消化道急诊的降阶梯思维.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),-定义,降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。,该策略包括两个阶段:,第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;,第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。,11/3/2025,1,降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),-演进,2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议,首次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;,随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。,继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗,11/3/2025,2,降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),-意义,大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率,针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由,69.7%,下降至,28.4%,11/3/2025,3,“降阶梯”思维的具体要求,A,降 阶 梯 思 维,B,C,D,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,11/3/2025,6,降阶梯思维与先救命后治病,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient,),5,-,10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查,及急诊处理,30分钟至1小时,予急诊处理,视当时急诊情,况适当延时诊治,(,fatal patient,),刻不容缓地立即抢救，,心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,11/3/2025,7,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点,在立即稳定生命体征,11/3/2025,8,选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段,快速检测,快速干预,观念,血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪,气管插管、深静脉置管、MV、融栓、急诊介入、CRRT、低温,所有可能的技术尽量小型化,BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC,均衡观念,11/3/2025,9,“降阶梯”思维-总结,明确诊断,病因治疗,稳定生命体征，确定病因,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则,11/3/2025,10,综合分析,注重,功能,降阶梯 思维,时限紧,风险大,急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险,“降阶梯”思维-总结,11/3/2025,11,在急性上消化道出血的应用,急性上消化道出血为临床常见危急重症之一,病死率高，文献报道约为6-10%,在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，,部分地区病死率可达20%以上，甚至更高,短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，,故亟需采用“降阶梯思维”及规范化诊治流程来指导临床工作，,以利于挽救患者生命，降低风险,11/3/2025,12,在急性上消化道出血的应用,“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时,“先救命后治病”,从最危重处着眼，采用最积极的治疗,不保留任何有效治疗措施,使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血,治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进展,11/3/2025,13,判 断,抢 救,再评估,评估,A 气道,B 呼吸,C 循环,如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断,最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评 估,在急性上消化道出血的应用,11/3/2025,14,在急性上消化道出血的应用,对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏,积极做液体复苏及输血准备,对中度及以上出血患者，采用,经验性联合用药,：静脉应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂,11/3/2025,15,在急性上消化道出血的应用,生长抑素首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以250 g/h 静脉泵入（或滴注,），,联合PPI 80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。,对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择高剂量（500g/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。,11/3/2025,16,在急性上消化道出血的应用,若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病情选择,内镜治疗,介入治疗,外科手术治疗,11/3/2025,17,抢救室“,宽进严出,”原则,“,特殊人群,”高危假定原则,及时“,会诊,”原则,外出检查“,病情评估,”及预案原则,医患沟通“,充分,”原则,诊疗措施“,到位,”原则,主诉“,肯定,”原则（宁可信其有，不可信其无）,“,说、做、记,”统一原则,“降阶梯”思维衍生基本原则,11/3/2025,18,急性上消化道出血研究,尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道出血死亡率仍无明显降低,对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度仍较偏低,亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡率,11/3/2025,19,急性上消化道出血研究方案讨论,试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗）,观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？,平均止血时间,平均输血量,早期再出血发生率,6周内死亡率,混杂因素的控制：,患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析,研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异,治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？,11/3/2025,20,谢 谢,！,有智者事竟成,11/3/2025,21,