婴幼儿喘息.盛锦云.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容：,引言,病例讨论,病例引出的问题,一、引言,1、,喘息,：,是症状,引起喘息的原因多而复杂,按年龄排列其原因有：,小婴儿：先天发育问题,小气道（母亲妊娠期吸烟）,早产,气道畸形,心脏畸形（血管环等）,喉软骨发育不良等,婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf,学龄前学龄期：MP、CP、RV、CoxB,儿童成人：哮喘,婴儿喘息性疾病的发生率,Silverman M et al:Childhood Asthma&other wheezing disorders,1992,极低出生体重儿、早产儿的喘息,症状间歇出现的,持续性,喘息,(或反复喘息),反复,发作性,喘息性下呼吸道疾病,急性毛细支气管炎后的反复喘息,从无喘息,70,20,10,1,1,60岁,1,RSV,RV,RV,RSV,2,RV,冠状,冠状,Inf A B,3,Para inf1-3,Inf A B,Inf A B,4,Ad,Para inf 1-3,Para inf 1-3,5,Inf Mp Cp,RSV,10.不同病毒、不同个体机理不全同，结果 也不同,病毒感染与哮喘发病机制的关系,启动,健康婴儿,喘鸣,消退,哮喘,遗传性过敏症,预防,恶化,婴儿,病毒感染,类型,频率/严重程度,年龄,TH1,TH1,变态反应/哮喘,TH2,变态反应/哮喘,患有哮喘的儿童,或成人,鼻病毒,哮喘的恶化,急诊,住院,RV,RSV,PIV,Robert F,et al.Viral infections and inception.J Allergy Clin Immunol 2004;114:1023-6,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘,暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低,暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟,等相关,遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al.ERJ 1998;12:Suppl 27,3s-8s.,RSV,-,毛细支气管炎与哮喘发生的关系,3%,30%,0,5,10,15,20,25,30,35,RSV(n=47),Control(n=93),7.5 岁患哮喘儿(%),Sigurs N et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000;161:1501-1507,140,例婴儿,哮喘发生年龄,7.5,岁，婴儿期感染,RSV,20,RSV感染后916周婴儿喘息发生率,N=14,P=.04,N=11,N=9,P=.02,N=4,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.1996,呼吸道病毒感染患者哮喘发生率增加,Sigurs N,et al.E et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:137141,40,35,30,25,20,15,10,5,0,正常对照,RSV感染患者,5.4,37,P,4%),次要标准,父母哮喘,湿疹,主要标准,3 岁喘息患儿发生哮喘的危险因素,或,儿童哮喘的预测,GINA2006的意见,用Castro Rodriger JA的意见（不用抗生素患儿的4倍,提示：,2岁以内，尤其时6个月内不要轻易使用抗生素,后期继发感染问题,胞内菌致喘问题,Wicken K etal.Clin.Exp.Allergy 1999,29(6)766,2.患儿已经喘2次，又有湿疹，以及母亲年幼时喘过，应高度重视！,Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,PRACTALL=Practicing Allergology;EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology;AAAAI=American Academy of Allergy,Asthma,and Immunology.,The PRACTALL Group,44,Pediatric Asthma Experts,20,Countries,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,Adapted from Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,0到2岁儿童的药物资料,哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞,间隙使用,2激动剂,首选，尽管存在矛盾的证据,白三烯受体拮抗剂（LTRA）,对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）,雾化或吸入糖皮质激素,对持续哮喘的每日控制治疗a,如有过敏症证据时作为一线治疗,口服糖皮质激素b,急性和频发的支气管阻塞,a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘,b即在急性和频发的气管阻塞时给予12mg/kg/day强的松3到5天,Pharmacologic Treatment(Children 2 Years),INSUFFICIENT CONTROL,b,ICS,(200 g BDP equivalent),LTRA,a,(Dose depends on age),INSUFFICIENT CONTROL,c,Increase ICS dose(800 g BDP equivalent),OR,Add LTRA to ICS,OR,Add LABA,INSUFFICIENT CONTROL,c,Step Up Therapy to Gain Control,Step down if appropriate,Step down if appropriate,Consider other options,Theophylline,Oral,corticosteroids,a,LTRA may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis;,b,Check compliance,allergy avoidance,and reevaluate diagnosis;,c,Check compliance and consider referring to specialist.,ICS=inhaled corticosteroids;LTRA=leukotriene receptor antagonist;BDP=beclomethasone dipropionate;LABA=long-acting,2,-agonist.,Adapted from Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,Increase ICS dose(400 g BDP equivalent),OR,Add ICS to LTRA,PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus Report,OR,GINA2006的意见,用Castro Rodriger JA的意见（1day and affected sleep AND a positive asthma risk profile,危险因素（略）,RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周,MP(支原体)感染AHR2至3个月以上,4.二级干预,二级预防措施：,预防RSV、MP、CP,积极治疗AR,积极治疗婴幼儿的AD,避免变态原的接触,避免ETS暴露,避免滥用抗生素,婴幼儿期母乳喂养,其他饮食控制，益生菌补充治疗,三级干预：,已确定为哮喘者,重点对象为3岁以内及学龄前儿童,早期发现,早期诊断,早期长程规范治疗,是喘息抑或哮喘,（PRACTALLPhenotypes）,每一表型的评估应严格 各表型之间存在交叉,*儿童也可能是特应质,#不同的病源,包括刺激物的暴露至今尚未证实有过敏原,国际上预防用药,ETAC(Early Treatment Allergy Childhood),1岁以下,西替利嗪服一年停药,观察一年半,哮喘减少一半,Prevent,氯雷他定(开瑞坦),2岁以下服糖浆2.5ml用一年,停药观察一年,减少感冒 喘37%,氯雷他定,糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍Preventia,*,研究方案,Preventia I研究：,为期12个月的双盲、随机、安慰剂对照研究,在,2,2,个国家，40多个中心（包括中国首都儿科研究所）开展多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,研究对象：在入组前12个月内至少发生过5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多发生过2次喘鸣的12月30月龄幼儿,300例可评估的患者,年龄24个月的幼儿，开瑞坦给药剂量为2.5ml qd；其他年龄儿童则为5ml qd,Preventia II 研究：,为期12个月的双盲随访研究,随访期间不用药,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,57,开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果1,Preventia研究显示，开瑞坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感染发生次数,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,58,儿童喘鸣发作次数,P=0.001,P0.05,4,开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数,开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果2,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,59,婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似,在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出,研究之外，所有的不良反应均为轻度,研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响,*Grimfeld A,Holgate ST,Canonica GW,Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections:the Preventia I Study.Clin Exp Allergy,2004,34(11):1665-72,60,Preventia study 的结论,使用开瑞坦，呼吸道感染次数的降低可能与ICAM1（黏附因子）的下调有关,在过敏儿童亚组中能更明显的减低喘息发作次数,使用开瑞坦（氯雷他定）非常安全，几乎没有副作用,总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，抗组胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用。,RSV-Induced Bronchiolitis May Consist of Several Phases,Phase I,Phase II,Phase III,Long term,Viralinfection,Acutephase,Persistent wheezing,Wheezing and asthma,Days,Weeks,Months,(Not to scale),Prevention of Viral-Induced Asthma,孟鲁司特预防,25,岁儿童病毒诱发哮喘急性加重,PREVIA,研究总结,显著降低症状加剧发生的频率：,32%(p,0,.001),显著减少吸入激素的使用：,40%(p=0.027),明显减少口服激素的使用并增加无哮喘天数,总体耐受性良好,2,5,岁间歇发作的哮喘病儿,用孟鲁司特治疗,12,个月：,Bisgaard H,ATS 2004,Pre-Empt study,孟鲁司特短程治疗能否有助于,控制儿童间歇性哮喘急性加重(发作)？,婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗,吸入激素,持续喘息,3 月,6 月,12 月,间歇喘息,孟鲁司特,Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,谢谢！,