甲亢讲课.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解剖位置,解剖被膜,甲状腺激素的作用,生理功能：甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。,甲状腺素主要参与人体的物质代谢和能量代谢，作用包括：,增加全身组织细胞的氧消耗和产热,促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解,促进生长发育和组织分化,影响体内水和电解质的代谢，提高交感神经系统,的兴奋性等,甲状腺激素的作用,甲状腺功能活动及调节,甲状腺的功能活动与各器官、系统的活动及外部环境相互联系、相互影响。,受下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴系统调控，垂体前叶分泌的,TSH,能促进甲状腺素的生物合成，加速其分泌。,受血液中甲状腺素浓度的反馈调节。,下丘脑,垂 体,甲 状 腺,反馈抑制垂体对,TRH,的反应,TRH,TSH,T3,、,T4,Graves,病（,GD,）,即毒性弥漫性甲状腺肿,概述,Graves,病（简称,GD,），又称毒性弥,漫性甲状腺肿，是一种甲状腺激素,（,TH,）分泌增多的,器官特异性自身免,疫性疾病。,病因和发病机制,1,、,Graves,病有一定家族遗传倾向，与一定的,HLA,类型有关,2,、环境因素,如细菌感染、性激素、应激等可能是疾病发生和病情恶化的重要诱因。,3,、,Graves,病是一种器官特异性自身,免疫性疾病,体内免疫功能紊乱，表现为抑制性,T,淋巴细胞功能缺陷，辅助性,T,淋巴细胞功能相对增强，而后者具有辅助,B,淋巴细胞合成甲状腺自身抗体的作用。,临床表现,20-40,岁青年女性多见 男：女,1,：,4-6,典型表现（三主征）：,甲状腺毒症、甲状腺肿及眼征,怕热多汗,多食消瘦,心慌手抖,眼突甲肿,特殊的临床表现,临床表现,一、甲状腺毒症表现,(,一）高代谢症候群,怕热、多汗，皮肤温暖潮湿,低热，体温,38,0,C,，危象时可有高热,糖、蛋白质、脂肪三大营养物质代谢旺盛,乏力、消瘦、多食,善饥,典型临床表现,(,二,),神经精神系统,（兴奋为主、抑制少见）,紧张、多言、易怒、失眠,体检：手、舌细震颤，腱反射亢进,(,三,),心血管系统,1.,心动过速,2.,心尖区,S1,亢进,3.,心律失常,4.,心脏增大，心衰,(,四,),消化系统,:,大便次数多，重者肝肿大、肝功能异常,典型临床表现,(,五,),肌肉骨骼系统,1.,周期性麻痹,2.,甲亢性肌病,3.,重症肌无力,4.,骨质疏松,(,六,),生殖系统,女性：月经改变，男性：可有乳房发育,(,七,),造血系统,1.,白细胞总数偏低,淋巴细胞、单核细胞增加,2.,贫血,3.,血小板减少、寿命缩短，紫癜,典型临床表现,甲状腺肿大分度：,二、甲状腺肿,不能看出肿大为,度；,能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为,度；,超过胸锁乳突肌外缘者为,度,典型临床表现,甲状腺肿大的特点,:,甲状腺弥漫性对称性肿大伴血管杂音和振颤为本病特征,质软、光滑、随吞咽上下移动、无压痛。,肿大程度与甲亢轻重无关。,注意胸骨后甲状腺肿。,典型临床表现,三、眼征,25%-50%,分为单纯性,.,浸润性,(,一,),单纯性突眼,:,仅有眼征,1.,突眼 突眼度,19-20mm,2.,瞬目减少,(Stellway,征,),3.,上眼睑挛缩,睑裂宽,4.,向下看时,上眼睑不能随眼球,下落或下落滞后于眼球,(von Graefe,征,),5.,向上看时,前额皮肤不能皱起,(Joffroy,征,),6.,看近物时,眼球辐辏不良,(Mobius,征,),典型临床表现,(,二,),浸润性突眼（,GO,）,眼征,临床症状,脂肪浸润，纤维组织增生，肌纤维变性。,突眼度：超过正常上限,3mm,甲亢和,GO,可不同步发生,多见于男性,甲状腺自身抗体异常,典型临床表现,GD,浸润性突眼：,主要与细胞免疫有关。血循环中存在针对球后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌细胞的自身抗体，这两种抗体只能作为疾病活动的标志。,典型临床表现,特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象,发病机制,:,1.,血,TH,尤以,FT3,为著,2.,机体对,TH,耐受力下降,3.,肾上腺素能神经兴奋性增强,诱因,:,1.,应激状态,:,感染、手术、严重躯体疾病,2.,严重精神创伤,3.,手术中过度挤压甲状腺,4.,口服过量,TH,甲亢危象,临床表现：,逐步发展的过程,高热,(,39,0,C),心率,120-140,次,/,分、房颤,大汗、烦躁、谵妄、昏迷,恶心、呕吐、腹泻、虚脱、黄疸,休克、心衰、电解质紊乱,(,导致死亡,),实验室检查：,WBC,N,FT3,.FT4,TT3,.TT4,TSH,甲亢危象,二、甲状腺毒症性心脏病,:,1,.,甲状腺毒症对心脏的作用,2.,多见于老年甲亢患者，也见于长期患严重甲亢,的青年患者,3.,心力衰竭,:,高排出量型心力衰竭,;,泵衰竭,4.,显著的心律失常,5.,甲亢控制后,上述症状可得以减轻,三、淡漠型甲亢,1.,多见于老年患者,2.,起病隐袭，症状不典型,3.,淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干冷,4.,线索：消瘦、心率失常、心力衰竭,5.,易误诊，发生危象,四、,T,3,型甲状腺毒症,六、妊娠期甲亢,TBG,增加,HCG,相关性,产后,GD,新生儿,GD,五、亚临床甲亢,：,特点：血,T3,，,T4,正常，,TSH,降低,不良后果：,发展为临床甲亢；对心血管的影响；骨质疏松,七、胫前黏液性水肿,（,5%,自身免疫病）,实验室检查,FT3,、,FT4,：直接反映甲状腺功能状态,促甲状腺激素,(TSH),测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺摄,131,I,率,影像学检查,一、,血清甲状腺激素测定,1.FT,3,、,FT,4,：直接反应甲状腺功能,2.TT3,、,TT4,：受,TBG,含量的影响，判定甲状,腺功能最基本的筛选指标。,3.RT3,：无生物活性，作为了解甲状腺功能,的指标。,二、,促甲状腺激素（,TSH,）测定,TSH,是反应下丘脑垂体甲状腺轴,的敏感指标,三、甲状腺摄,131,I,率,诊断甲亢符合率,90%,，不能反映病情,严重程度，可鉴别不同甲状腺毒症,.,24,小时,3,小时,吸碘率,正常,甲亢,131,I,摄取率,3h:5%-25%24h:20%-45%,非甲亢,四、甲状腺自身抗体测定,新诊断,GD,75%-96%TRAb,（,+,）,85%-100%TSAb,（,+,）,可用于：诊断指标、判断预后、停药指标、,预测新生儿甲亢,五、影像学测定,甲状腺核素显像,眼部,CT,、,MRI,超声检查,细胞学检查,诊 断,甲亢的诊断,高代谢症状和体征：,注意症状的相对性，如多食、消瘦；,甲状腺肿大；,TSH,、,T,3,、,T,4,GD,的诊断,甲亢诊断成立,弥漫性甲状腺肿,突眼（浸润性）,胫前粘液水肿,TRAb,和,TSAb,（,+,）,TPO-Ab,TG-Ab,（,+,）,（甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）,治疗,一、一般治疗,禁食高碘食物和药物,心情舒畅,充分休息，足够营养,药物对症,二、甲亢的治疗,（一）,抗甲状腺药物,硫脲类：,MTU,、,PTU,咪唑类：,他巴唑（,MM,）、,CMZ,作用机理：抑制,TH,的合成,抑制免疫球蛋白生成,PTU,在外周阻断,T,4,转化为,T,3,适应症：,病情较轻,轻、中度甲肿,孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者,术前准备,术后复发而不宜放疗者,131,I,治疗前后的辅助治疗,抗甲状腺药物,用药方法,长程疗法：,1.5-2,年,初治期：,6-8,周,MMI 10-20mg/,次，每天,1,次,PTU 50-100mg/,次，每天,2-3,次,减量期：每,2-4,周减量次,维持期：,MMI 5-10mg/,次，每天,1,次,PTU 50mg/,次,每天,1-2,次,1-1.5,年,抗甲状腺药物,复发与停药,复发：,系指甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者,主要发生于停药后的第,1,年,3,年后则明显减少,减少复发：,长疗程，,MMI,或,PTU,剂量不宜过小,停药指证：,疗程,18-24,个月,甲功正常,甲状腺肿消失或明显缩小,TSAb,阴性,停药后甲状腺显著肿大、甲状腺血流丰富、,TSAb,阳性者复发率高,副作用,粒细胞减少,药疹,中毒性肝病,血管炎,禁忌症,过敏、无效、,WBC,低,抗甲状腺药物,（二）其他药物治疗,1.,复方碘口服溶液,2.,受体阻滞剂,（三）放射性,131,I,治疗,机制：,利用甲状腺摄取,131,I,后释放,射线，破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素的分泌,特点：,安全、价低、效果好,未增加患者癌变率,没有发现生育和遗传缺陷的发生,对甲状腺以外的脏器不造成辐射性损伤,适应症,:,1.,中度以上甲亢,2.ATD,过敏、复发,3.,术后复发、不能手术或不愿手术者,4.,甲亢伴心脏病,5.,甲亢并白细胞、血小板、全血细胞减少者,6.,甲亢并肝肾等脏器功能损害,7.,浸润性突眼：（轻度和稳定期的中重度,GO,可单独用,131,I,治疗，对病情进展期患者在治疗前用泼尼松）,禁忌证：,妊娠、哺乳,放射性,131,I,治疗,剂量,计算计量法：依甲状腺质量和摄碘率而得,估算计量法：单次总剂量,国内,185MBq(5mCi),国外,370-555MBq(10-15mCi),治疗前,ATD,治疗停药,1,周,疗效,治愈率,85%,以上,甲减发生率逐年增加,2-4,周症状减轻，,6-12,周甲状腺功能恢复正常,未愈者,6,个月后第二次放疗,放射性,131,I,治疗,并发症：,甲减,放射性甲状腺炎,甲亢危象,突眼加重,放射性,131,I,治疗,(,四,),手术治疗,适应症,:,中、重度甲亢，,ATD,治疗无效，或停药复发或不能坚持服药,甲状腺大、压迫症状,异位甲状腺,结节性甲状腺肿伴甲亢,甲状腺癌,禁忌证,:,恶性突眼,严重肝心肾功能不全,非妊娠中期,病情轻可用药物治疗,手术治疗,术前准备,:,控制高代谢症状,服碘,并发症：,危象,神经损伤,甲减,甲旁减,突眼加重,手术治疗,三、甲状腺危象的治疗,防治诱因,抑制,TH,合成,:PTU,首量,500-1000mg,，,250mg q4h,抑制,TH,释放：复方碘溶液,5,滴,q6h,降低周围组织对,TH,反应,抑制组织,T4,转化为,T3,拮抗应激：肾上腺皮质激素,降低血中,T4,、,T3,浓度,对症支持治疗：热量、水分的补充、退热、,心衰的治疗,四、浸润性突眼的治疗,轻度,GO,：,保护眼睛：体位、低钠饮食、戴有色眼镜、眼,药、睡眠时戴眼罩,控制甲亢,中、重度,GO:,抑制自身免疫：首选糖皮质激素,球后放射治疗：有视网膜病变者禁忌,眼眶减压术,:,压迫、牵拉视神经、角膜损伤,整容手术（眼肌、眼睑）,控制甲亢,五、妊娠期甲亢的治疗,1.,禁用放射性碘治疗,2.,首选,ATD,治疗：,T1,期首选,PTU,T2,、,T3,期首选,MMI,ATD,剂量不宜过大（尤其在,T3,期）,FT4,是主要监测的指标（,TSH,变化滞后）,分娩后,ATD,剂量加大,3.,产后哺乳首选,MMI,4.,妊娠期一般不宜手术，若必须手术选,T2,期做,5.,需监测,TRAb,及新生儿甲亢,甲亢病人的护理,一、护理评估,1,病史、身体评估,2,实验室检查,3,心理社会资料,二、常用护理诊断,/,问题,营养失调,活动无耐力：,乏力、心衰、肌病,应对无效：,性格、情绪,有组织完整性受损的危险,潜在并发症：,甲状腺危象,三、其他护理诊断,/,问题,知识缺乏,体液不足,性功能紊乱,身体意向紊乱：,突眼、甲状腺肿,四、护理目标,病人能恢复并保持正常体重,能逐步增加活动量，活动时无明显不适,能恢复并保持足够的应对能力,能切实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤,能主动避免诱发甲亢危象的因素，发生甲亢危象能及时得到救治,五、护理措施,1,潜在并发症 甲亢危象,避免诱因,病情监测,甲亢危象紧急护理措施,绝对卧床、吸氧、建静脉通道；,应用抢救药物的护理；,密切观察病情变化；,对症护理,2,营养失调,饮食：,提供足够热量、营养和水分以补充消耗；,禁食：兴奋性食物、粗纤维食物、含碘食物,药物护理：,指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。,定期监测体重。,3.,有组织完整性受损的危险,指导病人保护眼睛,指导病人减轻眼部症状的方法：,用药护理,定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明,病情观察,4,个人应对无效,心理护理：解释情绪、行为改变的原因,家庭和社会支持：减少不良刺激，合理安排生活，帮助病人处理突发事件,病情观察,5.,活动无耐力,休息与活动,环境,生活护理,健康教育,教育病人有关甲亢知识。,上衣宜宽松，严禁用手挤压甲状腺。,用药指导。,自我监测病情。,定期复诊，出现异常及时就医。,谢 谢！,