消化道出血诊治思维.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,建立正确的临床思维模式,1,、如何转变医学生的角色,2,、如何确立正确的疾病诊断和治疗方案,3,、如何更进一步提高临床医学水平,环境决定态度,细节决定疗效,首先需解决的问题：,1,、失血有多严重及需要治疗的紧迫性,2,、出血是来自上消化道还是下消化道,初步处置,生命体征：,T37,，,R16,次,/min,，,BP130/80mmHg,？,卧位,P96,次,/min,，坐位,P120,次,/min,？,BP100/60mmHg,？,急送检血液研究,HCT28%,？,，,ECG,正常，急配血,“,倾斜试验,”阳性,插胃管抽出咖啡状物质，用,500ml,盐水灌洗后未发现鲜血,意义何在？,初步诊断主要考虑什么？,进一步追问病史及进行,详细,的体格检查,（为什么这时候才开始？）,粪便愈创木脂试验,阳性，,黑粪的意义？扩容后,P86,次,/min,复测,HCT23%,，血液涂片及指标提示,小红细胞,PLT,、,PT,、,APTT,均正常。,输血,2U,行,EGD,检查,（急诊胃镜意义？）,钡餐呢？,治疗,EGD,示食管粘膜正常，近端胃有线性糜烂，胃窦少数糜烂，十二指肠见一,2X2cm,溃疡，中间见一血管样突起，给予内镜治疗。,返回病房后给予有效的药物治疗,（如何选择药物？）,内镜下治疗策略,注意病变与出血的直接关系？,下一步？,铁研究,?,下消化道检查？,3,天后结肠镜检查发现横结肠及降结肠各见一枚息肉，给予切除，病理示管状腺瘤。反转内镜显示有内痔。,结局,病人带药出院。,1,、这样的结局是否完美？,2,、如果不这样处置会如何？,3,、在这例患者的诊治中你学会了什么？,诊断思路,是上消化道出血吗？,出了多少血？,出血停止了吗？,什么原因引起的出血？,扁鹊的故事,相传扁鹊有三兄弟，他本人善治晚期疾病，流芳至今。他二哥善治早起疾病，大哥是治“未病”的，即未发生的疾病。但他的二哥和大哥都不为人知。,有时候很无奈！,如果没有胃肠镜或无法耐受胃肠镜检查怎么办？,内镜阴性情况下怎么办？,初步处理无效的情况下怎么办？,思考题,1,、如果病人是一位酗酒者，而且已表明有肝硬变的所有特征，包括严重的肺静脉高血压，那么，其出血的病因可能是：,（,a,）血管曲张,（,b,）溃疡,（,c,）门脉高压性胃病,（,d,）以上所列任一种,2,、在确定,GI,出血位置方面，以下的临床推论哪一项不正确？,（,a,）病人呕血，不是酗酒者，但有肝硬变的临床证据。血管曲张是一种可能性最大的病因。,（,b,）病人呕血，而且粪便呈柏油黑色。结肠癌不是病因,（,c,）病人的粪便呈柏油黑色。十二指肠溃疡可能是病因,（,d,）病人的粪便呈柏油黑色，而且胃抽出物很清澈。可排除十二指肠出血。,