消化性溃疡-10.18.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,消化性溃疡,Peptic ulcer,消化性溃疡,【概念】,【流行病学】,【病因和发病机制】,【临床表现】,【特殊类型的消化性溃疡】,【并发症】,【实验室和其他检查】,【诊断及鉴别诊断】,【治疗】,消化性溃疡（,peptic ulcer,）,-,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。,胃溃疡,（,gastric ulcer,GU,）,十二指肠溃疡,（,duodenal ulcer,DU,）,溃疡：,黏膜缺损超过黏膜肌层,糜烂：,黏膜缺损未超过黏膜肌层,流行病学,男性,女性,全球约,10,的人口一生中患该病,DU,多见于青壮年，,GU,多见于中老年，两者发病高峰相差,10,年,DU,：,GU=,3 :1,1999,年，北京地区,29,所医院的胃镜检查中消化性溃疡占,13.6,，其中,GU,占,23.3,，,DU,占,69.9,，青壮年居多,幽门螺杆菌（,Helicobacter pylori,H.pylori),HP,相关机制,消化性溃疡患者中,Hp,检出率显著高于普通人,根除,Hp,后溃疡复发率显著下降,机制,：产氨、毒素、诱导免疫反应,幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说,十二指肠胃上皮化生学说,减少十二指肠,HCO,3,-,分泌,削弱了胃粘膜屏障功能,GU,92%,70%,5%,25%,1%,2%,3%,2%,Marshall,Am J Gastroenterol,1994,PUD,患者中,Hp,感染率高,DU,消化性溃疡的发病机制,“,屋漏”学说,幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说,十二指肠胃上皮化生学说,减少十二指肠,HCO,3,-,分泌,削弱了胃粘膜屏障功能,Hp,是引起消化性溃疡的主要病因,其机制主要与,Hp,损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用“雨”（胃酸）与“屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释,屋漏偏逢连夜雨,幽门螺杆菌,细胞空泡毒素,上皮细胞空泡变性,尿素酶,氨,粘液中粘蛋白含量,干扰能量代谢,细胞变性,粘液酶,胃粘液降解,脂多糖,抑制层粘连蛋白与受体结合,脂酶和磷脂酶,A,细胞膜破坏,粘膜,屏障,胃酸,(,“,雨,”,),(,“,屋顶漏,”,),Hp,感染,胃窦,D,细胞,G,细胞,生长抑素 胃泌素,胃酸分泌,胃蛋白酶活性,某种因子,胃底腺主细胞,胃蛋白酶原分泌,Hp,致病机制学说：,Hp-,胃泌素,-,胃酸学说,2.,十二指肠胃上皮化生学说,H,十二指肠黏膜发生,胃上皮化生,定植,十二指肠炎,（,充血、水肿、出血、糜烂）,溃疡形成,3.,十二指肠泌碱功能受损学说,酸性食糜,Sec,CCK,GIP,Glucogan,SST,VIP,抑,GC,分必,抑壁,C,活动,胰液,12,指肠液,Hp,十二指肠抑制机制受损,HCO,3,-,粘膜屏障 溃疡形成,十二指肠粘膜,非甾体抗炎药（,NSAID,）,花生四烯酸,COX-1,COX-2,生理性前列腺素,发炎性前列腺素,维持胃、肾脏、,血小板等功能,炎症、疼痛、发热,NSAID,控制炎症、减轻疼痛、退热,胃、肾脏、血小板功能缺陷,NSAID,相关性溃疡中,GU DU,胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶在,pH4,时失去活性,消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致,是溃疡形成的,直接原因,DU,患者的最大酸排量（,MAO,）多升高,GU,患者的基础酸排量（,BAO,）及,MAO,多属正常或偏低,胃泌素瘤（,zollinger,ellison,综合症）,其他因素,吸烟,遗传,急性应激,胃十二指肠运动异常,消化性溃疡是一种多因素疾病,主要病因：,Hp,、,NSAID,形成关键：,pH,粘膜,侵袭因素,和,防御因素,失衡,胃酸,胃蛋白酶,微生物,胆盐,乙醇,药物,粘液,/,碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流量,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,发病机制的不同点,胃溃疡：,以黏膜防御与修复因素减弱为主,十二指肠溃疡：,以损伤黏膜的侵袭因素增强为主,多发部位,GU,：,胃角,和,胃窦小弯,幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧,DU,：,球部,、,前壁,临床表现,慢性,：数年,周期性,：发作与缓解交替,季节性：秋冬或冬春交替,节律性,：与饮食有关,DU,多为饥饿痛，夜间痛，进食后缓解,GU,多为餐后痛，进食后约,1,小时加重,临床表现,疼痛部位：中上腹，可偏左偏右,疼痛性质：钝痛，灼痛，胀痛，剧痛等,伴随症状：反酸，嗳气，上腹胀等,体征：上腹部局限性轻压痛,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡,：,DU,先于,GU,出现,幽门管溃疡,：胃酸高，节律不明显,球后溃疡,：,DU,特点，夜间痛及背部放射痛,巨大溃疡,：,2cm,老年人消化性溃疡,：表现不典型，,GU,多位,于胃体上部至胃底部，溃疡大,无症状性溃疡,：老年人或,NSAID,病人多见,并发症,出血,最常见,穿孔,急性（多位于前壁）,亚急性,慢性（穿透性溃疡）,幽门梗阻,DU,或幽门管溃疡,急性、慢性,呕吐宿食,胃型、胃蠕动波、振水音,癌变,（,1,左右）,GU,45,岁，溃疡顽固,上消化道出血,最常见的并发症,临床表现：呕血或呕吐咖啡样物、,黑便（柏油样）,贫血、发热、肠源性氮质血症,辅助检查,消化内镜,实验室检查,胃镜,（,Endoscopy,）,活动期,愈合期,疤痕期,巨大溃疡 幽门管溃疡 线状溃疡,对称性溃疡,Dieulafoy,溃疡 吻合口溃疡,X,线钡餐检查,直接征象：龛影,间接征象：十二指肠球部激惹，球部畸形，胃大弯痉挛性切迹,禁忌证：活动性上消化道出血,幽门梗阻,幽门螺杆菌检测,侵入性：,组织学检查,细菌培养,快速尿素酶试验（胃镜操作中）,非侵入性：,粪便、血幽门螺杆菌抗原（体）检测,13,C,或,14,C,尿素呼气试验（,金标准,）,pH,显色剂,尿素,Hp+,尿素,CO2+,NH3,胃黏膜,诊断,病史（,慢性，周期性，节律性上腹痛,）,胃镜,钡餐、,HP,检查等,是否,PU,患者都有典型症状？,典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是,PU,？,鉴别诊断,胃癌,恶性溃疡内镜特点：,1.,形状不规则，较大,2.,底凹凸不平，苔污秽,3.,边缘呈结节状隆起,4.,周围皱襞中断,5.,胃壁僵硬，蠕动减弱,正规治疗后复查胃镜，溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据,鉴别诊断,胃泌素瘤（,Zollinger-Ellison,综合征）,胰腺非,B,细胞瘤,多发性溃疡,部位不典型,难治,高胃酸分泌（,BAO,MAO,升高）,空腹血清胃泌素升高,治疗,缓解症状、促进愈合、,消除病因、预防复发、,避免并发症,一般治疗,治疗消化性溃疡,抑制胃酸药物：,PPI,质子泵抑制剂,H,2,RA,H2,受体阻滞剂,保护胃黏膜药物：硫糖铝,铋剂,米索前列醇,抑制胃酸药物,H,2,受体拮抗剂：,阻止组胺与,H,2,受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍,(Cimetidine),、雷尼替丁,(Ranitidine),和法莫替丁,(Famotidine),。,服用方法,:,目前提倡晚上,8,时顿服一日量。,疗程,:,连服,412,周,效果,:,DU,愈合率为,8296%,GU,为,8191%(8,周,),副作用,:,较安全,常见为腹泻,便秘,嗜睡,肌痛。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少,转氨酶升高,心率紊乱等。,质子泵阻滞剂（,PPI,）：,能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使,H,+,排出细胞外受阻,是目前作用最强的抑酸药物。常用药为奥美拉唑,(Omeprazole,商品名为,Losec),兰索拉唑,(Lansoprazole,),、雷贝拉唑等。,用法,:,Losec 20,或,40mg,早晨,1,次顿服,48,周,Lansoprazole 30mg,夜间,8,时顿服,48,周,疗效,:,DU,愈合率,95100%,GU4381%,对,HP,的作用,:,抑制,HP,表面排氨离子的质子泵,破坏细菌,直接抑制细菌的尿素酶,提高胃内,pH5,以上,以保持抗菌素杀菌活性,保护胃粘膜,胶体次枸橼酸铋,(,德诺,得乐,),能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液,-HCO,-,屏障,同时能杀灭,HP,。,硫糖铝,在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。,前列腺素,有细胞保护作用，促进上皮细胞,DNA,合成，并能促进粘液和,HCO,-,分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。,治疗,根除幽门螺杆菌,三联疗法方案,PPI,或胶体铋,抗菌药物,PPI,常规剂量的倍量,/,日,（如艾司奥美拉唑,40mg/d),克拉霉素,500,1000mg/d,枸橼酸铋钾,480mg/d,阿莫西林,2000mg/d,甲硝唑,800mg/d,（选择一种）,（选择两种）,上述剂量分,2,次服，疗程,7,天,根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗,DU:PPI 2-4,周，,胶体铋、,H,2,RA 4-6,周,GU:PPI 4-6,周，,胶体铋、,H,2,RA 6-8,周,根除幽门螺杆菌后,4,周（停用,PPI,或铋剂,2,周）后可复查,Hp,并发症的预防和治疗,消化道出血,穿孔,幽门梗阻,癌变,内镜治疗（活动性出血,/,血管暴露）,激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法、氩气刀止血,肽夹止血,氩气刀止血治疗,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(,草案,2005),pH6,凝血功能起作用,pH5,凝血块被消化,H,2,受体阻滞剂,PPI,其他止血药物：去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等,溃疡复发的预防维持半量药物,外科手术指征,大量出血经内科治疗无效,急性穿孔,瘢痕性幽门梗阻,胃溃疡疑有癌变,正规内科治疗无效的顽固性溃疡,谢谢！,