容量管理和评估.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,容量的精细心化护理,正常机体容量维持的相关知识,危重症患者容量的评估,CRRT,过程容量的观察与精细化管理,正常机体容量维持,有效循环血容量,正常机体容量维持,有效循环血容量,心脏的泵血功能：,每搏输出量、心率,l,心脏的收缩力,血容量：,整个循环系统的血量,血管床容量：,容纳血液的血管容量,l,与外周血管的舒缩情况有关（正常情况下只有,20%,的毛细血管是开放的且呈交替性）,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常有效循环,正常机体容量维持,血容量,低血容量性休克,心泵功能障碍,心源性休克,血管床容积,血管源性休克,容,量,不,足,正常机体容量维持,水生理需要量及其排出,每日机体消耗的体液,正常活动,正常活动,剧烈活动状况（,ml,）,正常体温状况（,ml,）,体温升高状况（,ml,）,尿量,1400,1200,500,出汗量,100,1400,5000,粪便,100,100,100,不显性失液,700,600,1000,总量,2300,3300,6600,水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.,危重症患者，特别是人工气道的患者不显性失水更为严重。,危重症患者容量变化的特点,优先保护重要脏器的特性,心、脑、肺,肝、肾,胃肠道,四肢骨骼肌肉,意识改变 尿量减少 应激性消化 四肢冰冷，皮肤,心功能损害 肝肾功能损害 道出血 发绀,应激状态下的二次分配的特点,缺血再灌注损伤,不可逆性,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷,(,血管收缩,),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,(,代偿性增快,),呼吸频率,(,低灌注时加快,),代谢性酸中毒,(,血气分析,),低血压,(,特别是早期脉压差降低,),尿量减少,(,提示肾脏灌注不足,),意识状态恶化,(,逐渐的意识加深,),容量缺乏,更为严重,临床表现,只有意识到这些，才能拯救生命！,呼吸,/心率,全身/局部氧供,减少,低血容量,位移,多器官障碍,XII,XI,IX,XIIa,XIa,IXa,VII,VII,VIIa,X,Xa,V,II,IIa,I,Fibrin,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,微循环失调,细胞水肿/损伤,危害不可估量，需要你我的细心观察！,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭,致液体负荷过多,引起肺部湿罗音,速尿（,行,CRRT,的病人增加脱水量,）,对容量状态的评估,临床表现,中心静脉压,(CVP),何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？,何谓中心静脉？,？,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的,颈内静脉,和,锁骨下静脉,中心静脉置管术是监测中心静脉压（,CVP,）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及,ICU,监测中，为麻醉医生的基本技能之一。,中心静脉压（,CVP,),Central venous pressure,CVP,是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力,-,诊断学教材）,是反映右心前负荷的指标,中心静脉压的组成：,A.,右心室充盈压,B.,静脉内壁压（即静脉内血容量）,C.,静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）,D.,静脉毛细血管压,SO,：,CVP,的大小与,血容量,、,静脉张力,和,右心功能,有关,正常值：,512 cmH,2,O,（有的教材是,612 cmH,2,O,）,CVP1520cmH,2,O,右心功能不良或血容量超负荷,影响,CVP,的因素,血容量,血管容量,肺动脉压,胸腔内压,心脏顺应性,过高：,CVP1520cmH2O(1.52kPa),补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,过低：,CVP1h,总出量,负平衡：,1h,总入量,1h,总出量,零平衡：,1h,总入量,=1h,总出量,医学课件,30,正平衡,血管内容量不足,零平衡,容量状态稳定，清除毒物或炎症介质,负平衡,血管内容量过多，改善液体负荷,第三间隙水肿，予胶体,CRRT,过程的液体平衡,医学课件,31,液体平衡的计算,1,小时平衡,1,小时总入量,1,小时总出量,总入量,静脉补液量,胃肠入量,冲洗管路的,NS,量,总出量,尿量,大便量,引流液（渗液）,透析液,置换液,滤出液,超滤液,透析液,引血时液体的管理,注意以下几个方面：,引血时的血流速度的控制：以,80-100ml,每小时为宜，,20-30min,后逐步调至目标血流。,同时要意识到机体的容量反应情况，特别是休克的病人。,引血时常见并发症：,低血压,医学课件,33,低血压观察与处理,原因：,与引血有关：常常出现在开始阶段,与,脱水速度过快,有关,前兆表现,HR,烦躁,打哈欠,无意识运动,上述症状扩容后缓解,处理：减慢速度、补液、升压药,运行时的容量管理,容量管理的个体化,不同患者，不同疾病所需要容量管理的目标是不同的,容量管理的动态化,同一疾病的不同时间段，不同的病理过程，容量的管理也是随时变化,容量管理的精确化,在总体目标容量管理的基础上，要精确到每一小时的容量管理,我们到底如何做到以上几点呢？,执行,CRRT,三级水平管理,一级水平,超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计,8-24h,内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,二级水平,调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,三级水平,通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（,CVP,）、肺动脉契压（,PAWP,）或平均动脉压（,MAP,）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,CRRT,容量精细化管理具体实施,在统计时间频率上,一级管理每,8-12,小时小结,1,次，二级管理每,2-4,小时小结,1,次，三级管理每,1,小时小结,1,次,。,南京中大医院,CRRT,治疗液体出入量统计表,入,量,冲洗液,静脉补液量,饮食,总入量,出,量,皮肤失水,呼吸失水,尿量,大便,总出量,超滤量,脱水,计划,总入量总出量超滤量总超滤量,每小时超滤量,在准确记录出入量上,40,运行时的容量管理,第三根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液,（晶体,50ml,、胶体,100ml,）,胃肠入量（,100ml,）,冲洗管路的,NS,（,250ml,）,目前我们科室还没有做好这个规范化,估计,尿量（,50ml,）,大便量（,0ml,）,引流液（,10ml,）,CRRT,容量管理中医护配合,1.,配方一定要准确,脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变,应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,正确决定出超滤,输入液量,由医生决定,预计脱水量,由医生决定,出量,根据病人实际情况,CRRT,出超,由护士执行,回血时的容量管理,正确的回血下机,速度不宜过快，避免容量负荷过重,观察机体容量反应情况,谢谢,观赏,丐帮帮主,：,heruping0730,