张战波急危重症讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克概念、分类和病理,shock,休克的概念,休克（,shock,）原意是人体受到震惊、震动、打击而出现的意识障碍：,是指人体受到各种有害因素侵袭后，出现有效循环血量明显减少、心排量不足、周围血流分布异常引起,周围组织器官的灌注不足,，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的一系列临床综合征。,急性循环衰竭,acute circulatory failure,，,ACF,中国急诊临床实践专家共识,2016.2,急性循环衰竭，是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。而,我们所说的,休克,(shock),是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的死亡率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭,.,中国医师协会急诊分会,2016.2,休克的原因,失血,感染,过敏,创伤,心源性,b,既然是有效循环血量的不足,出血？,疼痛？,过敏？,.,不够！,应该怎么分类？,（二）休克的发病机制,正常血液循环的条件,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,路塌了,车坏了,路上堵车,（二）休克的发病机制,休,克,路塌了,车坏了,路上堵车,休克的核心是有效循环血量的不足,有效循环血量依赖心脏排血、功能血容量和血管床容积三个因素的协调,第一是全身血管内有充足血量；,第二是心脏每次搏出足够的血量；,第三是微小的动脉收缩力正常；,不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克,。,按血流动力学变化分类,1,、低血容量性休克,循环容量丢失（容量绝对不足）,（,1,）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。,（,2,）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。,2,、心源性休克,泵功能衰竭,心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。,3,、梗阻性休克,血流的主要通道受阻,a.,腔静脉：压迫,b.,心包：填塞,c.,心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤,d.,肺循环：栓塞,e.,主动脉：夹层动脉瘤,4,、血流分布性休克,血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）,（,1,）感染性休克（体循环阻力下降）,（,2,）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）,2,、休克的血流动力学分类,3,、关于休克的三种学说,（,1,）微循环障碍学说,（,2,）氧代谢障碍学说,（,3,）,SIRS,MODS,学说,休克的识别、监测和治疗,早期识别与监测,（,1,）判断病因（休克识别程序）,（,2,）评估容量（周围循环监测）,（,3,）监测心肺（心排出量监测）,患者孙某某，男性，,31,岁，主因腹部外伤,2,小时,于,2014-8-2,入院。缘于,2,小时前高速公路,交通事故，全腹受到挤压，其他部位无损伤，,体表无出血及裂伤，高速救援人员行初级救治后转,入，途中意识尚清，无再次损伤，尿便未排。,查体,Bp 90/60mmHg,，心率,98,次,/,分，,呼吸,29,次,/,分，体温,37.2,；意识清，焦虑烦躁，,皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，头颅胸廓无畸形，腹部,膨隆，,腹壁有柔韧感，,肝脾未触及肿大，叩诊呈鼓音，无移动性浊,音，肠鸣音未闻及。血常规，,pct,，,血乳酸,病例,介绍,休克的识别程序,1,、想到休克,2,、诊断休克,3,、何种休克,想 到 休 克,表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。,休克早期,-,烦躁、紧张不安；,病情恶化,-,淡漠、神志模糊、嗜睡昏迷,发现愈早，预后愈好。,诊 断 休 克,意识状态改变,呼吸与脉率异常,血压（,BP,）变化,皮肤色泽及温湿情况,早期识别与监测,不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；,必须结合脉搏、脉压及组织灌注情况联合考虑临床意义。,早期识别与监测,休克指数,=,脉搏,/,收缩压,正常值：,0.45-0.5,1,为轻度休克，失血,20,30,，约,1L,1.5,为严重休克，失血,30,50,，约,1.5L,2,为重度休克，失血,50%,，约,2L,失 血,创 伤,感 染,过 敏,神经源性,心脏源性,血容量,心输出量,休克,有效循环血量减少,血管床容积,何种休克,何种休克,1,、低血容量,血管内或外的丢失,2,、心源性,a.,急性心梗,b.,终末期心肌病,c.,终末期心瓣膜病,d.,心肌炎,e.,心律失常,3,、梗阻性,a.,大面积肺梗死,b.,心包填塞,c.,张力性气胸,4,、分布性,a.,严重脓毒症（感染性）,b.,过敏性,c.,神经源性,小插曲,A,、过敏性：,药物,90%,以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人,1,毫克,/,次，小儿,0.02-0.025,毫克,/,公斤体重，,10-15,分钟可重复注射。,B,、失血性：,早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施,.,治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。,病因线索,*喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克,*腹痛、腹胀提示低血容量性休克,*右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,*色素沉着提示肾上腺功能不全,*毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全,*四肢瘫痪提示神经源性休克,。,早期识别与监测,（,1,）判断病因（休克识别程序）,（,2,）评估容量（周围循环监测）,（,3,）监测心肺（心排出量监测）,常用指标,1,、动脉血压,低血压,a.,血压下降多少才算休克，不能确定，尤其是慢性高血压患者,b.,一般认为，,SBP,90mmHg,，,MAP 70mmHg,c.,以及与之相关的心动过速。,常用指标,2,、组织灌注（三个窗口）,低灌注,a.,皮肤：湿冷，苍白（花斑）,b.,尿量：,0.5ml/kg/h,c.,意识状态：反应迟钝，定向障碍，意识混乱,常用指标,3,、高乳酸血症,高乳酸,正常人,LAC,1.0mmol/L,，急性循环衰竭病人的,LAC1.5mmol/L,精准医学,监测,精准医学,监测,周围循环监测,周围循环监测的基本内容,1,前负荷,(Preload),中心静脉压,(CVP),肺动脉楔压,(PAWP),.,3,组织灌注,(Tissue Perfusion),尿量,(UO),心指数,(CI),混合静脉血氧,(MVO,2,),中心静脉血氧,(ScvO,2,),2,灌注压,(Perfusion Pressure),平均动脉压,(MAP),（,1,）前负荷,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,充盈压力：,CVP/PAWP,中心静脉压（,CVP,）监测,位置：腔静脉和右心房结合处；,正常值：,8,12cmH,2,O;,意义：,5cmH,2,O,，,提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。,15-20cmH,2,O,，提示输液过多或心功能不全。,中心静脉压（,CVP,）与补液,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药物，纠正酸中毒,（舒张血管）,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,中心静脉压异常数值的原因,数值升高 数值过低,容量负荷过多,-,低血容量,右心室功能衰竭,三尖瓣狭窄及返流,心包填塞,限制性心包炎,肺动脉高压,慢性左心室功能衰竭,前负荷不足,：,危重病人中非常普遍,临床表现缺乏特异性,可能需要试验性治疗,不同种类液体有差异,前负荷的维持,:,指南建议,：,中心静脉压,(CVP)8,12 mmHg*,平均动脉压,65 mmHg,尿量,0.5 ml/kg/hr,中心静脉,(,上腔静脉,),血氧饱和度,70%,，或混合静脉血氧饱和度,65%,容量负荷试验,：,取等渗盐水,250ml,于,5,10,分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高,3,5cmH,2,O,，提示心功能不全,。,（,2,）灌注压,器官灌注压,：,肾脏灌注,RPP=MAP,IAP,脑灌注,CPP=MAP,ICP,平均动脉压（,MAP,）,：,MAP,的临床意义,MAP,表示心脏在整个心动周期中给予动脉内血液的平均推动力，也表示血管对此推动力的阻力。保持,MAP,65mmHg,是保证最低的冠状动脉灌注压。,MAP=,舒张压,+1/3,脉压,血流动力学监测与治疗,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,平均动脉压存在的问题,无创血压不准确,高血压时读数低,低血压时读数高,有创血压与无创血压经常不一致,灌注压不足,灌注压没有固定数值,注意有创及无创血压的差异,根据患者情况确定目标血压,排除低血容量时应用升压药,具有受体激动作用的药物,(,多巴胺,去甲肾上腺素等,),对于,MAP,降低,:,指南建议,：,维持,MAP,65 mmHg(1C),首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺,并经中心静脉输注,(1C),肾上腺素,苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药,(2C),在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素,0.03 U/min,可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等,感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳,可首选肾上腺素或多巴胺,(2B),不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护,(1A),需要升压药的患者应留置动脉导管,(1D),（,3,）组织灌注,（,3,）组织灌注,1,、毛细血管充盈时间,2,、体温,3,、尿量,4,、氧代谢监测,组织灌注不足的表现,皮肤花斑,四肢冰冷,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,ScvO,2,70%,还需要监测的指标,混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,）：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。,动脉血乳酸浓度：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,胃肠粘膜,pH,值（,pHi,）,用,特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。,早期识别与监测,（,1,）判断病因（休克识别程序）,（,2,）评估容量（周围循环监测）,（,3,）监测心肺（心排出量监测）,监测心肺（心排出量监测）,大多数休克患者都有不同程度的呼吸功能 不全，应密切观注。,心输出量是维持血压和组织灌注的基础，在积极补充循环容量的同时，评估患者的心功能情况，及时发现问题及时处理，必要时给予正性肌力药物提高心输出量，提高氧输送，改善组织灌注。,目的：监测结果评价和指导治疗,输液心输出量,输液,输液心输出量纠正心功能,脉搏指示剂连续心排血量监测,PiCCO,无创,SpO,2,、,X,片、,CT,、,PET,、超声,单频电阻抗法,双频电阻抗法,电阻抗,X,线断层扫描法,EIT,心阻抗血流图,ICG,有创 单热指示剂稀释法,温度,-,染料双试剂稀释法,肺水监测,EVLW,需要监测心血管功能和循环容量状态者,脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量结合,中心静脉置管、股动脉,PiCCO,监测管,冷盐水热稀释法,CO/CI,、心脏舒张末总容积量,GEDV,、胸腔内总血容量,ITBV,、血管外肺水,EVWL,、每搏输出量,SV,、体循环阻力,SVR,、心功能指数,CFI,Central venous catheter,Injectate temperature,sensor housing,PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable,PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,DPT Monitor cable,PMK-206,Interface cable,PC80150,Connection cable,to bedside monitor,PMK-XXX,AUX adapter,cable,PC81200,PiCCO,回答下列相关问题,现在的情况如何？,心输出量（,CO,）,前负荷如何？,全心舒张末期容积（,GEDV,）,容量会升高,CO,吗？,每搏量变异（,SVV,）,后负荷如何？,系统血管阻力（,SVR,）,肺是否干燥？,血管外肺水（,EVLW,）,二、休克的识别、监测和治疗,休克治疗的基本原则包括维持最佳的组织灌注和氧输送，减少进一步的细胞损伤。,治疗方法可分为病因和支持治疗两方面，但二者相辅相成，不可截然分开。,休克的救治,55555,失血性休克,创伤性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性,休克,心源性,休克,充分扩容,扩容基础上应用血管活性药物,治疗心脏原发疾病,早期处理：,VIP,原则,VIP,原则,V,：,ventilate,（呼吸支持）,I,：,infusion,（液体输注）,P,：,pump,（血管活性药物）,V,：呼吸支持,维持良好的呼吸功能是保证氧输送的基本条件之一，选择合适氧疗方案，出现呼吸功能不全应及时建立人工气道，进行机械通气，既可保证气道通畅，降低氧耗，又能够改善组织缺氧。,呼吸支持,机体氧代谢,V:,实施,插管：休克病人插管机械通气比面罩吸氧更安全,指征：严重呼吸困难；低氧；持续下降的,PH,（,7.30,以下）,有创通气的好处：,1,、减少呼吸肌做功，减少氧耗,2,、降低左心室后负荷（胸腔内压力上升）,3,、降低左心室前负荷（回心血量下降）,休克病人的指脉氧不能准确反映机体氧代谢状况，更好的指标是监测动脉血气。,V:,改善组织灌注与氧合的方法,组织灌注与氧合的改善方法，我们说灌注是前提，氧合才是我们真正的目标。改善灌注和氧合的方法临床上主要有以下几个方面，一是增加氧输送，二降低氧消耗，第三是改善组织的氧分布。,V:,提高全身氧输送水平两个方法,一是人工通气的方法，人工通气可以增加需氧浓度，适当的提高呼气末正压的水平以及反比通气、俯卧位通气等方法，改善病人的氧合。第二是非人工通气的方法，比如体外膜氧合，还有各种药物，药物当中包括正性肌力药物，选择性的肺血管扩张剂、支气管扩张剂、肺泡表面活性物质。三是通过输注红细胞悬液提高血红蛋白的水量来改善氧输送。重危病人我们一般维持病人的血球压积在,30%,35%,的水平比较合适，既不影响血红蛋白的血氧水平，也不至于影响血液流变学。,V:,降低组织氧的消耗,镇静；,麻醉；,肌松；,亚低温状态；,呼吸机支持；,拮抗炎性介质,V:,改善组织的灌注和氧的分布匹配性,临床上可以选择性的使用血管扩张剂，改善局部的微循环来改善氧合，比如,受体阻断剂，酚妥拉明，前列腺素,E,，中毒性休克病人还可以使用山莨菪碱，长托宁等等。我们也可以通过持续的肾脏替代疗法利尿消肿，还可以通过抗凝改善血液流变学，改善组织灌注和氧的分布。,I,：液体复苏,适当的前负荷水平是维持心输出量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。无论胶体或者晶体液均可用于液体复苏治疗，必要时补充红细胞。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环功能稳定，应保持容量负荷最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。,CaO,2,Hct,CO,SvO,2,P,50,血管阻力 粘稠度 红细胞通过,DO,2,微循环,临床误诊误治杂志,2014,年第,10,期 论著,I,：,复苏目标,CVP 8-12mmHg,，,MAP,65 mmHg,，尿量,0.5ml/kg/h,，,ScvO2,70%,或,SvO2,65%,；尽快使血乳酸下降至正常值；第一个,6,小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,，以及（或）给予多巴酚丁胺以利于达到复苏目标,。,。,I,：,复苏的最初,6,小时目标,第一个,6,小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使,HCT,达到,30%,，以及（或）给予多巴酚丁胺以利于达到复苏目标。,中心静脉压（,CVP,）：,8-12 mmHg,平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,ScvO270%,或,SvO2 65%,。,I,：经验,晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用,300,500mL,液体在,20,30min,内输入，先快后慢，心源性休克患者除外。,在,30,分钟内快速补充,500-1000ml,晶体液或者,300-500ml,首选胶体液，其次是晶体液。,。,P,：血管活性药物,在积极液体复苏的同时，如果仍然存在组织灌注不良的表现，如血乳酸升高、尿量减少等，应监测心脏功能，给予正性肌力药物提高适当心输出量，提高组织氧输送。血压水平不足以维持组织灌注压时，选择升压药物如去甲肾上腺素提高血压，维持组织灌注压。,。,血管活性药物的应用,（,1,）首选去甲肾上腺素,（,1B,）,；,（,2,）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替,2B,）；,（,3,）可使用血管加压素,(0.03u/min),；,（,4,）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,(2C),正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：,B,级）。,条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：,E,级）。,对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为,0.01,0.04U/min,（级别：,E,级）。,。,多巴酚丁胺,化学结构与多巴胺和异丙肾上腺素相似，增强心肌收缩力强度大于多巴胺，而稍逊于异丙肾上腺素，但心率加快作用则远逊于异丙肾上腺素。由于心肌收缩力显著增强，后负荷不变或减少，心排血量增加,组织血流灌注和缺氧得以改善。多巴酚丁胺主要用于心力明显不足，而动脉血压降低不严重的患者。,。,洋地黄类药物,应用洋地黄,需在酸中毒与电解质紊乱已经纠正，以及加强给氧的基础上静注速效洋地黄制剂。由于患者心肌处于缺氧状态,，,对洋地黄耐受量可能较低,因而又需注意掌握剂量，以免发生室性心律失常甚至房室传导阻滞等严重副作用。,。,III,型磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,因容易引起严重低血压，半衰竭长而推荐使用方法是小剂量间断使用,。,。,左西孟旦,机制：,1,、与肌钙蛋白结合，同时增加心肌对钙离子的敏感性,2,、有一定扩张血管作用,3,、半衰期很长，因此限制了在急性休克患者中的应用,。,酚妥拉明,酚妥拉明（苄胺唑啉,),在本类药物中具代表性，它可降低周周血管阻力，增加静脉回心血量。心前负荷增加与动脉阻力降低,可致心排血量增加，内脏血流量也增加。,。,胆碱能神经阻断剂,此类药物如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等，休克的微血管痉挛期。对这些重症病例,需用至“阿托品化”方发挥显著的疗效，患者亦耐受大剂量的胆碱能神经阻断药。,。,。,理想的血管活性药物,（,1,）迅速提高血压，改善心脏和脑灌注,（,2,）改善肾脏和肠道血流灌注,纠正组织缺氧,防止内脏器官衰竭,。,机械支持,ECMO,是体外膜肺氧合,：,IABC,（,IABP,）,主动脉内气囊反搏术,：,。,中国医师协会急诊分会,急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识,2016,。,解读,推荐意见：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）,。,。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然,0.5ml/,（,Kg.h,），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间秒。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。,血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况，静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉乳酸正常值上限为,1.5mmol/L,，危重患者允许达到,2mmol/L,，各实验室正常值范围可能存在差异。动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：,APCHEII,评分、,SOFA,评分、乳酸有助于评估患者预后。,APACHEII,评分对患者总体病情进行初步评估，评分与患者病死率之间具有相关性。明确诊断为脓毒性休克时，应进行,SOFA,评分并动态监测。,SOFA,评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于,APACHEII,评分。血乳酸,1.5mmol/L,，脓毒性休克患者,28,天病死率已显著增高。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症加强监护病房。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平,。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。,迅速建立可靠有效的静脉通路，可首选中心静脉。晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用,300,500mL,液体在,20,30min,内输入，先快后慢，心源性休克患者除外,。,。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见,10,：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。,首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注，其主要激动,受体，同时具有适度,受体激动作用，因而有助于维持心输出量、增加血管阻力，有利于提高血压。临床应用去甲肾上腺素时，多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变。常用剂量为,0.1,.,ug/,（,Kg.min,）。,心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药使达到,65mmHg,，并强烈推荐使用去甲肾上腺素恢复灌注压。肾上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代选择，但是可能会增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴胺主要用于处理低心输出量的情况。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见,11,：前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物（首先多巴酚丁胺）。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见,12,：调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。,液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有阻止炎症反应的发生。研究显示乌司他丁可降低严重脓毒症脓毒性休克患者治疗,h,及,24h,后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低,28,天病死率及新发器官功能衰竭发生率。糖皮质激素在考虑患者可能存在肾上腺皮质功能不全时使用。,2016,年中国休克专家共识,推荐意见,13,：即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。,2016,年中国休克专家共识,思考题,1.,前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物是什么？,2.,典型的组织灌注不足表现是什么？,3.,急性循环衰竭液体治疗的原则？（用法用量）,4.,血管活性药物的应用原则？,5.2016,年中国休克专家共识中对休克的定义,以岭急诊,谢谢大家,