管通路感染的治疗,自体血管,内瘘局部感染,，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少,2,周,。,自体血管内瘘感染，,伴发热和,/,或菌血症者,，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少,4,周,或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。,感染性血栓形成或,/,和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除,。,（证据水平：,C,级）,移植物,血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续,2,4,周,，此类患者通常须外科干预治疗。,（证据水平：,B,级）,指南,6.4,血管通路感染的治疗,如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：,C,级）,如长期留置中心静脉导管发生,隧道口感染,，应选合适抗菌素治疗,2,周,（合并菌血症者治疗,4,周）。（证据水平：,C,级）,如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过,36,小时，应拔除长期留置导管,（证据水平：,C,级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗,2,周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：,B,级）。,指南,6.4,血管通路感染的治疗,所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本,2,份进行细菌培养。（证据水平：,A,级）,为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、,MRSA,感染或患者为,MRSA,携带者，建议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：,B,级）,指南,6.5,指南,6.5,：结核感染的治疗,高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（,PPD,）。（证据水平：,C,级）,PPD,阴性患者不能排除结核感染诊断。（证据水平：,B,级）,透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸,/,腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：,B,级）,PPD,阳性患者应预防结核感染。（证据水平：,B,级）,PPD,阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。（证据水平：,C,级）,血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。,（证据水平：,B,级）,指南,6.6,指南,6.6,：血透患者,HBV,、,HCV,、,HIV,感染的治疗与预防,所有开始血液透析治疗患者须进行,HBV,标志物筛查试验,，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：,A,级）,根据每个中心,HBV,感染状况，建议每,3,6,个月,进行,HBV,标志物复查。（证据水平：,C,级）,所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行,HCV,抗体筛查试验。（证据水平：,A,级）,建议每,6,个月,进行,HCV,抗体复查。（证据水平：,C,级）,HCV,抗体筛选检查应采用,ELISA,法，确证试验应采用更特异的方法如,RIBA,（,Recombinant ImmunoBlot Assay,）法。（证据水平：,B,级）,指南,6.6,所有开始血液透析治疗患者须进行,HIV,标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。,HIV,患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期,HIV,标志物筛查。,（证据水平：,C,级）,透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。避免患者间共用物品。注意手的清洁消毒并经常更换手套。使用防护面具和眼镜。（证据水平：,C,级）,指南,6.6,HBV,感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。,除了一般性预防措施外，在,HCV,感染率高的透析中心，建议,HCV,感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。（证据水平：,C,级）,对于,HBV,疫苗接种无反应的透析中心职员及患者，,HBV,意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动,-,被动免疫治疗措施以预防,HBV,感染。证据水平：,B,级）,透析中心职员发生,HIV,意外暴露事件后，应使用,AZT,、拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗。（证据水平：,C,级）,所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：,A,级）,指南,6.6,疫苗接种可采用第,0,、,1,、,6,个月方案或第,0,、,1,、,2,、,12,个月方案。（证据水平：,B,级）,所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（,10mIU/ml),，应追加接种疫苗。（证据水平：,C,级）,慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：,B,级）,未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应进行疫苗接种。（证据水平：,A,级）,完成乙肝疫苗接种后，建议分别于,1,2,月及,6,12,月后检查抗,-HBs,抗体水平，若抗体水平低于,10mIU/ml,，应追加疫苗接种。其后应常规每,6,个月复查抗体水平，若抗体水平低于,10mIU/ml,，应强化疫苗接种,1,次。（证据水平：,C,级）,指南,6.6,对于等候移植的患者，若活检确诊乙型病毒性肝炎，应使用,干扰素和,/,或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制。,对于等候移植的患者，若活检确诊丙型病毒性肝炎，应考虑使用,干扰素治疗。（证据水平：,C,级）,对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，并每,5,年接种一次。（证据水平：,C,级）,推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种。（证据水平：,B,级）,推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种。（证据水平：,B,级）,指南,7.1,指南,7.1,：血透患者心血管疾病高危因素评估,患者应在开始维持性透析以及透析开始后每,6,个月常规进行心血管疾病高危因素评估，高危因素包括,吸烟、高钙血症、高血脂以及高血压等,。（证据水平：,B,级）,指南,7.2,指南,7.2,：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）,所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于治疗开始后,3,个月复查，其后每,6,个月评估一次。,甘油三脂水平,400mg/dl,（,4.56mmol/L,）时，可采用,Friedewald,公式计算,LDL,胆固醇水平。（证据水平：,B,级）,甘油三脂水平在,400,800 mg/dl,（,4.56,9.12 mmol/L,）时，应直接测定,LDL,胆固醇水平。（证据水平：,B,级）,血脂测定所需血液样本，应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束至少,12,小时后空腹抽取。,（证据水平：,C,级）,指南,7.2,指南,7.2,：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）,在临床干预治疗过程中，应每,6,周测定血脂各项指标，达到治疗目标后，可每,4,6,个月复查一次。（证据水平：,C,级）,所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除其他继发性原因，如,糖耐量异常、甲状腺功能减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物所致,HDL,胆固醇水平降低,。（证据水平：,B,级）,血脂水平测定应避免其他临床情况如外科手术等的影响。,患者无其他并发症情况下，如总胆固醇水平降低（,500mg/dl,的患者，应使用,Fibric Acid,类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。,甘油三脂水平,800mg/dl,（,9 mmol/L,）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和,/,或改用低分子肝素进行透析抗凝。,（证据水平：,C,级）,指南,7.2,指南,7.2,：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）,应避免联合应用,HMG-CoA,还原酶抑制剂和,Fibric Acid,类药物，联合用药使横纹肌溶解危险性增加。,（证据水平：,B,级）,指南,7.3,指南,7.3,：血透患者心血管疾病高危因素评估（钙磷异常）,血液透析患者应定期监测血钙、磷水平，血液样本应于透析治疗开始前抽取。（证据水平：,C,级）,血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关因素的影响（如血液再循环、透析剂量等）。,（证据水平：,C,级）,血液透析患者血磷水平目标值范围,0.8-1.8 mmol/L,（,2.5-5.5mg/dl,），钙磷乘积,30mg/dl,，建议同时测定脂蛋白,A,异构体水平。,（证据水平：,C,级）,促凝血和促炎症因子,血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期反应蛋白标志物，建议每,6,个月测定一次，以评估心血管疾病发生的危险性。,若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平,3g/dl,，强烈建议戒烟以降低血浆纤维蛋白原水平。,（证据水平：,C,级）,同型半胱氨酸,血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素,B6,和,B12,联合应用。,（证据水平：,C,级）,指南,7.5,稳定透析患者应每,3,个月测定,CRP,水平，用于危险性分层研究和评估。,若患者,CRP,水平,8mg/L,，应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其他轻症感染。,若患者,CRP,水平,8mg/L,，应检讨透析膜材料生物相容性和透析液的纯净度。,（证据水平：,B,级）,