社区常见慢性病管理.ppt

,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,社区常见慢性病管理,传统的卫生保健,（阶段式的卫生保健,）,预防与治疗脱节,不强调预防,卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。,医务人员开展预防 无激励机制,各医疗部门脱节,，,各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难,无共享的信息系统,缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务,传统的卫生保健,（阶段式的卫生保健）,医疗保险的支付方式,不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）,不包括慢病的长期护理保健,按服务项目付费，造成过度消费,目前的疾病管理策略,-,以系统为基础的疾病管理,定义,以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系,(A comprehensive,integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),特点,以人群为基础,，,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；,强调预防、保健、医疗等多学科的合作；,提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加,.,例如,:,克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品 的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用,.Dr.Stephen Soumerai,报告药品费用减少,35%,老年病人进入护理院增加,50%.,分析了,12,997,个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率,.,什麽是疾病管理,疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,疾病管理发展背景,早在,60,年代,Dr.Kerr White,在,New England Journal of,Medicine(1961),发表一篇文章“,The Ecology of Medical Care”,讲述在有健康危险的人群中，,医疗服务的利用是可以预测,的。,1000,有危险的人群，一个月期间内,750,人患过病或伤害,250,人看门诊,9,人住院,1,人转到医学院附属医院,这种预测直到今天还一样,疾病管理发展背景,80,年代到,90,年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。,一是病例管理 针对病情严重的患者,举例：,一个,49,岁的妇女,患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打,“,999,”,电话,导致医疗费用的大量消耗,.,病例管理责任师（,Case manager,）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打,999,很满意自己的健康状况,.,疾病管理发展背景,二是利用管理,诊断检查利用的管理,医院管理,急诊管理,药品管理,66,病种住院病人平均医疗费用变化趋势,疾病管理发展背景,90,年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至,1996,年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。,目的（,goal),通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，,减低医疗费用，提高卫生保健的质量,。,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作,医疗保险机构 双向转诊通路,信息系统,医生培训 贯彻实施指南,病例管理,病人的健康教育,初级保健团队建设,建立各部门的协作,Integrated Health Care delivery System,一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站,Primary Health Station,社区健康教育,Community Health,Education,社区护理与康复,Community nursing care&,rehabilitation,Medical Center,医院,全科,专科,共享信息系统,Information system,质量控制系统,(CQI),建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,三级医院,CDC,医疗保险机构,合作基础：共享风险、共享收益和共享信息,管理式医疗保健模式,1.,医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体,保险公司参股医疗机构,医疗费用包干模式,FFS,按项目付费、后付费,Capitation,按人头付费 预付费,国家政策支持 商报和社保区分,2.,降低过度医疗消耗的医生的激励机制,医疗保险与疾病管理,第一阶段,以护理和社会工作为基础的,病例管理，无组织机构，,松散的医生团体，,医保主要是,FFS,。,有限的疾,病控制,第二阶段,松散的组织结构，横向联系，,有不连续的管理保健，有组织,的医生团体，,医保人头总付,20%,，,PPO80%,。,第三阶段,有组织，纵向联系，强有力,的管理保健，医生支持，,医保,人头总付,20%-30%,。,第四阶段,管理保健竞争，有组织系统，,主要是人头总付，保险与保健,提供者密切结合。,医疗保健,利用管理,生命管理,以系统为基,础的疾病管理,以人群为基础的,健康管理,三级医院和社区卫生服务站、中心,双向转诊,由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊,由三级医院转社区 医疗保险的运行机制,信息系统,临床信息系统 是基础,疾病管理信息系统 评价、制定保健计划,注意信息系统应能共用，节省人力和经费,建立转诊通路,确定转诊标准,社区初诊高血压转出条件：,1.,合并严重的临床情况或靶器官的损害；,2.,患者年龄小于,30,岁且血压水平达,3,级；,3.,怀疑继发性高血压的患者；,4.,妊娠和哺乳期妇女；,5.,可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；,6.,因诊断需要到上级医院进一步检查。,社区随诊高血压转出条件,1.,按治疗方案用药,2,3,个月，血压仍不能达标；,2.,血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；,3.,血压波动较大，临床处理有困难者；,4.,随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；,5.,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,冠心病的转诊,1,首次发生心绞痛,2,无典型胸痛发作，但心电图,ST-T,有动态异常改变,3,首次发现的陈旧性心肌梗死,4,可疑心肌梗死,5,不稳定心绞痛,6,有新近发生的心力衰竭,7,正在恶化的慢性心力衰竭,冠心病的转诊标准,8,需要调整治疗方案者,心律失常治疗药物的调整,经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限,需要药物治疗的危险因素控制不理想,需要介入治疗,需要外科搭桥手术治疗,抗凝治疗药物调整,9,需要作进一步检查者,需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋,CT,或冠状动脉造影检查等。,10.,病情稳定的患者，定期到专科的常规随访,11.,病人要求转诊,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。,含服,1,片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。,胸痛发作疑为急性冠脉综合征,立即做,12-18,导联心电图,嚼服阿司匹林,300mg,ST,段抬高或新发束支传导阻滞,ST,段下移，,T,波倒置,正常或非特征性,ECG,观察生命体征,是否有血压下降,是否有呼吸困难,是否有心律失常,吸氧,含服硝酸甘油或,硝酸甘油静点,观察生命体征,是否有血压下降,是否有呼吸困难,是否有心律失常,吸氧,含服硝酸甘油或,硝酸甘油静点,观察生命体征,是否有血压下降,是否有呼吸困难,是否有心律失常,立即护送转院,立即护送转院,有,无,专科医生明确诊断,疾病管理者的协调作用,协调健康服务 转诊、急诊通道,协调护理服务,与全科医生的交流,疾病管理责任师 与全科医师的关系,支持医生,不干扰医生的医疗实践,病人有紧急情况时与医生联系,疾病管理者,全科医生,建立社区临床信息系统,建立信息系统的重要性,发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。,很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务,很难实施综合的一体化的卫生保健服务,及时地评价真实的管理效果存在困难,浪费卫生资源,不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理,社区医疗信息发展历史,20,世纪,80,年代个人电脑开始用于社区医疗,早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等,提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染病报病等,社区医疗系统引进,电子病例,（,CPR),是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人，真正调动病人的信息流。,社区医疗信息系统的发展历史,20,世纪,80,年代初，个人电脑首次用于社区医疗,开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）,提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）,电子病例（,CPR),是此领域的重要标志,资料收集,测量临床结果（,Clinical outcome,）,行为改变结果,测量费用结果（,Economic outcome,）,测量质量结果 （,Quality outcome,）,疾病管理的策略,-,病种的选择,选择的疾病是高医疗费用的,通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平,了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和,患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。,了解目前这种疾病的保健过程和实践方式,目前这种疾病管理上的障碍,分析治疗和其他干预方式采用后的收益,2001,年居民分病种住院率及构成,(,城市地区,),疾病名称 住院率,%,构成,%,脑血管病,4.20 8.69,胆结石胆囊炎,2.29 4.75,高血压,1.81 3.76,骨折,1.52 3.15,肺炎,1.47 3.04,慢性支气管炎,1.45 3.00,糖尿病,1.21 2.51,_,资料来源,:,中国卫生统计提要,2001,年,通常选择的疾病管理病种,高血压,已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡,糖尿病,哮喘,抑郁症,等等,初级保健团队的建设,疾病管理：,疾病管理是通过卫生保健团队完成的,社区卫生保健团队的建设,千根线穿一根针,全科医生,全科诊疗,计划生育,健康教育,行为矫正,慢病管理,建立健康档案,康复,妇幼保健,传染病监测,计划免疫,社区卫生保健团队,全科医生,疾病管理者,营养师、药剂师、健康,教育者等,社区团队保健,传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。,新的概念：每一个医务人员知道,1.,共享责任、信任和服务质量,2.,理解各自的角色、责任和如何传递病人,3.,每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量,4.,常规的会议和工作程序,疾病管理的策略,疾病管理责任师的岗位设置,疾病管理责任师的重要性,EROACTION,项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：,8,个国家,24,家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。,对象：,10,，,000,名冠心病和高危病人。,策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为,对象，干预生活方式和心血管病总危险。,结果：干预 对照,饱和脂肪酸,55%,达标,40%,戒烟,58%47%,运动,54%20%,疾病管理责任师的重要性,英国伯明翰,项目（,R J lWellhruts,）,伯明翰南部的,8,个全科医生诊所,，,441,例,血压水平为控制在,140/85mmHg,以,上,的高血压患者。,用,随机对照临床试验,的方法分为两组,随访,1,年。,策略,：,疾病管理责任师教授病人自我管理，,患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具,如患者的血压水平多次高于目标值,他们可以去请教,疾病管理责任师和,全科医生,结果：,进行血压自我监测的患者在,6,个月后血压轻度降 低,并达到了显著性差异,。,我国浙江：,6,个月,服药率,90%,，控制率,64.7%,，服药率上升,21.6%,，控制率上升,81.2%,。,戒烟,17/800,，戒酒,17/800,，血压控制率,60%,以上，对照,30%,。,什麽样的人从事疾病管理责任师？,美国：,90%,的疾病管理责任师是注册护士,10%,是营养师、药师、呼吸治疗师、,健康教育工作者,浙江：来源 退休医生、退休护士、大学毕业生,疾病管理责任师的职责,制定病人的保健计划,提供最新的循证医学信息,对病人及家人提供干预,指导临床评价,与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊,疾病管理者应具备的技能,疾病管理的知识和原则,有关疾病的基本知识,对成人开展健康教育的经验,沟通能力 与全科医生、病人家属等,计算机使用技能 临床信息系统,对多变的环境的适应能力,疾病管理过程与步骤,病人的筛查,筛查方式,健康档案,社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。,将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。,体检 体检发现属于管理范围的病人,门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。,其他途径的机会筛查 如流行病调查等,目标人群,高血压患者,一个社区卫生服务站：,3,千人,冠心病患者,一个社区卫生服务站：,500,人,最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。,人群卫生保健服务利用百分比,人群,%,消耗医疗卫生经费,%,45%,60%,5%,50%,37%,3%,疾病管理的策略,-,确定干预受益的目标人群,病人分层,分层目的,：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度,分层原则：,确定病人个体危险,确定病人自我保健意识,预达到的目标值,一般分,3-5,层,确定病人个体危险,案例一,王,，,男性，,40,岁，,血胆固醇,6mmol/L(230mg/dL),无糖尿病，,收缩压,150mmHg,，,不吸烟。,他的心血管病事件,10,年风险是多少？,低危,140/90mmHg,并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者,二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压,140/90mmHg,一层：所有其他的高血压病,疾病管理的干预方式,常用的疾病管理干预方式,干预方式 经费 效果,电话咨询 中 中,-,高,邮寄文字材料 低 低,-,中,或上网阅读,门诊或家访 高 高,疾病管理电话干预,疾病管理很大程度上是用电话来完成的。,首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料,二次电话 主要获取临床信息,临床资料收集,OLDCART,O(onset):,什麽时候开始发病的,L(Location),什麽部位,D(Duration),时间和间期,C(Character),特征,A(Aggravating factor),恶化因素,R(Relieving),缓解因素,T(Treatment),治疗情况,药物,药物名字,药物依从性,剂量,服药反应,药物相互作用,药物滥用,保健用药等,完成问题列表,利用信息系统,评估临床情况以指导下一步工作,电话干预的时间分配,介绍与问候语,2,分钟,确定就诊的全科医生，了解最近的病情,3,分钟,确定目前用药，是否需要加、减或调整药物,3,分钟,完成评价,5,分钟,设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见,5,分钟,预约下一次电话时间，说再见,2,分钟,总计,20,分钟,浙江项目,200,个高血压,/,每个疾病管理责任师,电话随访占,70%,。,2008,年,2,月,8,日（初二）,谢谢您，,2007,听您疾病管理奖课后用您教授的电话管理方法很灵，使,3,位糖尿病人调整胰岛素量和饮食运动量很快血糖复常，特带病人谢谢您。黄萍,疾病管理的过程,疾病管理的过程,评价管理的病人,通过询问的方式对病人评价。一般来讲，,先问一般性的问题，然后逐步进入具体,的有针对性的问题。找出病人的关键切入,点。,询问,以预先设计好的问卷为基础的评价,简单、无伸缩性,以预先储备好的问题为基础 的评价,(nested),根据回答的情况，向下延伸问题。,逻辑性问答链为基础的评价,难度大，正在探索,制定保健计划,保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，有针对性。,疾病是复杂的,人是复杂的,环境是变化的,制定保健计划,设定目标,为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。,与病人共同探讨制定,目标要具有可行性,目标要十分具体、清楚，可操作。,一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。,目标,：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。,目标,：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。,设定小目标,执行保健计划,-,动员病人,疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。,积极听取病人的谈话,确定病人的信念和障碍,要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标,灌输正面的希望，鼓励改变,执行保健计划,指导要具体,指导行为改变从小量开始,咨询指导要具体化,100,克猪肉,含,60,克脂肪,10,克蛋白质,相当于,580,千卡热量,100,克鸡肉,含,2.5,克脂肪,22,克蛋白质,相当于,110,千卡热量,鸡肉,猪肉,猪肉（肥瘦）,鸡肉,100,克鱼肉,含,5.1,克脂肪,18,克蛋白质,相当于,115,千卡热量,预防肥胖,限制过量饮食,酒,脂肪,糖和零食是高,热量来源,花生米,2,两,600,千卡,白酒二两,395,千卡,油 一汤匙,80,千卡,合理的饮食习惯,早餐,30-35%,午餐,35-40%,晚餐,20-25%,增加运动量,散步,2,小时,300,千卡,蛙泳,38,分钟,300,千卡,体操,1,小时,34,分钟,300,千卡,保健计划的书写,当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用,SOAP,的格式。,S(subjective),主观的：,69,岁的糖尿病患者，,3,周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。,O(Objective),客观的：,发生不适时病人在家里自测血糖为,68mg/dl.,A(Assessment),评价：,可能为低血糖反应,保健计划的书写,P(Plan),计划：,继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。,执行保健计划,-,需求管理,需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答,临床判断,疾病管理工作指南,决策,制定疾病管理工作指南,疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。,例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。,医生培训,医生培训,-,贯彻临床指南,贯彻临床指南的重要性,1.,信息具有权威性,2.,专家的集体论证达成一致的建议,3.,病人管理的建议,4.,澄清临床上有意义的争论问题,发展指南,减少临床的变异,美国有,70,多个全国性的组织制定了,2,000,多种指南,另外还有地方的指南,.,例如,:,有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南,.,如进展性肾病的管理,:,第一步是早期筛查和疾病预防战略,由于高血压,糖尿病是发生慢性肾病的主要原因,因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南,.,第二步是对于已经发展成肾疾病的病人,制定治疗指南,;,第三步是有关慢性肾衰的指南,主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响,;,第四步是针对终末期肾病的指南,包括肾透析和肾移植的适应指标,并发症的预防和管理,.,实践指南,发展帮助临床实践的工具,技术操作规范,基层医生用的指南精简本,建立临床路径,临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。,由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；,规范化的程序图；,患者、家属和医务人员共同参与。,提高病人的自我管理能力,病人教育,_,垂直型,病人教育,_,水平性 型,被动式的管理,教授病人自我管理技能,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性,提高病人的自我管理能力,病人的行为矫正能力,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压监测的能力,病人对自己血压评估的能力,病人对药物作用及付作用的简单了解,病人加强药物依从性的能力,病人掌握行为矫正的基本技能,选择食物、进行体育锻炼的能力,戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能,寻求健康知识的能力,就医的能力,病人的自信心,慢性疾病不坚持治疗率,发达国家,50%,发展中国家 更低,依从性差的四个因素,卫生保健利益相关者的参与和承诺,卫生保健队伍、系统,疾病的治疗,疾病的特点,与病人有关的因素,治疗的依从性,(compliance),不仅仅是遵医嘱,影响健康的生物的、行为的、社会因素,的自我管理,如：经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，体育锻炼、合理膳食等,医患关系,病人工具图,药图,_,日期 收缩压,(mmHg ),舒张压,(mmHg),心率,_,140,140,90,90,_,_,_,_,_,_,_,*,提高病人自我监测和自我评价的能力,高血压病人自我保健手册,提高病人自我诊断和自我监测的能力,BMI,判断方法：,首先 称体重,公斤,测身高,米,BMI=,体重,/,身高的平方,肥胖的判断标准：,=140mmHg,和,/,或舒张压,=90mmHg,高血压治疗率,两周内服药的高血压患者,=,社区高血压患者总数,高血压患者总数,:,可用高血压患病率,社区,15,岁以上人口数估计,服药的高血压患者其收 缩压,140 mmHg,和舒张 压,90 mmHg,高血压的治疗控制率,=,服药的高血压患者总数,服药的高血压患者其收 缩压,140 mmHg,和舒张 压,90 mmHg,高血压的控制率,=,高血压患者总数,行为结果,吸烟行为,膳食,运动,饮酒,压力,生活质量结果,SF-12,或,SF-36,表,包括,一般健康状况,体力功能,身体功能,情感,脑健康,社会能力,满意度结果,满意度的调查通常是由外部机构执行的。,病人的满意度,医生的满意度,疾病管理项目投资者的满意度,