消化(二).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六节 病毒性肝炎,是由一组,肝炎病毒,引起的以,肝细胞,变性坏死,为主,要病变的常见传染病,.,临床表现为,全身乏力,.,食欲下降,.,上腹不适,.,肝大,.,肝功障碍,发病无性别差异,各年龄均可发病,多为散发,偶尔流,行,.,目前我国和世界各地发病率均有不断升高的趋势,.,（一）病因和发病机制,病毒类型,大小 性质,传染途径,甲肝,27nm RNA,肠道 易爆发流行,乙肝,43nm,DNA,血源 密切接触,丙肝,30,60nm RNA,同上,丁肝,缺陷性,RNA,同上,戊肝,32,34nm RNA,肠道 易爆发流行,己肝,RNA,血源 密切接触,(,二,),基本病理变化,广泛的肝细胞变性、坏死为主,+,不同程度炎细胞浸润,+,肝细胞再生、纤维组织增生,1.,肝细胞变性坏死,(1),肝细胞变性,胞浆疏松化、气球样变溶解坏死 多见,肝细胞变性,:,胞浆疏松化和气球样变,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,亚大块或大块坏死,(2),肝细胞坏死,点状坏死,Spotty necrosis,一个至几个肝细胞坏死,伴有炎细胞浸润,碎片状坏死,Piecemeal necrosis,概念,坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状,常见于小叶周边肝细胞界板,伴炎细胞浸润。,桥接坏死,Bridging necrosis,概念,位于中央,V,与汇管区之间或两个中央,V,及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。,亚大块或大块坏死,2.,肝细胞凋亡,肝细胞,体积缩小,胞质嗜酸性增强,细胞核固缩,(,曾,称为嗜酸性变,),核消失,形成红染的圆形小体即凋亡,小体,(,嗜酸性小体,曾称为嗜酸性坏死,).,单个或几个细胞,散在,基本病理变化,肝细胞嗜酸性变,嗜酸性小体,3.,炎细胞浸润,汇管区及小叶内不,同程度的淋巴,.,单核,细胞浸润,基本病理变化,基本病理变化,4.,增生,肝细胞再生,间质反应性增生,Kupffer,细胞增生肥大,间叶细胞,.,纤维母细胞增生,小胆管增生,(,三,),临床病理类型：,病毒性肝炎,急性无黄疸型肝炎,急性黄疸型肝炎,急性,慢性,轻度慢性肝炎,重度慢性肝炎,普通型,重型,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,中度慢性肝炎,1.,急性,(,普通型,),性肝炎,常见,分黄疸型,(,甲,.,丁型,),和无黄疸型,(,乙,.,丙型,),(1),病理变化,光镜：,a.,肝细胞变性,(,广泛,):,胞浆疏松化,.,气球样变,(,主要,),b.,肝细胞坏死,:,点状,肝细胞凋亡,c.,炎细胞浸润,:,汇管区,.,肝小叶内,肉眼,:,肝脏肿大,充血,表面光滑,肝细胞高度水肿，胞质疏松透明，呈气球样改变,肝细胞点状坏死,(2),临床病理联系,A.,肝细胞变性,.,肿胀肝被膜紧张,疼痛,B.,肝细胞受损胆汁排泌受阻,纳差,.,厌油,.,呕吐,.,C.,肝细胞坏死,谷丙转氨酶,.,肝功异常,D.,胆红素代谢障碍,黄疸,E.,病毒血症可引起,畏寒,.,发热,.,乏力,(3),结局,多数半年内恢复,部分,(,乙,.,丙型,),一年,乙型,5%-10%.,丙型,50-60%,慢性；,极少数重型,2.,慢性病毒性肝炎,慢性肝炎：病程,1,年,轻度慢性肝炎：,轻,大体,:,肝脏轻度肿大，表面光滑。,镜下,:,肝细胞变性坏死轻,(,点状坏死、嗜酸性,坏死、轻度碎片状坏死,),炎细胞浸润、轻度纤,维增生,;,肝小叶结构存在。,慢性病毒性肝炎,中度慢性肝炎,有中度碎片状坏死并出现桥接坏死,;,纤维增生及炎细胞浸润明显,;,肝小叶结构大部分保存。,病变较重,肝功能持续异常,.,慢性病毒性肝炎,重度慢性：重,大体：,肝大、病程长者表面结节状、质较硬。,镜下：,碎片状坏死、桥接坏死更重更广泛。肝细胞结节状再生,增生纤维组织分割并包绕肝细胞导致小叶结构破坏。,临床症状,明显而持续,出现食欲不振,.,乏力,.,肝区疼痛等,;,肝功能持续异常,可展为肝硬化,.,重度慢性肝炎,3.,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,(1),急性重型肝炎,又称,暴发型肝炎,。起病急,病变发展迅猛、剧烈,病死率高,肉 眼,：,急性,黄色,(,红色,),肝萎缩,：体积显著,缩小,重量减轻仅,600,800g,质地,柔,软,包膜,皱缩,;,切面呈黄褐色,充血出血,.,病理变化,急性重型肝炎,病理变化,镜下,:,肝细胞迅速而广泛坏死,(,面积,2,/,3,),，仅小叶周围残存少量变性肝细胞,肝索解离,肝窦明显扩张,充血,Kupffer,细胞增生肥大,小叶内和汇管区大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润,肝网状支架塌陷,肝细胞再生不明显。,急性重型肝炎,临床表现,肝细胞性黄疸,:,胆红质大量入血,(,肝细胞溶坏,),；,出血倾向,:,凝血因子合成障碍；,肝功衰竭,:,代谢产物解毒功能下降肝性脑病；,肾衰,(,肝肾综合征,):,肾血流量减少肾小管变性坏死,DIC:,肝细胞坏死,内皮细胞损伤激活凝血系统,结局,预后极差,大多数人短期内死于肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合症、,DIC,少数可迁延亚急性重型肝炎,肝移植可延缓死亡,(2),亚急性重型肝炎,多为急重迁延，少数直接为亚急肝,病理变化,肉眼：,肝体积缩小、皱缩、黄绿色,光镜：,新旧不等的大片状肝细胞坏死,（面积,50%,）,-,亚大块坏死,肝细胞结节状再生：,网状支架塌陷,胶原化肝细胞再生失去依托,炎细胞浸润：,肝小叶内外,小胆管增生,可有胆汁淤积形成胆栓,亚急性重型肝炎：肝小叶结构几乎完全消失，中央静脉（,CV,）周围肝细胞坏死、消失并见出血。肝细胞结节状再生,亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,结 局,如及时治疗有停止进展和治愈的可能。,病程迁延较长（如,1,年）者，则逐渐过,渡为坏死后性肝硬化。,病情进展者可发生肝功能不全。,第七节 酒精性肝病,慢性酒精中毒脂肪肝,酒精性肝炎,酒精性肝硬化,酒精性肝炎演化模式,（一）发病机制：,NADH/NAD,比值增高,乙醇乙醛乙酸辅酶,（,NAD,+,）还原型辅酶,(NADH),脂质合成,乙醛和自由基的损害作用,乙醛,+,微管蛋白加合物脂蛋白,输出肝细胞膜及骨架破坏,刺激贮脂细胞产生胶原,乙醇的肝损害作用,乙醇肝细胞内微管、线粒体,肝细胞脂肪变性和坏死,1,酒精性脂肪肝：,肝细胞脂肪变性,+,水变性大黄肝,2,酒精性肝炎：,散在肝细胞脂肪变性,+,水变性,变性的肝细胞中有,酒精透明小体,（,Mallory body,）,肝细胞点状坏死,窦周及中央静脉周纤维组织增生,（二）病理变化,酒精性脂肪肝,酒精性肝炎,A:,点状坏死,B:,（,Mallory body,）,3,、酒精性肝硬化,：,肝细胞坏死,+,纤维组织增生假小叶,酒精性肝硬化,酒精性肝硬化,第八节,肝 硬 化,（,liver cirrhosis,）,目的要求：,掌握肝硬,化,的概念；,熟悉肝硬,化,的病因及发病机制；,掌握门脉性肝硬,化,的基本病理变化,及临床病理联系；,了解肝硬,化,的结局。,肝硬,化,是各种慢性肝病晚期的,不可逆,的形态改变，是一种常见的慢性进行性肝脏疾患，主要病变为,肝细胞广泛变性、坏死，,继而出现,纤维组织增生,和,肝细胞的结节状再生，,三者反复交错进行，使肝脏体积缩小，质地变硬，表面及切面均呈结节状，称为,肝硬,化,。,肝硬,化,（,liver,cirrhosis,）,肝硬,化,（,liver cirrhosis,）,肝,c,变性、坏死,肝小叶,纤维组织增生,破坏、改建,肝,c,结节状再生,血液循环,变形,肝 ,肝硬化,变硬,根据,病因、病变,分为：,（综合分类法）,门脉性肝硬,化,（最常见）,坏死后性肝硬,化,（其次）,胆汁性肝硬,化,淤血性肝硬,化,寄生虫性肝硬,化,根据,病变形态,分为,：,小结节型,大结节型,大小结节混合型,不全分隔型,根据,病因,分为：,病毒性肝炎性,酒精性,胆汁性,类 型,肝硬,化,（,cirrhosis of liver,）,1,、,病毒性肝炎,在我国，,慢性肝炎,是肝硬化的最常见病因，其次是亚急性重症肝炎。少数肝炎患者病情迁延，可发展为,肝炎后肝硬化,。,一、病因,是欧美国家引起肝硬化的重要原因之一。,发生机理：,大量酒精肝脂肪变性、坏死纤维化；乙醇可氧化为乙醛，直接损害肝细胞。,长期酗酒者酒后食欲减退进食少、蛋白质缺乏营养障碍肝硬化。,2,、,慢性酒精中毒,3,、,营养缺乏,蛋白质的缺乏,食物中,胆碱的缺乏,肝细胞脂肪变性,维生素的缺乏,肝细胞坏死纤维化肝硬化,4,、,化学毒物中毒,杀虫剂（砷）、四氯化碳、磷、氯仿肝细胞坏死肝硬化,5,、,黄曲霉菌,黄曲霉菌毒素门脉性肝硬化，近年来已较重视,二、发病机理,进行性肝纤维化,是肝硬化发生发展的关键环节,初期：,增生的纤维组织,未形成间隔,肝纤维化（可复性改变）,后期：,增生的纤维组织,连接形成间隔,肝小叶、血液循环破坏、改建肝硬化,三、基本病理变化,（以门脉性肝硬化为例）,：,大体,：,（,正常肝,）,早中期,肝体积和重量可正常或略增大。,晚期,肝,体积明显缩小,，以左叶为甚，,重量减轻,（,500600,克），,质硬,，表面呈半球状,颗粒或结节,状隆起于肝表面。颗粒大小一致，境界分明，分布均匀、遍布全肝。切面可见许多圆形或椭圆形结节，灰黄色或黄绿色，直径约,0.1,0.5cm,。结节周围有灰白色纤维间隔包绕，包膜增厚。（,附图,）,镜下,（,正常肝小叶,）,正常肝小叶结构被破坏，形成,假小叶,（这是,肝硬化重要的形态学标志,）,假小叶,定义：由增生的,纤维组织分割包绕肝小叶及,肝细胞结节状再生而成的肝细胞团,。,假小叶,特点,：,（,附图,）,肝细胞团为圆形或类圆形，大小一致；,肝细胞排列紊乱，不呈放射状；,再生的肝细胞体积大，核大、染色深，多双核；,中央,V,和门管区数目、位置,异常；,纤维间隔内有炎细胞浸润，,小胆管内有淤胆现象（,附图,），可见新生的小胆管和假胆管。,四、临床病理联系,早期：,肝功能代偿 无或较轻临床表现,晚期：,肝功能代偿丧失明显临床症状,表现为两大症候群：,1,、门脉高压症,2,、肝功能不全,发生机制：,1,、门静脉血流受阻，压力,2,、,门静脉与肝,A,之间形成异常吻合支,（一）门脉高压症（,portal hypertension,）,门脉高压的,临床表现,脾淤血肿大,病变,：体积轻、中度增大，包膜紧张，脾淤血，质硬，切面暗红（,附图,）,临床,：脾功能亢进吞噬破坏红细胞、白细胞、血小板贫血、白细胞减少和出血倾向,（一）门脉高压症（,portal hypertension,）,（,3,）,腹水,：,肝硬化最突出的临床表现（,附图,）,肉眼,：多见于晚期（,75%,），腹腔内大量淡黄，澄清透明的液体（漏出液）,机制,：,A,、门脉压力：液体及血浆蛋白漏出增加,B,、血浆胶体渗透压,C,、肝淋巴液生成,D,、继发性醛固酮、,ADH,增多水钠潴留,（一）门脉高压症（,portal hypertension,）,（,2,）,胃肠壁淤血水肿,：常引起食欲不振和消化不良,临床,：腹胀，腹部膨隆,(,蛙腹,),，脐疝，胸水,(,右侧多见,),（,4,）,侧支循环形成,食道下胃底静脉曲张,易破裂引起大呕血，黑便，休克等。,脐周静脉扩张,，形成“,海蛇头,”,直肠静脉丛,（一）门脉高压症（,portal hypertension,）,1,、,激素灭活不全,：因肝功能降低，灭活雌激素能力减弱，导致血液中雌激素水平增高，可引起：,末梢小动脉及其分支扩张,A,、,蜘蛛痣,：多见于颜面、颈部、前胸等处,B,、,肝掌,：手掌大、小鱼际肌，,指尖处发红,男性：性功能下降，男性乳腺发育，,女性：月经失调，闭经，不孕等,（二）进行性肝功能不全,2,、,出血倾向和贫血,：,出血：,A,、肝合成凝血物质减少,B,、脾功能亢进,贫血：营养不良，胃肠吸收障碍，脾亢，胃肠失血等可致贫血,（二）进行性肝功能不全,3,、,血浆蛋白降低,：,正常时：,白蛋白由肝细胞制造，球蛋白由肝内,RES,制造。,肝硬变时：,肝细胞损害白蛋白合成,R E S,增生球蛋白合成,白,/,球比例倒置,1.0,（二）进行性肝功能不全,4,、,黄疸,5,、,血清酶活性改变,谷丙转氨酶（,ALT,）、谷草转氨酶（,AST,）、乳酸脱氢酶的活性轻度或中度增强。,6,、,肝性脑病,（肝昏迷）,（二）进行性肝功能不全,五、,结局,早期,：消除致病因子，给予治疗，能使病变相对稳定或静止，甚至使肝恢复正常结构。,晚期,：,由于食道静脉曲张破裂大出血、肝性脑病以及继发严重感染，危及生命。,癌变,坏死后性肝硬化是在致病因子作用下，,肝细胞广泛、大片坏死,的基础上，肝细胞再生，大量纤维组织增生所致,一、病因：,1,、,亚急性重型病毒性肝炎,2,、,毒物中毒,二、坏死后性肝硬化与门脉性肝硬化的区别,坏死后性肝硬化,门脉性、坏死后性肝硬化的区别,小 结,肝硬,化,的概念；,肝硬,化,的病因及发病机制；,门脉性肝硬,化,的基本病理变化；,门脉性肝硬,化,的临床病理联系；,肝硬,化,的结局。,练习题,1,、我国门脉性肝硬化最常见的原因是,A,、慢性酒精中毒,B,、营养缺乏,C,、毒物中毒,D,、病毒性肝炎,E,、药物中毒,练习题,2,、假小叶的显微镜下的特点不包括：,A,、再生的肝细胞结节,B,、增生的纤维组织分隔包绕,C,、小胆管增生,D,、肝细胞内透明小体,E,、慢性炎细胞浸润,思考题,：,1,、试述肝硬化的基本病理变化。,2,、肝硬化引起门脉高压的临床表现？,正常肝脏（大体）,小结节性肝硬化,：,结节大小相仿，平均,3mm,，一般为慢性酒精中毒引起。,小结节性肝硬化,：,肝表面可见小结节，整个肝表面呈黄色，说明肝有明显的脂肪变性。,小结节性肝硬化,：可见肝脂肪变性,大结节性肝硬化,：,多由乙肝或丙肝引起,坏死后性肝硬化,：,肝细胞持续坏死，同时肝细胞呈结节状再生，纤维增生明显，导致大结节性肝硬化,肝硬化,:,假小叶周围有明显的纤维组织增生,正常肝小叶血循环模式图,肝硬化侧枝循环,脾肿大,食 道 静 脉 曲 张,腹 壁 静 脉 曲 张,