癌痛讲义8.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内 容 提 要,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,世界卫生组织的调查统计：,全世界每年新发癌症患者,1000,万,该类患者中,30%,50%,伴有不同程度的疼痛。,中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布,我国,700,万癌症患者中有,51%,62%,伴有不同程度,的疼痛，,其中,30%,是难以忍受的重度疼痛。,合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分,癌痛 癌症患者普遍存在的症状,五,大,生,命,体,征,呼吸、脉搏、,血压、体温,疼痛,2000,年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,癌痛机制与分类,疼痛按发病持续时间：分为急性疼痛和慢性疼痛。,癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。,与急性疼痛相比较，,1,、慢性疼痛持续时间长，,2,、病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，,3,、可伴有痛觉过敏、异常疼痛、,4,、常规止痛治疗疗效不佳等特点。,癌症疼痛直接原因可以分为三大类,:,躯体疼痛,：骨转移，,躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。,内脏疼痛,：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛。,通常表现为定位不够准确的弥漫性内脏疼痛和绞痛。,神经疼痛,：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛。,表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。,癌痛的危害,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛,导致患者自杀的重要原因之一,WHO,将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,美国阿片类镇痛剂的年消耗量,年份,可待因,吗啡,羟考酮,美沙酮,哌替啶,2002,29,792,12,985,24,407,8,735,6,657,2003,28,936,13,594,29,966,10,084,5,855,2004,21,183,14,196,31,456,11,867,5,568,2005,26,062,16,134,35,041,13,312,5,372,2006,22,658,17,355,34,243,14,774,4,440,剂量单位：,kg,摘自,INCB,（国际麻醉品管制局）的,2007,年报告,我国阿片类镇痛剂的年消耗量,年份,可待因,吗啡,羟考酮,美沙酮,哌替啶,2002,3,272,253,1,30,2,525,2003,6,074,281,5,28,2,184,2004,6,931,415,-,72,3,321,2005,7,813,458,46,135,1,751,2006,8,292,548,24,377,1,566,剂量单位：,kg,摘自,INCB,（国际麻醉品管制局）的,2007,年报告,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,癌痛评估的内容,1,、疼痛原因及部位,躯体疼痛：,内脏疼痛：,神经疼痛：,2,、疼痛性质 包括影响因素、既往止痛治疗史,3,、疼痛程度,评估的方法,疼痛程度评估的意义,一,.,了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药,二,.,止痛治疗过程中判断药物剂量够不够,三,.,关心患者,了解睡眠情况及生活质量,疼痛评估的原则,1,、相信患者的,主诉,2,、,全面,评估疼痛,3,、,动态,评估疼痛,4,、,综合,?,评估,疼痛评估的原则,1.,相信患者的,主诉,疼痛是一种主观感受,病人自我评估,为主,“,患者说痛，就是痛,;,患者说有多痛，就有多痛,”,疼痛评估的方法,评估疼痛程度的分级法,(1),简易疼痛强度分级法,(VRS),0,级：,无痛,1,级,(,轻度,),：,虽有疼痛但可忍受，能正常生活，,睡眠,不受干扰,2,级,(,中度,),：,疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，,睡眠,受到干扰,3,级,(,重度,),：,疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，,睡眠,受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法,(2),数字分级法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,癌痛评估原则,常规、量化、全面、动态,（一）常规评估原则,癌痛常规评估：是指医护人员,主动,询问癌症患者有无疼痛，,常规,评估疼痛病情，并进行相应的病历,记录,，应当在患者,入院后,8,小时内完成,。,有疼痛症状，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。,疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,癌痛评估原则,（二）量化评估原则。,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。,量化评估疼痛时，应当,重点,评估,最近,24,小时,内患者,最严重,和,最轻,的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。,量化评估,应当在患者,入院后,8,小时内,完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法,(NRS),、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法,(VRS),三种方法。,（三）全面评估原则,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，,1,、包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），,2,、疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），,3,、止痛治疗情况，,4,、重要器官功能情况，,5,、心理精神情况，,6,、家庭及社会支持情况，,7,、以及既往史,(,如精神病史，药物滥用史,),等。,应当在患者,入院后,24,小时内进行首次全面评估,，在治疗过程中，应当在给予,止痛治疗,3,天内,或,达到稳定缓解状态,时进行再次全面评估，原则上不少于,2,次,/,月。,癌痛评估原则,（四）动态评估原则。,癌痛动态评估是指,持续、动态,评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括,评估疼痛程度、性质变化情况，,爆发性疼痛发作情况，,疼痛减轻及加重因素，,以及止痛治疗的不良反应等。,动态评估对于药物止痛治疗,剂量滴定,尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。,癌痛的治疗,病因治疗,:,1,、手术治疗,2,、放射治疗,3,、化学治疗,4,、介入治疗,药物镇痛治疗,1,、,药物镇痛,治疗是癌痛的主要治疗方法。,2,、癌痛的理想控制需要,遵循,WHO,三阶梯止痛原则,WHO,三阶梯止痛原则,口服用药 ,口服、直肠、口腔黏膜,按时用药 ,q8h,q12h,按阶梯用药,个体化用药 不同剂型，剂量准确,注意细节 ,原则一,:,口服给药,简单,，经济，,方便,药物吸收规律，医生易于控制剂量,疗效确切，安全性高,便于,剂量调整,口服阿片类药物时，吸收慢、特别是口服控释吗啡,血药浓度平稳，峰值低,，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性,WHO,呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁,度冷丁的止痛强度仅为吗啡的,1/10,长期使用,造成,毒性代谢产物累积,严重产生癫痫抽搐发作,.,止痛时间短,只能维持,4-6,小时,不按时给药,患者癌痛不能完全缓解,频繁使用,可能导致过高血药峰值,产生欣快感,造成精神依赖,吗啡缓释片与度冷丁针剂的血药浓度图,吗啡缓释片,MS Contins,30mg q12h,有效血药浓度,欣快感血,药浓度,哌替啶与吗啡控释片比较表,药名,剂型,作用,时间,镇痛强度,副作用,代谢产物副作用,日诊疗费,成瘾性,病人顺从性,哌替啶,针剂,2.5-,3.5,1/8,-1/10,+,+,15-20元/天,较高,反复肌注痛苦,吗啡控释片,控释片,12,1/3,+,+,19.5,元/天,极低,一日两次方便无痛,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药,止痛效果消失前,给予。,目的是使疼痛得到,持续的缓解,除非在剂量滴定或处理爆发痛时，,切忌按需给药,(,prn.),医嘱,原则二、按 时 给 药,原则三：按阶梯给药,.,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始,-,跨阶梯治疗。,第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有,天花板效应,。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。,如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,切忌无计划用药及错误的处方搭配,切忌无计划用药及错误的处方搭配,第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物,没有“天花板效应”，,如果疼痛控制不佳，可逐渐加量，直至完全控制疼痛为止，而不是几种药物轮换使用或增加另一个同类药物。,短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。,长期用药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。,吗啡是最经典的强效阿片类镇痛药，,WHO,推荐它为治疗重度癌痛的金标准用药,欧洲姑息治疗学会（,EAPC）,也推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药,其镇痛效果优于其它任何类的镇痛药物,它是成本效益比最佳的镇痛药,Ref:1,，,colum ba Quigley,英国医学杂志中文版，,2006,Feb;9(1):29-34,吗啡中重度癌痛治疗中的主力军,原则四、剂量个体化,成功控制癌痛的关键,不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度,个体间差异很大。,同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并,没有标准量。,临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是,能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。,癌痛未理想控制的原因,阿片类药物理想控制癌痛，,要求：,既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应,在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达理想镇痛,原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以获得满意的平衡,出现了不可接受的不良反应,剂量不足,前两者的结合,J,快速滴定,-,最低有效剂量,J,常备速释吗啡解决病人的,爆发痛,阿片类药物的合理应用：,个体化,J,不良反应的处理,J,配合必要的姑息治疗,吗啡的剂量个体化方案,初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般,10,30mg,开始，每,12,小时服药,1,次。,疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解,TIME,原则。,如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按,30,50,剂量递减。,初始剂量滴定,使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量,5-15mg,，,Q4h,；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于,1,小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。,剂量滴定增加幅度参考标准,疼痛强度,(NRS),剂量滴定增加幅度,7,10,50%,100%,4,6,25%,50,2,3,25,初始剂量滴定,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分,6,次口服，次日滴定量为前,24,小时总固定量的,10,-20%,。,依法逐日调整剂量，直到疼痛评分,稳定在,0-3,分,。如果出现,不可控制的不良反应,，,疼痛强度,4,，应该考虑将滴定,剂量下调,25,，,并重新评价病情。,初始剂量滴定,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐,初始用药选择短效制剂,，个体化滴定用药剂量，当用药剂量,调整到理想止痛,及安全的剂量水平时，可考虑,换用等效剂量的长效阿片,类止痛药。,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表,1,要求进行滴定。,对疼痛,病情相对稳定,的患者，可考虑使用阿片类药物,控释剂作为背景给药,，在此基础上,备用短效,阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。,维持用药,在应用长效阿片类药物期间，应当,备用短效,阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物,剂量不足,时，或发生,爆发性疼痛,时，,立即给予短效阿片类药物,，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前,24,小时用药总量的,10%-20,。,每日短效阿片,解救,用药次数,大于,3,次,时，应当考虑将前,24,小时,解救用药换算成长效,阿片类药,按时给药,。,阿片类药物剂量换算表,如需减少或停用阿片类药物，则,采用逐渐减量法,，即,先减量,30,两天后再减少,25,，,直到每天剂量相当于,30mg,口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,=1:1.2,吗啡,(,口服,),：可待因,(,口服,)=1:6.5,羟考酮,10mg,吗啡,(,口服,),：羟考酮,(,口服,)=l.5-2:1,芬太尼透皮贴剂,25g,h(,透皮吸收,),芬太尼透皮贴剂,g,h,，,q72h,剂量,=1,2,口服吗啡,mg,d,剂量,芬太尼透皮贴,芬太尼作用强度为吗啡的,60-80,倍,。与吗啡相比，其作用迅速，维持时间短。本药对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快也易抑制呼吸，本药具有成瘾性。,透皮贴片可持续,72,小时恒速释放芬太尼，使用后血药浓度逐渐升高，在,12-24,小时内达到相对稳定，,24-72,小时内达峰值。与口服吗啡控释剂控制癌痛疗效相似，但耐受性明显优于后者，可作为第三阶梯的一线用药。,本药血药浓度与透皮贴片的大小成正比，同时随皮肤温度升高而升高。当皮肤温度升至,40,时，血药浓度可提高约,1/3,。取下透皮贴片后，血药浓度逐渐下降，约,17(13-22),小时内下降,50%,。与静注相比，透皮贴片通过皮肤持续吸收，其血药浓度下降较缓慢。,芬太尼透皮贴,1.,应在躯干或上臂未接受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴用。选择无毛发的部位。,2,、在使用前可用清水清洗贴用部位，使用本贴前皮肤应干燥。,3,、使用时需要手掌用力按压,2,分钟。在更换贴剂时应更换粘贴的部位。,4,、使用贴片的患者，其它镇静药用量应减少,1/3,。,芬太尼透皮贴,5,、发热可增加贴片中芬太尼的释放及皮肤通透性，故发热患者贴片剂量应减少,1/3,。,6,、使用贴片者在停药后，血清药物浓度逐渐下降，所以出现严重不良反应的患者应在,停用贴片后继续观察,24,小时。,7.,药物对老人的影响,老年,患者对本药清除缓慢，药物半衰期延长，,用量应低于常用量。,辅助用药,辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体（,NMDA,）拮抗剂和局部麻醉药。,辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。,神经病理性疼痛的辅助药物,抗惊厥类药物：,用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如,卡马西平、加巴喷丁,、普瑞巴林。,三环类抗抑郁药：,用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如,阿米替林、,度洛西汀，文拉法辛等。,药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。,数字评分法的疼痛强度,3,或达到0；,24小时内爆发痛 次数,3,；,将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天,无痛睡眠,-,无痛休息,-,无痛活动,理想控制疼痛的标准是：,三三原则,原则五：注意具体细节,对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得,最佳疗效,而发生的,副作用最小,。,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因,注重预防,从小剂量用起,合用对症药物，如缓泻剂等,恰当处理不良反应,密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要及时发现并处理,改变给药途径,阿片类药物治疗的不良反应,不良反应发生率,74.6%,9.1%,1.8%,0%,41.8%,36.3%,便秘的处理原则,发生率,80-100%,，缓泻剂使用原则：,提前给予：,缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打、乳果糖、便乃通等。,全程伴随,间断冲击：,番泻叶,恶心呕吐的处理原则,处理原则：从小剂量开始,如使用,吗啡控释片,推荐首次,10mg q12h,使用阿片类药物前,提前给予,止吐剂，推荐使用,胃复安,。,对患者耐心解释,:30-50%,患者开始两三天可能有恶心呕吐,但,3-5,天之后就会耐受,让患者有心理准备,用药两个星期之后的严重恶心呕吐,应与吗啡等阿片类药物无关,.,尿滁留处理方法,流水诱导,会阴部冲灌热水,膀胱区按摩,留置导尿,适量使用,A,1,受体阻滞剂“特拉唑嗪”等药物,过 度 镇 静,表现：思睡、嗜睡,小剂量开始，逐步增加剂量,减少药物剂量,加用兴奋剂,咖啡因,100,200mg q6h po,浓茶,必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮,发生率,50%,，一段时间后可耐受,呼 吸 抑 制,一般口服阿片药很少发生,口服給药，必要时可洗胃,解救治疗,建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏,使用阿片拮抗剂,纳络酮,0.4,mgNS10ml,IV,慢,(呼吸次数：8次/分）,WHO,三阶梯止痛方案的疗效,可使,90%,的癌症患者的疼痛得到有效缓解，,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除,。,癌症疼痛及控制现状,癌痛治疗的基本原则,WHO,三阶梯止痛原则,癌痛治疗的常见误区,:,癌痛,一个沉重的话题,让癌症患者无疼痛,一个急迫的目标,三阶梯止痛,一个行之有效的止痛措施,阿片类控缓释制剂,一个可靠止痛的有力武器,谢 谢！,