病情观察和危重患者的抢救和护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病情观察、洗胃,1,教学目标,1.,解释基本概念：病情观察、洗胃、嗜睡,、意,识,模糊、昏睡、昏迷。,2.,叙述病情观察的内容。,3.,陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。,4.,举例说明各类患者病情观察的重点。,5.,能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃液，并正确实施洗胃管洗胃。,2,病情观察,（,clinical observation,）,护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。,3,危重患者,发病急,病情重,变化快,大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。,4,病情观察：,护理危重患者的先决条件,内容：,生命体征、意识、瞳孔、排泄物等。,及时抢救与配合：,危重病人抢救成功的关键。,包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人工呼吸等。,精心的护理：,避免并,发症，防止感染减轻痛苦。,5,病情观察的目的,1.,为疾病诊断、治疗和护理提供依据,2.,预测疾病的发展趋势和转归,3.,了解治疗效果和用药反应,4.,及时发现为重症或并发症,6,病情观察的要求,1.,广博的专业知识,2.,主动观察病情,3.,准确细致的观察病情,4.,整体性和针对性,5.,认真记录、及时处理观察结果,6.,五,勤：勤巡视、勤视察、,勤询问、勤思考、勤记录,7,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视病房,主动,观察,对重点观察对象,重点,观察,1.,直接法,利用感官观察病人,包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉,2.,间接法,与医生、家属交流、阅读病历等,借助仪器,病情观察的方法,8,病情观察的内容,（一）一般状况观察,（二）生命体征观察,（三）神经精神状况观察,（四）常见症状观察,9,（一）一般状况观察,1.,发育,2.,营养,3.,面容与表情,4.,姿势与体位,5.,步态,6.,皮肤粘膜,10,发育：,正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）是否平衡来判断。,体型：,匀称型（正力型）,瘦长型（无力型）,矮胖型（超力型）,1.,发育与体型,11,营养良好,营养不良,营养中等,2.,营养状态,根据,皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉,的发育进行综合判断,营养状态分级,营养异常状态,营养不良,肥胖,12,牙齿,皮肤,指甲,肌肉,13,急性面容,慢性面容,贫血面容,甲亢面容,3.,面容与表情,二尖瓣面容,满月面容,病危面容,14,体位：卧位时所处的状态，对某,些疾病的诊断具有一定意义。,常见体位：自动卧位,被动卧位,强迫卧位,4.,姿势与体位,姿势：举止状态,15,疾病可引起异常步态。,常见典型异常步态,蹒跚步态（,鸭步,，,waddling gait,）,醉酒步态（,drinking mans gait,）,5.,步态,走动时表现的姿态。,16,帕金森,胫前肌麻痹,臀中肌麻痹,划圈步态,痉挛型脑性瘫痪,醉汉步态,17,6.,皮肤黏膜,观察方法,视诊或配合触诊。,观察内容,皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、,有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,18,（二）生命体征观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,中心静脉压,central venous,pressure;CVP,血氧饱和度,19,意识,瞳孔,心理状态,（三）神经精神状况观察,20,意识,(Consciousness),大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,意识障碍,（,disturbance of consciousness,）,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,1.,意识,21,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,意识障碍分类,22,嗜 睡,（,somnolence,）,程度,最轻,的意识障碍；,病人处于,持续睡眠状态；,可被轻度刺激或语言唤醒；,醒后能正确回答问题，但反应迟钝；,停止刺激后又入睡。,23,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。,对周围环境莫不关心，答话简短迟钝，表情淡漠。,对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,意识模糊,（,confusion,）,24,昏 睡,（,sopor,）,接近不省人事的意识状态；,病人处于熟睡状态，不易唤醒；,在,强烈刺激,下可被唤醒；,醒时答话含糊或,答非所问；,停止刺激后很快又入睡。,25,轻度昏迷,(,lightly,coma),意识大部分丧失；,无自主运动；,声、光刺激,无反应；,疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；,各种反射可存在；,生命体征无明显改变，可有大小便异常。,26,中度昏迷,(midrange coma),对周围事物及各种刺激无反应；,压眶时有痛苦表情；,角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝；,眼球无转动。,27,深昏迷,(deep coma),意识,完全,丧失；,对各种刺激,全无反应；,深浅,反射,均,消失；,BP,、,P,、,R,有改变，大小便异常。,28,谵妄,(,delirium,phrenitis,),以,兴奋性增高为主,的高级神经中枢急性,活动失调状态,意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、,躁动不安、言语杂乱。,29,睁眼反应,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺激睁眼,2,任何刺激不睁眼,1,语言反应,对人物、时间、地点定向准确,5,不能准确回答以上问题,4,胡言乱语、用词不当,3,能发出无法理解的声音,2,无语言能力,1,运动反应,能按指令动作,6,对刺痛能定位,5,对刺痛能躲避,4,刺痛时肢体屈曲,3,刺痛时肢体过伸,2,对刺痛无任何反应,1,格拉斯哥昏迷评分量表,(,Glasgow Coma Scale,GCS,),项目 状 态 分 数,30,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的形状,瞳孔的对光反应,2.,瞳孔,脑挫伤病人瞳孔各种变化分别代表什么？,31,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径,2,5mm,，,两侧等大等圆；,双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；,单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；,单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,32,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形,瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起,瞳孔呈椭圆形：青光眼,瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,33,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗,处扩大。,对光反应消失：病情危重,或深昏迷,34,思维能力的,观察,认知能力的观察,情绪状态的观察,感知情况的观察,对疾病的认识等,3.,心理状态,35,疼痛,咳嗽,咳痰咯血,恶心呕吐,（四）常见症状观察,36,恶心、呕吐,原因,反射性,中枢性,条件反射性,37,恶心、呕吐,观察内容,呕吐次数、时间、方式。,呕吐物性状、量、色、气味。,呕吐时伴随症状。,38,其他方面观察,排泄,饮食、睡眠,药物或特殊治疗后反应观察,39,1.,新入院患者,2.,老年患者,3.,小儿患者,4.,危重患者,5.,特殊检查或药物治疗的患者,各类患者的观察重点及要求,40,1.,初步评估病情，确定重点观察内容,2.,观察潜在或继发病症,3.,心理状态观察,新入院患者,41,1.,注意观察症状、体征不典型的病情,2.,有无心脑血管意外,3.,并发症观察,4.,心理问题,老年患者,42,1.,适应性差,2.,容易产生恐惧、害怕等的心理,3.,表达能力差,小儿患者,43,危重患者,病人衰弱、抵抗力低,病情重而复杂,病情变化快,随时可能发生生命危险,治疗措施多,易发生合并症,整体性、连续性,44,特殊检查或药物治疗的患者,45,1.,一般病情变化的处理,2.,重要病情变化的处理,3.,紧急病情变化的处理,4.,心理状态异常的处理,观察后处理,46,吴恒，男，21岁，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。,请判断病人处于何种意识状态？,次晨病人出现,P60,次,/min,、,R14,次,/min,、,BP84/40mnHg,，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。,你分析病人病情发生了什么变化？,护理上应重点观察哪些内容？,如何护理该病人？,案例讨论,处于浅昏迷状态,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.,严密观察生命体征变化：每,15-30min,测量,1,次，严防呼吸心跳骤停。,2.,密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。,3.,意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。,4.,注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,47,密切观察病情,保持呼吸通畅,确保安全,加强临床护理,补充营养水分,处理排泄异常,保持引流通畅,注重心理护理,危重患者的支持性护理,48,危重患者的抢救和护理,49,抢救工作的组织管理,1.,指定抢救负责人，组成抢救小组,2.,制定抢救方案,3.,制定抢救护理计划,4.,做好查对工作和抢救记录,50,抢救工作的组织管理,5.,配合医生积极抢救,6.,做好抢救记录和查对工作,7.,病情观察与交接班,8.,参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,51,抢救设备,52,抢救床,抢救设备,53,抢救车,抢救设备,54,一切抢救药品、器械应做到,五定,定数量品种,定点安置,定专人保管,定期消毒灭菌,定期检查维修,55,抢救器械,抢救设备,56,常用抢救技术,心肺复苏,（,c,ardiopulmonary,resuscitation,CPR,）,氧气吸入法,吸痰法,洗胃法,（,gastric,lavage,）,简易呼吸器的使用,心肺脑复苏,cardiopulmonary-cerebral,resuscitation;CPCR,57,重点内容,1.,意识、瞳孔的观察要点及临床意义,2.,不同类型患者的观察重点,58,洗胃术,（,gastric,lavage,）,59,1.洗胃的目的？哪些中毒患者可以洗胃？那些中患者不能洗胃？,2.如何选择洗胃的方法和洗胃溶液？,3.洗胃过程中应注意哪些问题？,60,洗胃术,（,Gastric,Lavage,）,洗胃术是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。,61,洗胃术,（,Gastric,Lavage,）,目的,解毒,6h,内效果最佳,减轻胃粘膜水肿（幽门梗阻）,为某些手术或检查做准备,62,洗胃的评估,1.,病人中毒情况：,毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场处理、先复苏后洗胃；,2.,病人的生命体征、意识状态及瞳孔的变化、,口鼻腔粘膜情况、口中异味等；,3.,病人的心理状态及合作程度。,63,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。,洗胃术,适应证,64,1.,腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃,2.,上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃,3.,有胃插管禁忌证者,4.,血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死等慎用洗胃,洗胃术,禁忌证,65,洗胃的方法,1.,口服催吐法,2.,胃管洗胃术,漏斗胃管洗胃法,电动吸引器洗胃法,全自动洗胃机洗胃法,66,适用于清醒能合作的病人,洗胃液温度：,25,38,洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水,洗胃液量：,1,2,万毫升,一次饮入：,500,毫升,1.,口服催吐法,67,常用的洗胃,溶液,毒物,洗胃溶液,禁忌药物,酸性物,碱性物,氰化物,敌敌畏,1605、1059、4049,敌百虫,DDT、666,酚类、煤酚皂,苯酚,安眠药,异烟肼,乳、蛋清水、牛奶,5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶,3%过氧化氢溶液引吐后，1：150001：20000高锰酸钾,2%4%碳酸氢钠、1%盐水、1：150001：20000高锰酸钾,2%4%碳酸氢钠,1%盐水或清水、1：150001：20000高锰酸钾,温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻,用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜,1：150001：20000高锰酸钾,1：150001：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻,1：150001：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻,强酸药物,强碱药物,高锰酸钾,碱性药物,油性泻药,68,常用的洗胃,溶液,毒物,洗胃溶液,禁忌药物,灭鼠药,抗凝血素类,（敌鼠钠）,有机氟类,（氟乙酰胺）,磷化辛,毒蕈、河豚、生物碱、发芽马铃薯,催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻,0.2-0.5%,氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，应豆浆、蛋清水、牛奶等,1：150001：20000高锰酸钾洗胃，0,.,1%硫酸铜洗，胃；0.5%1%硫酸铜溶液每次10,ml；,每510,min,口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐,1,3%,鞣酸,1%,活性炭悬浮液,碳酸氢钠,鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物,69,2.,胃管洗胃术,漏斗胃管洗胃法,电动吸引器洗胃法,全自动洗胃机洗胃法,胃管插入长度,55-60cm,30-50cm,300-500ml,70,洗胃注意事项,1.,中毒物质不明时应取胃内容物立即送检,2.,吞服腐蚀性毒物的病人按医嘱迅速给予对抗剂,3.,观察病人病情变化，并配合抢救,4.,为昏迷病人洗胃应防止分泌物或液体误吸入气管,5.,严格掌握灌注量，每次灌入量约,300-500ml,6.,幽门梗阻病人应饭后,4-6,小时或空腹时洗胃,7.,电动吸引器洗胃时避免压力过高以,13.3KPa,为宜,71,课后思考,1.,怎样才能及时准确的发现患者的病情变化？,2.,洗胃术的各项操作是如何发挥解毒作用的？,3.,洗胃术插胃管方法与普通插胃管法有何不同？为什么？,72,谢谢,73,