神经-肌肉疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经-肌肉疾病,第一节 概 述,1.神经-肌肉接头疾病,病变部位：神经肌肉接头处,主要疾病有：重症肌无力（MG ）,Lamber-Eaton肌无力综合征,2.肌肉疾病,病变部位：骨骼肌,主要疾病有,周期性瘫痪,多发性肌炎,骨骼肌的解剖生理,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢,的主要部位,2.肌纤维（肌细胞）包括肌膜、肌核、肌浆,肌膜：有兴奋传递的功能,肌原纤维 由粗、细肌丝组成,粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带）,细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另 一端游离伸向暗带,神经肌肉接头结构,1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱（acetylcholine,Ach),2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach,3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上,神经肌肉接头的传递,是电学和化学传递结合的复杂过程,电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中的Ach释放-进入突触间隙。,释放的Ach去向有三：,1/3 Ach,弥漫到突触后膜与,AchR,结合，产生终板电位，扩散至肌纤维,-,引起肌纤维收缩,1/3,的,Ach,分子被胆碱酯酶水解灭活,1/3,的,Ach,分子即被突触前膜重新摄取,运动神经元病,是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性神经变性,疾病。,神经肌肉接头病变的机制,（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍,肉毒杆菌中毒,氨基糖甙类药物、,Lambert-Eaton(,肌无力综合征,),（,2,）,突触间隙病变,-,乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒,(3,）突触后膜,AchR,病变,MG,美洲箭毒,（,4,）肌肉病变 肌营养不良、多发性肌炎、线粒体肌病、糖原沉积症。,第二节 重症肌无力,是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病,突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）受损引起,骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性,肌无力特点：活动后症状加重，休息后,减轻、朝轻暮重,病因及发病机制,1.免疫学说：,2.胸腺异常：80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤,。,病 理,受累肌纤维内有淋巴细胞浸润，灶性坏死，胸腺淋巴滤泡增生。,临床表现,可发于任何年龄，但有以下特点:,2040,岁，女性较多,4060,岁，男性较多，胸腺瘤多见,诱 因,感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病,临床特征,1.受累骨骼肌病态疲劳现象,活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。,早晨轻下午重即“晨轻暮重”,2.受累肌的分布和表现,累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见,眼外肌、,面部肌肉、口咽肌受累、,胸锁乳突肌、斜方肌受累、四肢肌肉受累,危象的分类、处理（见下页）,定义：危象是指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。须紧急抢救,危象分三种类型：,肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象,危象的分类、原因、处理,分类,肌无力危象,胆碱能危象,反拗危象,原因,疾病发展或抗胆碱酯酶药量不足,抗胆碱酯酶药物过量,抗胆碱酯酶药物不敏感,诊断,注射新斯的明、腾喜龙后症状减轻,注射新斯的明、腾喜龙后症状加重,注射新斯的明、腾喜龙后无反应,处理,加大抗胆碱酯酶药剂量,减少或停抗胆碱酯酶药,停止抗胆碱酯酶药,共同处理,保持呼吸道通畅、抗生素控制肺部感染。经前述处理后症状加重时行气管插管或气管切开、应用人工呼吸器辅助呼吸。静脉用皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；采用血浆置换。,临床分型,Osserman 分型：共分型：,眼肌型（15-20）,眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定,激素效果好，预后好。,A 轻度全身型（30）,眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累，预后较好。,B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累，对药物反应一般。,急性重症型（15）,急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气,死亡率较高,迟发重症型（10）,病程2年、由、型演变而来,常合并胸腺瘤、预后较差,肌萎缩型(少见),肌无力伴肌萎缩,辅助试验和检查,1.疲劳试验(Jolly 试验),2.抗胆碱酯酶药物试验：,3.,重复神经电刺激（RNES)：低频（35Hz），,波幅衰减10%以上,4.,AchR抗体滴度,特征性,意义,5.其他检查 胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大,肌注,新斯的明,前,肌注,新斯的明,后,诊断和鉴别诊断,诊断要点,受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重,频率试验及抗胆碱酯酶药物试验阳性,重复神经电刺激动作电位幅度下降10%以上,血清Ach受体抗体滴度增高。,鉴别诊断,1.Lambert-Eaton 肌无力综合征,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道，男性居多，伴有癌症,如肺癌，四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻，短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳，低频使波幅降低,高频可使波幅增高,2.吉兰巴雷综合征 病前有上呼吸道感染或胃肠感染史，四肢肌无力无波动可出现感觉障碍，脑脊液异常，新斯的明试验阴性。,3.多发性肌炎 四肢近端肌无力，有肌痛、压痛，肌电图为肌源性改变，肌酶高。,治疗,抗胆碱酯酶药物,糖皮质激素,免疫抑制剂,血浆置换法,胸腺切除,危象处理,第三节 周期性瘫痪,一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关,按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型,病因和发病机制,低钾型周期性瘫痪,常染色体显性遗传性骨骼肌,钙离子通道疾病，肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关,病 理,发作期为肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒,临床症状,1见任何年龄，以2040岁男性多见,诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺激,2.发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜睡、恶心等,3发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时,4瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累,5严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命,6.发作持续时间：数小时至数日,发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常,7.伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但甲亢控制后，发作频率减少,实验室和其他检查,发作期血清钾,3.5mmol/L,，间歇期正常,心电图呈典型的低钾性改变,肌电图示运动电位时限短，波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应,诊断和鉴别诊断,诊断要点：,青壮年，在饱餐、剧烈运动等诱因下急性发作,四肢弛缓性瘫痪，无意识、感觉、括约肌功能障碍，,血钾降低，心电图低钾性改变,补钾治疗肌无力迅速缓解,鉴别诊断,1、甲亢性周期性瘫痪 低钾型，男性多见，伴有甲亢症状，发作频率高，甲功异常。,2、继发性低钾性瘫痪 多见于原醛、肾小管酸中毒、长期腹泻、呕吐、应用噻嗪类利尿剂、激素等。,3、吉兰巴雷综合征 多有呼吸肌麻痹，急性近端肌无力，伴有四肢末梢型感觉障碍，脑脊液蛋白细胞分离。,4、急性脊髓炎 损害平面以下感觉、运动及自主神经功能障碍。,5、癔病性瘫痪 明显精神因素及感情色彩。,治疗,发作期：10氯化钾或10枸橼酸钾4050ml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g。也可静脉滴注氯化钾溶液,预防,避免诱因，低钠饮食，忌食过多高碳水化合物等,第四节 多发性肌炎,弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫有关,四肢近端无力为主、肌肉压痛、肌酶增高,病因和发病机制,目前不清，可能与自身免疫异常有关，与遗传有一定关系。,病 理,肌纤维炎性改变,肌纤维变性、坏死、萎缩、再生,炎性细胞浸润，炎细胞侵入正常肌纤维,临床表现,急性或亚急性起病，发病年龄不限，以儿童和成人多见，女性多于男性。,多发性肌炎 四肢近端无力，肌肉压痛，肌萎缩,皮肌炎,常在肌肉损害同时出现皮肤损害，眶周、上下眼睑水肿性淡紫色斑，四肢关节伸面的水肿性红斑。,肌炎、皮肌炎可伴有合并其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮，天疱疮等、40岁以上患者应警惕恶性肿瘤,实验室和其他检查,1、生化检查 WBC增高、血沉增快、CK明显增高，1/3患类风湿因子及抗核抗体阳性，24小时尿肌酸增高。,2、肌电图：肌源性损害,3、肌活检：见典型的肌纤维变性、坏死、再生及炎性改变,诊断和鉴别诊断,诊断要点,四肢近端无力伴压痛无感觉障碍,CK,明显增高,肌电图：肌源性损害,活检：肌炎病理表现,鉴别诊断,1,、肢带型肌营养不良症,2,、重症肌无力：波动性无力，晨轻暮重,治疗,急性期应卧床，适当体疗，防治并发症和肌肉挛缩。,1.皮质类固醇激素,2.免疫抑制剂,3.中药治疗,4.支持及对症治疗,预 后,半数基本痊愈,伴肿瘤的老年患者，有心、肺受累患者，对激素治疗不敏感的患者预后差,