现代科技革命与循证医学崛起.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,现代科技革命,现代科技革命催生了循证医学,现代科技革命为循证医学的发展提供技术平台,现代科技革命拓展了循证医学的研究和应用范畴,循证医学创始及发展追溯,循证医学实践,现代科技革命,现代科技革命,现代科技革命：20世纪70,年代,以分子生物学、新型材料学、系统科学、电子计算机技术、微电子信息技术及互联网技术等为代表。,推动了医学进入现代医学时代，促使人们对以往传统的、单纯以生物医学知识和个人临床经验为基础的临床医学模式进行了重新认识。,特别是随着医学科技的不断进步，以传染性疾病等为主的单因素疾病正在逐年减少，而以肿瘤、心血管等疾病为主的多因素疾病逐年增多，传统的医学模式已不能满足于多因素疾病诊疗的需要，医学界面临着新一轮的巨大挑战。,医学科学的发展是一个由认识到实践，再由实践到认识，不断认识和实践的循环递进过程。,现代科学技术的革命促进了基础医学、临床诊断医学、临床治疗学、药学、社会医学、医学信息学、医学科研方法学等学科的飞速发展，促使人们对医学模式的认识发生改变。,在医学模式上单纯以生物医学知识和个人经验为指导的传统医学模式已不能满足于现代医学发展的要求。,随着现代医学科技手段在现代医学中的不断应用，对疾病的更深入的认识，就更认识到到了人类疾病的复杂性。,如肺癌疾病的过程中，表现为病因的多样性、临床表现的多样性、疾病生物学行为的多样性及疾病过程与社会的相关性，很难用单一医学理论来解释疾病的病理和病理生理过程，常常表现为相同的病理诊断，相同的病理分期，或相同的基因诊断结果，相同的治疗措施，但最后的演进过程、转归和预后均不尽相同。,靶向治疗、个体化治疗,现代科技革命促进了各种诊断手段的层出不穷，检查技术的日新月异，各种新的治疗药物不断应用于临床，新的治疗技术和手段不断创新，这就使医务工作者面临着如此繁杂的医学新理论、新技术和医学新结论，如何正确的掌握和应用，而最终给病人带来最大的诊断和治疗益处。,针对这一问题，20世纪90年代初Guyatt和Sackett在临床研究和医疗实践中，创造性的将流行病学和医学统计学的原理和方法有机的与临床医学结合起来，提出了“循证医学”的概念。,随着计算机技术、医学信息技术和互联网技术的迅猛发展，使循证医学概念更加系统化，从而现代科技革命促进了“循证医学”这一全新的医学模式的诞生和逐步成熟。,现代科技革命为循证医学的发展提供技术平台,案例一,1989年的一项震惊整个医学界的研究实例,在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：,20%有效或疗效大于副作用,30%是有害或疗效可疑,50%缺乏随机试验证据,案例二,从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。,从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,启示,经验是不可靠的；,医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；,应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。,所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。,EBM包括科学的求证和用证两方面的涵义,“求证”,针对面临的医学问题进行科学的临床研究，经过统计学分析，取得解决这一问题的、科学的最佳证据（,开展临床研究,，自己获得证据）；,针对医学实际问题进行系统的文献检索，搜集发表或未发表的具有某一可比特性的文献，应用特定的统计学分析，结合相关医学问题研究的最新进展，通过综合评价，获得指导解决问题的科学的最佳证据（利用别人的证据）。,为什么要做临床研究？,When told,“,Im too busy treating patients to do research,”,我看病太忙，没时间做研究,I answer:,When you treat a patient,you have treated a patient.When you do research,you have treated ten thousand patients.,Robert H.Riffenburgh,发表临床研究,Publish or perish (发表或者灭亡),科研成果：如果没有发表，就等于不曾存在；,科研人员：没有论著发表，职业生涯将难以为继,There are three necessary steps in useful research：the first to begin it,the second to end it and the third to publish it.,M.Faraday,Find the best work,report it dispassionately,Drazen,强调,新英格兰医学杂志,总编辑暨哈佛医学院,Brigham,和妇女医院内科教授,好的工作才会有好的论文!,Protocol review at,The Lancet,1997年即开始审查随机化试验和meta分析的方案.The aims were twofold.,First,hoped to reduce publication bias against negative results.,Second,hoped to attract important research manuscripts to the journal by engaging early with trialists.,We encourage investigators to submit their protocols to,The Lancet,for review.We offer full,clinical,and,statistical,peer review for selected protocols,The Lancet,2008;372:189-190,“用证”,将最先进的生物医学知识、个人的实践经验和从外部获得的科学的最佳证据相结合，慎重、明智而科学地制定医疗决策的过程。,临床指南、专家共识。,临床路径（,clinical path）。,证,什么样的证据,什么是最佳证据,如何获得最佳证据,如何应用最佳证据,针对解决医学问题的最科学、最可靠及最佳的证据往往来源于设计严谨的、合理的、多中心的、大样本量的随机对照研究(RCT),。,设计研究方案前的资料的检索、对研究所获得的庞大资料进行统计学分析,显然，应用人工方法，需耗费巨大的人力和财力，同时还存在着资料检索不全面和统计学结果计算失误的可能。,Ja,dad量表:评价研究质量,Jadad量表涉及三个问题,研究是否随机？（2分）,研究是否双盲？（2分）,对退出和失访有无处理？（1分）,得分在0-5分，通常被称为5分量表。为Meta分析提供纳入标准，一般2分（有的用3分）的文献最好不要纳入分析。,Jadad量表得到广泛应用，但太简单、对盲法强调太多、不同评价者的评分一致性低。,改进的Jadad量表,修改后Jadad量表涉及4个问题,随机序列,的产生（2分）,随机化隐藏（2分）,盲法（2分）,撤出与退出（1分）,得分在0-7分，,1-3分视为低质量，4-7分视为高质量。,使我们陷入麻烦的通常并非我们不知道的事情，而是那些我们知道却不正确的事情。,-Artemus Ward,错误的证据其实比没有证据更糟糕！,现代科学技术的计算机网络技术和软件技术，为研究方案设计的严谨性、可靠性和科学性提供保证。,各种统计学软件的开发和应用，对所取得的大量资料进行统计学处理提供了先进的和功能强大的手段，保证了统计学计算结果的正确性和简便性。,随着现代医学科学技术的飞速发展，大量的医学研究成果汇集在各种医学期刊和医学会议汇编中。,据统计，全世界每年在,4 万多种生物医杂志上约有 200 多万篇医学论文发表，Medline 每年就新增 40 万条新文献，还不包括收集在各种医学会议汇编中的未发表文献。,如何从浩瀚的医学文献海洋中，较全面的获取解决特定问题的文献，如何进行统计学分析和评价所检索到的大量医学文献，而从中获取解决医学问题的最科学、最可靠及最佳的证据？,现代科学技术的计算机技术、通信技术、互联网技术及软件的开发和应用使我们对这些难题迎刃而解。特别是当前所开发的Meta分析软件的广泛应用，使得对大量特定文献报道的研究结果合并分析或对大量特定文献原始资料合并分析所取得的医学证据更具可靠性和指导性。,Cochrane协作网,1992年在英国伦敦成立Cochrane中心，以已故流行病学家Cochrane名字命名，1993年更名Cochrane协作网。是应用现代互联网技术、信息通信技术和现代开发的软件技术获取和推介最佳医学证据的应用典范。,开发了RevMan 5.0免费软件。,标志含义：,展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果，纳入评价的是已报道的,1972,1991,年的,7,项独立研究。系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降,30%-50%,。,Cochrane,协作网,组织结构,国际,Cochrane,协作网指导委员会,全球,14,个,Cochrane,中心,11,个方法学组,9,个评价领域,50,个,Cochrane,系统评价小组,Cochrane,图书馆,通过收集全世界范围各专业的随机对比研究的医学文献，应用系统评价及Meta分析等软件进行系统的分析、评价和综述，将结果通过电子杂志、光盘、因特网为全世界各地临床医师、病人和医疗卫生决策者提供科学的最佳证据。,获得的最佳证据在应用过程中必须与最先进的现代医学知识相结合，如与分子生物学知识、免疫学、遗传学、新型材料技术，新型药物知识等相结合，才能作出正确的最佳的诊断的决策、治疗决策、预后判断等。,系统评价软件,最新的Review Manager(RevMan)软件版本号为5.1.4，这是一款Cochrane协作网系统评价制作软件。其中内置了模板，评价者只需按照cochrane handbook要求逐一完成即可。,ims.cochrane.org/revman,该软件是Cochrane协作网系统评价制作的强制要求软件。,系统评价和meta分析优先报告的条目:PRISMA声明,为了提高系统评价和meta分析文章报告的质量，2009年由国际著名专家组成的系统评价和meta分析优先报告的条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)小组在国际重要医学期刊包括英国医学杂志、临床流行病学杂志、内科学年鉴和美国公共科学图书馆医学杂志等同步发表了系统评价与meta分析优先报告条目：PRISMA声明。,由此可见，现代科技革命所创造的先进的技术和知识为循证医学的求证和用证创造了强大的技术平台。在深度上有力地促进了循证医学的发展。,现代科技革命拓展了循证医学的研究和应用范畴,循证医学作为一种新的医学模式，在临床应用中与现代信息学的有机结合，为临床医师提供了行之有效的临床研究方法，获取解决临床问题最佳证据的有效手段和指导临床实践的科学理论依据，有力的推动了现代医学的发展。,随着现代科技革命所创造的电子计算机技术、医学信息通信技术、互联网技术、自动化技术、统计学软件的开发等技术日新月异的发展，使得循证医学这一科研手段和思维方式的应用，已不单局限于解决临床医学问题上，已被广泛应用于去解决我们所面临的与医药卫生相关学科和范畴中的问题。,更加广泛的定义：“EBM,是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学”。,卫生政策制定,卫生经济学,医疗保险,制定医疗指南,综合评价,各学科的循证发展,现代科技革命已经或正在改变循证医学的面貌，正不断增强循证医学求证和用证的功能，使循证医学的研究和应用范围不断拓展，从广度上促进了循证医学的发展。循证医学的发展亦呼唤科技的更迅猛发展。,随着现代科技的发展，相信循证医学这种医学模式将会在医学领域中发挥着更大的作用，必将为现代医学的快速发展注入了新的动力。,循证医学创始及发展追溯,循证医学产生背景,传统医学模式存在缺陷,经验医学为主,病理生理机制进行决策,零散的研究报告，注重短期疗效,病人不参与决策,卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出,人口增长、年龄老化,高新技术、高档设备、高价药品,层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾,每年有,2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%,内科医生每天需要阅读19,篇医学文献,传统教育方法的缺陷,临床医学研究方法及相关技术的飞速发展,临床流行病学和,Cochrane协作网（有证可循）,卫生经济学、社会医学,医学统计学,计算机网络技术,信息检索技术,循证医学产生的标志,循证医学最先出现于20世纪90年代初，是加拿大McMaster大学的Gordon H.Guyatt在Annals of Internal Medicine发表的一篇短文中首先提出的（1991年）。,1992年David Sackett以Guyatt领导的循证医学工作组（Evidence-based medicine Working Group）的名义发表文章：“Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine，JAMA 1992,268:2420-2425。对循证医学概念进行了整理和完善，表明一种新的医学实践模式正在兴起。,其实：循证医学产生的历史追溯,循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关,公元前,460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。,公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。,1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。,1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。,1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。,1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。,1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。,1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。,1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。,1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。,1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,乾隆朝代,应用考证的方法，根据文献史料重新解释孔子学说，纠正传统的教条的教学方法。,Pierre Louis,医学统计学之父，系统观察和记录了病人的临床资料。,反对官方当时倡导的静脉切开放血术 治疗霍乱和水蛭吸血治疗肺炎的荒谬做法。,Archiebald L.Cochrane,英国的内科医生和流行病学家（,19091988,）。,首次提出随机对照试验对提高医学证据质量的重要性。,The Cochrane Collaboration：为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦。国际性的非赢利性的循证医学学术团体。,1971,年，在,Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services,中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”,-,疗效与效益，健康服务中的随想,1979,年，进一步提出“应根据特定病种,/,疗法，将所有相关的,RCT,联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”,1987,年，,Cochrane,等根据妊娠与分娩的,RCT,结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的,30-50%,，从而成为,RCT,和系统评价（,systematic review,SR,）方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,Gordan Guyatt&David,Sackett,Guyatt首先正式提出了循证医学（evidence-based medicine）的概念。,Sackett 代表作：Evidence-based medicine:How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine,David,Sackett,国际临床流行病学专家，Cochrane协作网首任主席（1993-1995）。1980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。,代表专著,Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine,Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM,Evidence-based medicine:What it is and what it isnt,？,BMJ 1996,312:71-72,英国著名儿科医生，英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人。,60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；,70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；,1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；,1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；,1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration,CC）,；,2003年-James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,Iain Chalmers,Archie Cochrane,David Sackett,Iain Chalmers,循证医学的先驱人物,结语,上世纪90,年代初，现代科技革命催生了循证医学，循证医学浪潮席卷了整个医学界与全世界。,英国著名医学杂志,柳叶刀把循证医学比作临床科学的人类基因组计划。,美国纽约时报则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。,循征医学已经崛起。,循证医学的网络资源,循证医学在线：,library users group：,www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm,NIH所属临床对照实验站：,clinicaltrials.gov/,中国循证医学中心：,www.chinacochrane.org/,Cochrane协作网：,www.cochrane.org/index0.htm,Cochrane用户网：,www.informedhealthonline.org/item.aspx,EBM online：,Database 网站,Doctors Desk(英国国家保健服务系统),drsdesk.sghms.ac.uk,CRD Database(英国国家保健服务评价与传播中心数据库,agatha.york.ac.uk/welcome.htm),循证医学实践,临床医生,（求新寻证）（生病就医）,最佳证据,（科学决策）,病人,最佳诊疗效果,循证医学实践示意图,循证医学“三要素”,狭义,广义,当前可得的最佳临床研究证据,以事实为根据,循证决策,医生的临床经验和技能,不断补充新证据,与时俱进,尊重病人选择（所关心和期望的）,后效评价实践效果,止于至善,循证实践5步骤,提出问题；,检索文献寻找相关证据；,严格评价这些证据的真实性和用途；,在实践中使用这些证据,自我评价,项目评估,提出问题,寻找证据,定量评价,应用实践,临床循证实例,门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？,循证治疗步骤,（1,）提出问题,对一位,56岁II,型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？,（,2,）收集证据,首先检索系统评价（,SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。,（3,）评价证据,用,防治性研究,质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。,（,4,）应用证据,此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）进行降压治疗。,（,5,）后效评价,随访,实践循证医学的困难及局限性,证据的可靠性：循证医学证据的质量取决于其原始证据；,证据的更新速度：证据的更新速度比较于新发现、新方法有迟后性；,循证医学与个体化治疗：基于群体，不能充分体现出疾病的个体差异性；,循证医学不能解决所有的临床问题；,循证医学并非会降低每一个体的医疗费用；,缺乏资金；,实施的障碍。,医生所肩负的重压常常难以为人理解,!,如履薄冰 如临深渊,外科医生,手术成功并非治疗成功,开刀匠不是好医生,外科医生常常遇到他们不愿看见的情况，危重创伤病人手术尽管很成功，但患者仍然会因多器官衰竭而死亡。仅专注手术是不够的，要有全面的、合理的、整体的医疗，以新的理论、理念指导医疗。,黎介寿院士,临床医生修炼,六勤,勤看,勤问,勤听,勤写,勤讲,勤思,张金哲院士,六能,善于学习的能力,勤于创新的能力,独立工作的能力,相互沟通的能力,任劳任怨的能力,科研工作的能力,实习大夫什么都知道,可是什么都不会做,外科医生什么都会做,可是什么都不知道,病理学家说起来什么都知道、什么都会做,只是太晚了,Interns know everything,but do nothing.Surgeons know nothing,but do everything.Pathologists know everything and do everything,but too late,-,郎景和著,一个医生的哲学,引用,医生应医教研全面协调发展,对一个医师说来，医、教、研应该全面发展，这是主流。,但并不是像旁边的漫画那样变成一个模式。,全面发展，可以有偏重，但不能偏废,医疗：成为名医,科研：名医成为名家,教学：传道、授业、解惑，名家成为大家、大师,做人要知足，做事要知不足,做学问要不知足,裘法祖：一代宗师,-,大医大爱,19142008,，外科学家，,1939,年毕业于的国慕尼黑大学医学院，获医学博士学位。曾任慕尼黑大学医学院附属医院外科副主任医师、德国都尔茨市立医院外科主任、武汉同济医科大学附属同济医院外科主任、同济医科大学副校长兼器官移植研究所所长、同济医科大学校长。,1993,年当选中国科学院院士。,破解“西塔潘猜想”的启示,困扰数学界20多年的国际数学难题“西塔潘猜想”，被中南大学一个大三的学生刘路破解,！,知识：热爱学习，阅读大量文献,善思：突然想到用之前想到的一个方法稍作修改便可以证明这一结论,勇敢：向Journal of Symbolic Logic杂志投稿,刘嘉忆,（刘强）：,20,08级本科生,，在,美国芝加哥参加数理逻辑学术会议期间的留影,