牙髓病和根尖周病的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,National Committee for Oral Health,*,*,National Committee for Oral Health,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,National Committee for Oral Health,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,回顾,牙髓病,可复性牙髓炎,牙髓退变 牙髓坏死,完整,-,无炎症牙髓,不可复性牙髓炎 根尖周炎,牙内吸收,根尖周病,根管内致病因素,根尖周致密性骨炎,急性浆液性根尖周炎,根尖周肉芽肿,急性化脓性根尖周炎,慢性根尖周脓肿,蜂窝织炎 颌骨骨髓炎 根尖周囊肿,牙髓病和根尖周病的治疗,患者管理及疼痛控制,治疗原则和治疗计划,根管治疗,现代根管治疗,干髓术,根尖诱导成形术,牙髓塑化治疗,根管外科,一、患者管理及疼痛控制,连接：,口腔检查及患者控制与疼痛控制（,doc,）,（一）个人保护屏障,1.,手套乳胶手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套,2.,口罩要求、使用场合,3.,保护性眼镜医生及病人,4.,工作服推荐长袖,5.,其他的预防措施治疗前刷牙漱口,避免刺伤,处理尖锐器械,取出牙科针头,针刺伤口的管理及处理患者的防护,（二）牙髓失活术,用化学药物封于牙髓创面上，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力，以达到无痛操作,使牙髓失活的药物称为失活剂,（,2,）操作步骤,告知患者：选择失活剂、按时复诊,暴露牙髓：不强调彻底去腐,减压引流、控制出血：酚、肾上腺素棉球,放置失活剂：小球钻大小,+,丁香油棉球,ZOE,暂封窝洞,（,3,）失误和并发症,1.,封失活剂后疼痛,封药后数小时或数日,服用镇痛剂,牙髓减压引流不足,2.,失活剂致牙周组织坏死,亚砷酸封于邻面龋洞,表现：牙龈、咬合痛、胀痛,重在预防：分层封药,处理：碘制剂,3%,过氧化氢液 碘甘油（牙龈）碘仿纱条（牙槽骨）,3.,失活剂致药物性根尖周炎,砷剂封入时间过长,根尖孔未形成,咬合痛、自发痛,处理：彻底清理根管,根管内封入碘制剂,23,周定期复查,根管充填,牙髓病和根尖周病的治疗,患者管理及疼痛控制,治疗原则和治疗计划,根管治疗,现代根管治疗,干髓术,根尖诱导成形术,牙髓塑化治疗,根管外科,二、治疗原则及治疗计划,治疗原则,一、尽量保留活髓,二、保存有价值的患牙,尽量好留活髓,健康的牙髓组织具有营养、防御、修复、再生等功能，因此，牙髓治疗应首先判断患牙牙髓状态，若为可复性，应尽量保存患牙活髓。,年轻恒牙，特别是根尖孔未发育完全时，根尖孔为喇叭状，血液循环丰富，易于引流；牙髓修复能力强，应尽量保存活髓。,常见活髓保存方法：,直接盖髓术,间接盖髓术,活髓切断术,保存有价值的患牙,当不能保存活髓时，应尽力保存患牙：,给根尖周组织提供良好的恢复环境,行使咀嚼功能,治疗时尽量保存健康牙体组织，治疗后冠修复,治疗计划,Emergency treatment,急症处理,Vital pulp therapy,活髓保存,Pulpectomy or RCT,牙髓摘除术或根管治疗,Endodontic surgery,牙髓外科,Retreatment,再处理,Hemisection or root amputation,牙半切或截根术,Bleaching,牙漂白,Apexification or apexogenesis,根尖发育成形术或根尖诱导,治疗计划的确定,控制急性疼痛,拔除无保留价值的患牙,选择治疗方案,牙髓,牙周,修复,确定操作者,治疗次数及疗程（,Single-visit or multi-visit,）,费用,预后,三、急诊的处理,牙痛常为牙髓病或根尖周病患者就诊的原因，常见的处理方式有：,药物治疗：止疼、消炎药,针灸治疗：,急性牙髓炎：局麻下开髓减压、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓,急性跟肩周炎：早期,开髓引流，咬合调整；,化脓时,切开引流,四、活髓保存治疗,活髓是牙体组织健康的基础，对于可复性牙髓炎、年轻恒牙（根尖孔未完全形成）应尽量保存活髓。常见的活髓保存方法有：,盖髓术,牙髓切断术,（一）、盖髓术,定义,：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓以保护牙髓，消除病变。,分类,直接盖髓术,间接盖髓术,1,、盖髓剂,盖髓剂应具备的性质：,能够促使牙髓组织修复再生,对牙髓有教好的组织相容性,有较强的杀菌或抑菌作用,有较强的渗透作用,有消炎作用,药效稳定持久,便于操作,常见的盖髓剂：,氢氧化钙：最具有疗效的盖髓剂之一,常用于直接或间接盖髓。,较强的碱性，可中和酸性炎症产物，激活碱性磷酸酶的活性，促使修复性牙本质的形成，利于消除炎症和减轻疼痛,具有一定的抗菌作用,氧化锌丁香油糊剂：,多用于间接盖髓。,丁香油具有麻醉和安抚镇痛的作用,固化前为酸性，可抑制细菌生长,MTA,：,2,、直接盖髓术,是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法,原理,将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓床面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复到健康；,牙髓细胞在收到刺激后可发生分化，产生牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合；,根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待根尖孔形成后根管治疗；,龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和根管内吸收。,适应症：,根尖孔尚未形成，因机械性、外伤因素露髓的年轻恒牙,意外穿髓，穿髓孔不超过,1mm,根尖完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。,禁忌症：,因龋露髓的乳牙,临床检查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表现的患牙,操作步骤：,制备洞形，清除龋坏（无论外伤牙还是深龋都应在局麻下进行）,放盖髓剂：生理盐水冲洗、隔湿、放盖髓剂、氧化锌暂封,永久充填：,观察,12W,，如无症状，去除部分暂封物，双层垫底，充填,若仍敏感者，跟换盖髓剂直至症状消失,如出现自发痛、夜间痛，根管治疗。,预后与转归：,1.,预后的相关因素：,年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。,2.,转归：,盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭穿髓孔,盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收,治疗失败的处理：,1.,诊断错误：,重新诊断患牙，选择适当的治疗方法,2.,未去尽腐质,一般应根管治疗，若根尖尚未形成，应重新去腐盖髓治疗。,3,、间接盖髓术,用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力。,原理,牙髓对外来的刺激有一定的防御和修复能力。常见的反应是牙本质硬化，减少牙本质通透性而保护牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙本质的形成。从而避免了牙髓的暴露,适应症：,深龋深龋、外伤等引起近髓患牙,深龋引起的可复性牙髓炎,对难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎对难，可作为诊断性治疗,操作步骤：,去腐：局麻下操作，为避免穿髓，可保留少许近髓软龋,放置盖髓剂：加氧化锌暂封,充填：观察,12,周无症状,对曾保留少量软龋的窝洞，,6-8,周后去除软龋，再垫底充填。,（二）、牙髓切断术,定义,：切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。,原理：,去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断面，维持牙髓正常状态和功能。,适应症,：,根尖尚未完全形成的年轻恒牙。无论是龋源性、外伤性、机械性露髓均可进行治疗以保存活髓，直至牙根发育完,操作步骤：,无菌操作：局麻、隔湿，预防牙髓组织再感染,去除龋坏组织：制备洞形，,3,过氧化氢清洗,揭髓室顶,确定髓腔入口部位,切除冠髓,放盖髓剂,永久充填,预后及转归：,1,、失败：出现急、慢性牙髓炎症，该做根管治疗,2,、成功：,断面出现牙本质桥，成牙本质细胞样细胞排列整齐，牙本质封闭根管口，根髓活力正常。,断面形成不规则钙化物，形成不规则的牙本质。,断面部分牙本质桥形成，根髓有慢性炎症或内吸收,多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗,失误及处理：,1,、根髓感染：根管治疗,2,、髓室穿孔：,底穿：氢氧化钙，,MTA,侧穿：玻璃离子,牙髓病和根尖周病的治疗,患者管理及疼痛控制,治疗原则和治疗计划,根管治疗,现代根管治疗,干髓术,根尖诱导成形术,牙髓塑化治疗,根管外科,五、根管治疗,根管治疗适应证,:,牙髓病：,不能保存活髓的各型牙髓病,牙髓钙化,牙内吸收,牙髓坏死,各型根尖周病：,急性症状缓解后,外伤牙：,牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患,牙根折断根可保留,非龋性牙体硬组织疾病：,隐裂等,牙周牙髓联合病变患牙,因义齿修复需要,因颌面外科需要,移植牙、再植牙,根管治疗适应证:,牙髓病：,不能保存活髓的各型牙髓病,牙髓钙化,牙内吸收,牙髓坏死,各型根尖周病：,急性症状缓解后,外伤牙：,牙根发育已完成，患牙冠折露髓;或患,牙根折断根可保留,非龋性牙体硬组织疾病：,隐裂等,牙周牙髓联合病变患牙,因义齿修复需要,因颌面外科需要,移植牙、再植牙,根管治疗原理,通过机械或化学方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清洁成形，再经过药物消毒和严密的充填根管以达到防止再感染的目的。,根管预备使用到的器械,1,根管探查器械,光滑髓针,探针,2,拔髓器械,拔髓针,3,根管切削器械,K,型扩孔钻,(,根管扩大针,),扩大针,根管扩大锉,K file,K,锉,H file,H,锉,扩大针,G钻(Gates-Glidden burs),4,根管冲洗器械,5,根管长度测定器械,ROOT ZX,根尖定位仪,步骤:1 根管预备,根管预备目的,:,根管清理,根管成形,根管预备生物学原则,:,根管预备的操作必须局限在根管内,保持根管和根尖孔的自然形态和位置,根管的冠,1/22/3,部分充分扩大,根管预备步骤和方法,拔髓和根管清理,拔髓,:,根据根管粗细选用适当型号拔髓针,根管清理,:,选用适当型号的根管锉，从根管口,一侧进入，分别依次到达冠,1/3、,中,1/3、,根尖,1/3,其间每次冲洗,禁止第一次就插入根尖孔部位,!,2.,根管成形,步退法（,Step,back technique）,1,）,确定工作长度（,Working Length,WL,）,从牙冠参照点到根尖狭窄部的长度,即根管预备的长度,.,X,线片法,根管工作长度,器械在牙内的长度,x,牙在,X,片上的长度,器械在,X,片上的长度,牙胶尖实际长度,牙胶尖在,x,片长度,牙齿在,X,片上的长度,牙齿实际的长度,牙齿在,X,片上的长度,=,牙胶尖实际长度,牙胶尖在,x,片长度,牙胶尖实际长度,牙胶尖在,x,片长度,牙齿在,X,片上的长度,牙齿实际的长度,牙齿在,X,片上的长度,=,牙胶尖实际长度,牙胶尖在,x,片长度,6 MB 18,ML 18,D 18,6 MB 18,DB 18,P 19,4 B 18.5,P 18.5,22.5,单位：,mm,牙胶：,30#,根管长度测量仪法,2）,选择初尖锉：常选用10或15,#,3,）根尖部预备：,从,初尖锉,开始依次预备到比初尖锉大,3,号（此时使用的锉即为,主尖锉,），均要达工作长度。,#10 20mm,#15 20mm,#10 20mm,#20 20mm,#15 20mm,#25 20mm,#20 20mm,预备要求：1 主尖锉能无阻力进入根管至,全工作长度,2 加压使主尖锉向根尖方向推,进，在根尖狭窄部遇到阻力而,无法前进,4）,根中部预备：,预备到主尖锉后，每增大一号器械，长度较工作长度减少,1,毫米。共退,34,步，每后退一次，均需主尖锉回锉至工作长度，以消除后退形成的台阶,#25 20mm,#30 19mm,#25 20mm,#35 18mm,#25 20mm,#40 17mm,#25 20mm,5）,根管冠部预备：,2,或3,GG,钻将根管冠部扩大，再用主尖锉回锉,#40 17mm,#2,根管上,1/3,#3,根管上,1/3,#25 20mm,标准法（,Standardized technique），,亦称常规法,预备时要求器械由小到大依次使用，每号均到达,WL，,至少扩至标准器械40号。适用于直或较直的根管。,注意事项：,1,使用器械前要检查有无折痕等异常，使用时旋转不要超过,180,度。,2,器械按号使用，不要跳号；相同型号应,“,先针后锉,”,。,3,器械向前推进时，用力不可过猛，尤其是接近根尖孔时。,4,初学者使用器械时可栓上安全线，以免误吞。,根管治疗,二 根管消毒,目的 消毒根管系统,消除根尖周症状,在对活髓牙进行牙髓摘除术时，在,彻底的根管预备,基础上，可以不需要根管封药，根管预备和根管充填可以一次完成！,步骤:2 根管消毒,甲醛甲酚合剂,FC,樟脑酚合剂,CP,氢氧化钙,Ca(OH),2,杀菌能力强 除臭,抗菌 镇痛,杀菌效果明显 刺激性小 根尖诱导作用,刺激性强 致癌 致突变,作用较,FC,弱,常用根管消毒药物,步骤,:,1,隔湿,2,干燥根管,:,气枪轻吹,再用棉捻或纸捻,吸干根管内残余水份,3,封药,:,用棉球沾取少许药液置于根管口，或用棉捻或纸捻沾取少许药液置于根管内,，ZOE,封闭窝洞，时间,12,周,根管治疗,三 根管充填,1,根管糊剂,根管充填使用到的器械,种类较多,!,2,输送糊剂使用的器械,螺旋充填器,2,输送糊剂使用的器械,扩大针,3,牙胶尖,有压缩性和伸展性,X,线阻射,易溶于氯仿等有机溶剂,4,充填牙胶使用的器械,侧向加压器,工作段为细长圆锥形,光滑无刃,尖头,根管充填的目的:消除从口腔和根尖周组织进入根管系统的的渗漏途径,封闭根管系统,预防再感染,为根尖周组织愈合创造有利环境,根管充填时机:患牙无自觉症状;临床检查无异常;根管内清洁,无异味或渗出,步骤:3 根管充填,步骤（冷侧方加压技术）,1 隔湿，干燥根管,2 选择主牙胶尖待用,选择与主尖锉相同型号的牙胶尖，标记出,WL，,插入根管，检查能否顺利到达根尖狭窄处。,试 尖,主尖作标记,3,选择侧压器待用,侧压器能较宽松到达工作长度，可插入主尖和管壁之间的深度为,WL1 mm,试侧压器,-,小了,试侧压器,-,合适,4,充填根管糊剂,手用器械：用光滑髓针或扩大针导入糊剂，旋转推进，退出时贴根管壁直线退出,涂封闭剂,机用器械：选较主牙胶尖小12个型号的螺旋充填器粘满糊剂，插入至工作长度后退34,mm，,启动手机,顺时针慢速,旋转，退出时贴管壁轻抽,5,侧方加压充填牙胶尖,1）插入主尖：主尖尖端粘糊剂缓慢插入至工作长度,主牙胶尖就位,2）插入副尖：,沿主尖一侧插入侧压器至,WL-1mm，,将主尖压向一侧，压15秒，将相应副尖尖端粘少许糊剂插入至侧压器进入深度，反复操作，直到侧压器只能进入根管口23,mm,侧压器加压,加入更多副尖,6,冠部封闭,用烧热的器械齐根管口烫断牙胶尖，并在根管口向根尖方向加压，使更密合。,ZOE,暂封窝洞。,7,拍术后,x,光片检查充填情况,欠填,:,距根尖,2mm,以上,根尖部仍遗留有根管,x,线影像,超填,:,根充物超出根尖孔,恰填,:,根充物充填严密,距根尖,0.52mm,根尖部无根管,x,线影像,注意事项,正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞：,使用根管器械必须有支点；,器械使用前应检查有无折痕或螺纹松解；,使用时正反旋转角度不要超过90度的范围；,器械顺号使用，不可跳号，否则难以达到工作长度且易形成台阶等；,不可用暴力推进器械，不得超出根尖孔。,6 MB 18,牙髓病和根尖周病的治疗,患者管理及疼痛控制,治疗原则和治疗计划,根管治疗,现代根管治疗,干髓术,根尖诱导成形术,牙髓塑化治疗,根管外科,六、现代根管治疗,链接,牙髓病和根尖周病的治疗,患者管理及疼痛控制,治疗原则和治疗计划,根管治疗,现代根管治疗,干髓术,根尖诱导成形术,牙髓塑化治疗,根管外科,七、干髓术,链接,