GOLD2015解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,GOLD 2015,解 读,仅供医学专业人士参考,56,601.022,2013.11.13-2014.11.13,GOLD 2015,解 读,审批号,367611.022,，,仅用于医学专业人士学术交流,，,不用于产品推广,，,涉及药品使用请参考相关药品说明书,男性：,12.4%,女性：,5.1%,农村：,8.8%,城镇：,7.8%,中国COPD患病率,患病率,40岁及以上人群：8.2%(约4300万),Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,COPD将成为全球第三大致死病因,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,现状：COPD未得到充分重视,未被,认知,诊断,治疗,GOLD,简介,GOLD,是一个机构组织，于,1998,年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。,2001,年起,GOLD,出炉了有关,COPD,诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关,COPD,诊疗的依据。,GOLD,文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对,GOLD,治疗策略进行修订。,GOLD,简介,是一个策略工具,-,不仅仅是指南,每,5,年修订一次,2006,年,11,月,19,日，,GOLD,执行委员会在日本京都颁布了,2006,版，是一次较大的修订。,GOLD2007-GOLD2010,每年有小的更新。,GOLD,2011,进行了较大的修订,对,COPD,评估方式和管理的模式有了较大的更新,并涵盖了,2,个新的章节：,COPD,加重期和合并症,GOLD,于,2013,、,2014,及,2015,年再次更新。,GOLD 2015,第,1,章：定义和概述,第,2,章：诊断和评估,第,3,章：治疗策略,第,4,章：,COPD,稳定期管理,第,5,章：,COPD,急性加重期管理,第,6,章：,COPD,与合并症,第,1,章：定义和概述,COPD,的定义未进行显著更改。,COPD,是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。,COPD,危险因素,吸烟,采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染,长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露,室外空气污染,遗传性抗胰蛋白酶,-1,缺乏,任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,GOLD 2015,第,1,章：定义和概述,第,2,章：诊断和评估,第,3,章：治疗策略,第,4,章：,COPD,稳定期管理,第,5,章：,COPD,急性加重期管理,第,6,章：,COPD,与合并症,COPD,诊断标准,暴露于危险因素,烟草,职业,室内外污染,家族史,肺功能测定,症状,呼吸困难,咳嗽,咳痰,肺功能测试,1,、肺功能检查是确诊,COPD,的必备条件，应用支气管舒张剂后,FEV1/FVC0.70,，,表明患者存在持续性气流阻塞，即,COPD,。,2,、肺功能检查中，,FVC,及,FEV1,取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最,大值及最小值差异小于,5%,或,150ml,鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；,X,线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）,支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,X,线胸片或,CT,示支气管扩张、管壁增厚,肺结核,所有年龄阶段发病；胸部,X,线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史,闭塞性细支气管炎,年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相,CT,可见低密度区,弥漫性泛细支气管炎,主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部,X,线和高分辨,CT,可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。,COPD,评估包括,（,1,）当前症状评估,（,2,）肺功能评估,（,3,）急性加重风险评估,（,4,）合并症评估,（,1,）症状评估,mMRC,评估呼吸困难严重程度,mMRC,评估呼吸困难严重程度,mMRC,分级,0,我仅在费力运动时出现呼吸困难,mMRC,分级,1,我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,mMRC,分级,2,我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,mMRC,分级,3,我在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,mMRC,分级,4,我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,症状评估的,mMRC,量表,COPD,患者的,CAT,评分,CAT,分值范围是,0,40,。得分为,0,10,分的患者被评定为,COPD“,轻微影响”，,11,20,者为“中等影响”，,21,30,分者为“严重影响”，,3140,分者为“非常严重影响”。,（,2,）肺功能分级,12,GOLD 1:,轻度,GOLD 2:,中度,GOLD 3:,重度,GOLD 4:,极重度,FEV,1,80%,预计值,50%FEV,1,80%,预计值,30%FEV,1,50%,预计值,FEV,1,30%,预计值,*,FEV1/FVC15,小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。,机械通气支持：,持续气道内正压通气（,CPAP,）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。,治疗策略,外科治疗：,外科肺减容术（,LVRS,）可以使得患者明显获益。,姑息治疗,终末期护理和临终关怀等,GOLD 2015,第,1,章：定义和概述,第,2,章：诊断和评估,第,3,章：治疗策略,第,4,章：,COPD,稳定期管理,第,5,章：,COPD,急性加重期管理,第,6,章：,COPD,与合并症,缓解症状,提高运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,减少当前症状,降低未来风险,GOLD,指南提出稳定期,COPD,的治疗目标,COPD,非药物治疗,患者,基本措施,推荐,根据当地指南决定,A,组,戒烟,(,可以包括药物治疗,),体育活动,流感或者肺炎疫苗,B.C.D,组,戒烟,(,可以包括药物治疗,),肺康复,体育活动,流感或者肺炎疫苗,COPD,稳定期药物治疗,患者,第一选择,第二选择,备选,A,组,SAMA,（按需）,或,SABA,（按需）,LA,M,A,或,LA,B,A,或,SA,B,A,+,SA,M,A,茶碱,B,组,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,C,组,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,+,LABA,或,LAMA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LABA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,D,组,ICS+,LABA,和/或,LAMA,ICS,+,LABA,+,LAMA,或,ICS,+,LABA,+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,或,LAMA+LABA,或,LAMA+,磷酸二酯酶,4,抑制剂,羧甲司坦,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,GOLD 2015,第,1,章：定义和概述,第,2,章：诊断和评估,第,3,章：治疗策略,第,4,章：,COPD,稳定期管理,第,5,章：,COPD,急性加重期管理,第,6,章：,COPD,与合并症,COPD,急性加重的定义,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。,导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。,AECOPD,评估,AECOPD,的评估基于病史、体征及实验室检查,超过,80%,的患者可以在院外治疗,-GOLD 2015,AECOPD,评估：病史,COPD,气道受限的严重程度,症状加重或出现新症状的时间,既往急性加重次数（总数,/,住院次数）,合并症,目前的治疗方法,既往机械通气使用情况,AECOPD,评估：体征,辅助呼吸肌的使用情况,胸壁矛盾呼吸,中心性紫绀的出现或加重,外周水肿进展,血流动力学不稳定,意识障碍,实验室检查,脉氧计,-,诊断呼衰,胸片,-,鉴别诊断,心电图,-,诊断合并的心脏疾病,全血细报计数,-,发现红细胞增多,/,贫血,/,白细胞增多,脓痰,-,经验性抗生素的指征,生化异常,-AECOPD,或合并症导致,AECOPD,入院的潜在指征,COPD,症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难,重度,COPD,出现新的体征（如：发绀、外周水肿）,初始药物治疗急性加重失败,有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）,频繁的急性加重,高龄,家庭治疗无效,收住,ICU,的适应症,对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难,意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）,持续性低氧血症或进行性加重（,PaO2,5.3kPa,40mmHg,）和,/,或严重,/,进行性加重的呼吸性酸中毒（,PH7.25,）,氧疗或无创通气无效,.,需要有创机械通气,血流动力学不稳定,-,需要使用升压药,AECOPD,评估,AECOPD,治疗,药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素,呼吸支持：包括氧疗和机械通气等,其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。,糖皮质激素治疗,AECOPD,全身糖皮质激素使用可缩短,AECOPD,的恢复时间，改善肺功能,(FEV,1,),和动脉血氧 分压,(PaO,2,)(,证据,A),降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间,(,证据,B),推荐使用泼尼松,40mg/d,，连续,5,天（,B,类证据）,GOLD 2015,第,1,章：定义和概述,第,2,章：诊断和评估,第,3,章：治疗策略,第,4,章：,COPD,稳定期管理,第,5,章：,COPD,急性加重期管理,第,6,章：,COPD,与合并症,COPD,与合并症,心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）,骨质疏松症,焦虑,/,抑郁,肺癌,COPD,与合并症,感染,代谢综合征和糖尿病,支气管扩张症,认知功能障碍：,认知功能受损是,COPD,的一个特征，,COPD,能显著增加轻度认知障碍发生的风险。评估及治疗同原发性老年痴呆。,2015,年新版,GOLD,指南要点,哮喘,-COPD,重叠综合征,ACOS,以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘又有,COPD,的症状特点。,当患者所具有的哮喘和,COPD,的症状特点数量相似时，就应考虑,ACOS,的诊断,。,但,ACOS,仍然存在很多问题有待解决。,目前对,ACOS,的诊断标准尚不完全统一。因此，,ACOS,章节的制订大多基于专家共识，而不是循证医学证据。,ACOS,是在哮喘和,COPD,各自定义的基础上提出的一种对临床特征的描述，而非正式的定义。,ACOS,是哮喘和,COPD,的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一个特殊亚型，指南并未提及。,ACOS,患者的病情评估是遵照,COPD,病情评估体系（,ABCD,分组）还是哮喘病程监测体系，治疗策略是按照,ABCD,分组结果选择还是按照哮喘的,3,个环节、,5,个阶段进行治疗，这些目前还尚不清楚。,吸入糖皮质激素的使用及撤除,对于吸入激素治疗有顾虑或出现明显不良反应的患者，可考虑在,34,个月内逐步停用,ICS,，但需同时应用两种长效支气管扩张剂。,他汀类降脂药,他汀类药物独立于其降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等效应，近年来正日益受到重视。,一项大规模（纳入,885,例）、多中心（,45,个）、前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究（,STATCOPE,研究）显示，辛伐他汀（,40mg/d,）口服,1236,月虽可使,COPD,患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频率无影响（,P=0.54,）。,维生素,D,很多,COPD,患者确实存在血清,25-,羟维生素,D,水平降低。,对患者首次急性加重的时间、急性加重频率、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响,目前尚无证据显示补充维生素,D,会对,COPD,急性加重产生影响。,西地那非,2015,对于,COPD,合并肺动脉高压的患者，西地那非（,20mg,，,3,次,/,天）联合康复治疗,3,个月对患者活动耐量无显著影响。,无创机械通气,对于,COPD,并发慢性高碳酸血症的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。,鉴于,2014,年发表的两项随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，,2015,年新版,GOLD,报告指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。,谢 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