电子胎心监护基本知识-0805.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,电子胎心监护,新乡市中心医院,产一科,李国芸,lyg,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部,间接,超声波传送器,压力传送器,内部,直接,胎儿心电图、心率描记器,压力传送器,电子线路、计算机处理,显示胎心率、宫缩曲线,打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（,Ultrasound Transducer,）,方法：,透明凝胶（,Gel,）涂于转送器,增加胎心音传导,原理：,胎儿心脏壁,or,瓣膜的运动超声波,通过胎儿及母体组织 传递到转,送器,Doppler,：,传递和接收折射波频率的差异,称为,Doppler,超 声 波 传 送 器,2,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法,方法,:,胎膜破、宫口开,2-3cm,以上，无菌技术，螺,旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，,囱门或脸部）电极在导引器内，移去导,引管，电极固定在母亲大腿内倒 监视器,连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩,周期性变化。宫缩导管 压力传送器,宫腔内压力显示。,缺点：,胎儿头皮及宫内感染,所以很少使用,4,内 部 监 测,胎心监护的生理学基础,足月胎儿平均胎心基线率,140bpm,健康胎儿在,140bpm,上下,20bpm,波动,早期妊娠：可能比,140bpm,高,妊娠,20W,：,155bpm,妊娠,30W,：,144bpm,妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,1,起搏点：,右心房,心室控制心率较低,完成或部分传导组滞，心率可在正常以下,（典型完全传导阻滞时，胎心可在,50-60bpm,）,胎心变异性：,采用多普勒或,ECG,记录曲线来判别胎心率短期的,改变，称为变异性。,临床上判断预后有重要,性。,（,每搏及较长时间（,1,分钟内）的改变是由于,大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,神经系统自动调节作用,（最主要）,心脏调节神经,：,起源延髓（相当于呼吸中枢）,交感神经兴奋,去甲肾上腺素释放 心率上,升、收缩力增加、输出量增加,副交感神经,（,主要为迷走）,兴奋,乙酰胆碱释放,胎心率下降,2,胎心率的调节,1,直接或间接影响,FHR,：,激素、血容量、脐血流,主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺,素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等,No,和腺苷能影响胎儿血循环,脐血流：,流速：,360ml/min or 120ml/min/kg,（足月、未临产）,影响：,发热、贫血、体位、缠绕,3,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,（,Baseline FHR,）,1,、定义：,10,分钟内,FHR,平均值，无周期性变化,or,两次,宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线,2,、分类：,正常（,normocardia,）：,120-160bpm,过速（,Tachycardia,）：,160bpm,过缓（,Bradycardia,）：,120bpm,1,胎 心 基 线 率,心率水平至少保持,10min,大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续,10min,以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约,140bpm,，振幅变异在,1214bpm,伴胎动有加速现象。,胎心过速,FHR,过速的临床意义：,(1),孕期,FHR,过速：大多无重要意义,未成熟儿：迷走,N,差,腹部触诊：一般持时短,母体发热,母体使用阿托品类药物,母体贫血,（,2,）,分娩期,FHR,过速：窘迫信号，需重视！,窘迫,阿托品,感染,贫血（急性、早剥等）,仰卧位低血压,心动过缓,FHR,过缓的临床意义,（,1,）,孕期,FHR,过缓：,偶见,110-120bpm,一般无不良后果,;100bpm,考虑先心病,（,2,）,分娩期,FHR,过缓,（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）,窘 迫,麻醉及药物,母体低温,先心病,（,3,）,诊断胎儿宫内窘迫：,120bpm,，逐渐下降,120bpm,，变异减少，晚减，变异减退,25bpm,（基线变异性增加）,周期分类,（,Hammacher,标准）：,不 活 跃,2cpm,中 等,2-6cpm,正 常 ,6cpm,平均变异,胎心率变异图像,A,，,B,显示变异低减,（小于,5,次,/,分）,C,，,D,为正常范围,E,为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：,主要是缺氧,中枢神经损害（也有心肌缺氧致）,其 它：,早产（,32W),镇静、麻药、,MgSO4,、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义：,脐带受压：,脐静脉受压 回心血下降,FHR,代偿性上升,脐动脉受压 压力上升 压力感受,器刺激 迷走神经反射,FHR,下降,（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？,胎 儿 睡 眠 周 期：,标准,1h,以上（既无胎动，变异,5bpm,）,应注意,胎 盘 功 能 下 降：,细变异减少，宫缩时,FHR,减速。,（,先胎动及加速下降,细变异减少。反之，,认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则,是错误。）,细变异减少到消失时间不一：,胎儿条件，缺氧原因不一。,普 遍：,细变异消失,24-48h,无治疗,死亡,（结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称,FHR,一过性变化,判断胎儿安危的重要指标,定义：宫缩、胎动、刺激等出现,FHR,加快或减慢的变化。,（相对,“,细变异,”,要,“,粗,”,）,2,FHR,的周期性变化,（粗变异）,加速,（,Acceleration),：,周期性加速（,Periodic acceleration,）,非周期性加速（,Nor-periodic acceleration),减速,（,Deceleration,）：,早期减速（,Early deceleration,ED),晚期减速（,Late deceleration,LD),变异减速（,Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1,、加速：,FHR,基线增加,15bpm,，持续,15,秒以上，,2,分钟,延长加速：加速时间持续,2,分钟，,50-80bpm,或频,发于产程早期,考虑窘迫,（,2,）变异减速：,定 义：,FHR,减速的时间与宫缩无一定关系，减,速曲线呈锯齿状，可减速至,50-60bpm,特 点：,减速程度、时间、幅度不等,减速前后常伴一过性,FHR,加速,Overshoot,波形,FHR,曲线常为,“,U,”,型，每次图形可不同,原 因,主要是脐带受压引起,属三种减速中最危险一种、常见,临床意义,：,分娩中有,50%,出现、多为短暂、可矫治，无意义,发生率,宫缩频率,30%,有意义,发生率,75%,窘迫,变异减速图形,轻型变异减速,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,重度变异减速,按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现,特殊类型变异减速,-,棘波减速图形,伴随胎动发生，呈,V,字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,（,3,）晚期减速：,定 义：,FHR,减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之,FHR,可能,尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多,30,秒。,原 因：,（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧,迷走,N,刺激,FHR,下降,（胎盘功能不正常）妊高征、过期、,IUGR,、严重心血管病 胎儿慢性缺氧,心肌缺氧,FHR,下降,晚期减速图形,临床意义,：,原因是缺氧致迷走,N,亢进和,/,或对心肌的抑制所致,多出现伴胎盘功能不良,判断：结合宫缩强弱、产程进展,宫缩正常,+LD,频发,+,产程早期,严重,宫缩正常,+LD,频发,+,基线过缓,严重,宫缩正常,+LD,频发,+,变异消失,严重,宫缩正常,+LD,偶发,+,宫口开,无大害,（,4,）延长减速：,定 义：,FHR,减慢至少,15bpm,，持时,2,分钟，但不超过,10,钟。若持续,10,分钟 心动过缓,原 因：,严重变异减速、晚减发展,脐带脱垂,强直性宫缩,仰卧位综合征,药物（麻、,MgSO,4,等）,胎头下降过速、阴道检查等,临床意义：,严重变异减速、晚减发展 严重,一过性 良好,时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（,5,）其它曲线,“,V,”,型减速：,伴胎动发生、,FHR,下降，持时,4,次，则为,NST,反应型。,意义：,胎儿胎盘功能良好,无特殊情况,1,周后复查,临床：,20min,内无胎动及加速 刺激 继续,20min,出现,反应型,20min,内先有频频胎动和加速，后有胎,动停止，胎心率平稳,反应型,（醒睡周期明显）,20min,内恰在觉醒期（胎动及加速正常）,无需等到熟睡期,反应型,反应型,NST,无反应型,NST,40min,以上，胎心率基线,120-160 bpm,，,细变异振幅,6bpm,，无胎动或有胎动无加,速（或上升,15bpm,而,4bpm6bpm,；不出现加速或减速,图,B,：觉醒期，胎心基线,145bpm,；振幅变异,10bpm,；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图,A,：用药前监护，胎动及加速活跃。,图,B,：注用安定或苯巴比妥后,30,分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。,自娩儿评,9,分，未见产科异常。,对于用药后行,NST,而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,混合型,有反应型特点也有无反应型特点,主要依据：,随胎动加速的次数不够,临床意义：,可能有低氧、但不严重,（可能胎儿胎盘功能低下）,正弦型,特征：,无胎动反应的基础上，基线率,120-160bpm,摆动，振幅,5-10bpm,，周期,2-5cpm,，细变异消失，基本周期一致,特点：,波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者,5-15bpm,，振幅大者,30-50bpm,，同期变异比较一致（,3-5cpm,）持时,10,分钟以上,（中枢,N,控制紊乱）,临床意义：,胎儿严重缺氧,正弦心律,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在,5bpm15bpm,，周期,25bpm,，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在,10,分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或,RH,因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波,。,不满意型,记录不成功：,孕妇不合作 胎动频繁,胎背向后 羊水过多,仪器不良 外界干扰,不满意型,探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。,NST,时胎心减速,（无胎动及宫缩）,临床意义：,原因复杂,需结合临床（过期、羊水少）,B,超、仰卧、低血压等,处 理：,侧身、延长监护时间,（偶发宫缩出现晚减,缺氧比较确定）,仰卧位低血压综合征对监护图型的影响,强调,NST,反应型临床意义,公认无疑,NST,无反应型临床意义,部分为假无反应,胎儿睡眠：周期,20-60min,个别可长达,2h,（睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少）,药物：镇静、麻醉、,MgSO,4,母体仰卧位,刺 激！,2,、,OCT,观察胎儿对宫缩的反应，称收缩刺激,试验（,Oxytocin challenge Test,OCT),（,1,）,OCT,判断标准,阴 性：,40min,以上，胎心率基线和细变,异正常，无晚减、明显早减及变,异减速,阳 性：,晚减连续出现（一般为,3,次以上）或多,发重度变异减速,可 疑：,散发晚减,or,散发变异减速，,or,频,发早减,过强刺激：,宫缩频发（宫缩间隔,90,秒，并出现晚减,or,变异减速,OCT,阴性图型,无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡威胁。,OCT,阳性图型,监护图形综合判断,Pearson,评分法,Fischer,评分法,项目,0,1,2,基线率,180,100-119,161-180,120-160,胎动与加速,无胎动,有胎动，无加速,有胎动，有加速,宫缩是胎动变化,减速,无变化,加速,综合评判胎儿情况,（,Pearson,评分法,）,（基线率、胎动与加速、宫缩）,判断标准,5,分,胎儿良好,4,分,胎盘功能不良,综合评判胎儿情况,（,Fischer,法）,（基线率、基线变异、周期性改变）,项目,0,1,2,基线率,180,100-120,160-180,120-160,LTV,振幅,5,5-10 or 30,10-30,周期,6,加速,无,周期性,非周期性,减速,LD,、,or,重度,VD,轻度,VD,无,判断标准,8-10,分,胎儿良好,5-7,分,可,4 ,胎儿缺氧,孕周 母体,药物 持时,宫缩 脐带,产程 羊水,伴存,（过速,+,变异减少）,（过速,+,晚减）,临床综合判断,谢谢！,