癌痛治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癌痛,治疗指南,南京医科大学一附院肿瘤中心,穆庆霞,癌痛治疗指南,重视癌症疼痛治疗,药物治疗的主要方法,阿片类药物适用于癌症疼痛治疗,保证癌症止痛药物的供应,三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）,北美,CME,癌痛评估原则,获得详尽可信的疼痛主述病史,进行详尽的体格检查及神经学检查,评估病人的精神心理状况,评估疼痛严重程度,治疗过程中动态的再评估,癌痛治疗指南,疼痛,=0,随诊,0,评估,无肿瘤相关疼痛,有,7,速,滴定短效阿片,预防便秘、恶心,心理治疗,24小时再评估,47,速滴定短效阿片,预防便秘、恶心,心理治疗,2448小时再评估,13,NSAID,或短效阿片,2472小时再评估,癌痛治疗指南,疼痛,痛,速,滴定短效阿片药,预防便秘，恶心,心理治疗,痛,46,滴定短效阿片药,预防便秘，恶心,心理治疗,痛,13,NSAID,或扑热息痛或滴定短效阿片,预防便秘，恶心,心理治疗,24,h,再评估,2448,h,再评估,2472,h,再评估,疼痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛,13,阿片类口服缓释片,ATC+,即释片,PRN,辅助用药,疼痛治疗知识,心理治疗,注意止痛治疗反应,每周再评估，定期随访,癌痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛7,评估诊断,评估阿片剂量,考虑辅助用药,痛,46,继续滴定阿片,考虑辅助用药,疼痛治疗知识,24,h,再评估,2448,h,再评估,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片,疼痛710或临床适应,口服,（峰60）,Iv（,峰15）或,PCA,不加量阿片,加量阿片,510,mg,口服即时吗啡或等效阿片,口服吗啡日量1020,不加量阿片,加量阿片,25,mg iv,吗啡或等效阿片,1020,iv,吗啡日量,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片（续）,口服滴定,60再评估,疼痛程度不变,倍增剂量,疼痛减轻50,维持剂量不变,疼痛减轻50,计算有效剂量（,q4h）,Q4H,按时给药，备日量1020,q1h P.R.N.,癌痛治疗指南,渐进滴定短效阿片,疼痛46或临床适应,不加量阿片,口服,（峰60）,加量阿片,510,mg,口服即时吗啡或等效阿片,2550口服吗啡,日量,4,h,再评估,疼痛减轻50,增量2550%,疼痛减轻50,计算有效剂量（,q4h）,Q4h,按时给药，备日量1020,q1h P.R.N.,癌痛治疗指南,调整剂量至理想止痛（2472,h,内）,ATC,和,PRN,同时调整,NSAIDs,超限量（扑热息痛4,g/d）,只增阿片量,可待因限量1.5,mg/kg,理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂,疼痛1200,mg/24h，,正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）,NSAIDs,严重不良反应,癌痛治疗指南,初始剂量：,曾用弱阿片：10,mg q4h，,或缓释剂2030,mg q12h,虚弱/老年：初始量低，5,mg q4h,肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积,P.r.n.2,次/24,h，,增加按时用药剂量3050（23,d）,因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。,恶心呕吐：氟哌啶醇1.5,mg,st,，,睡前,初次口服吗啡用药指南（1）,癌痛治疗指南,便秘：缓泄剂（,co-,danthrusate,或番,泻叶多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。,告诉病人初用药时可能嗜睡。,如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。,门诊病人需详告用药方法，安排随访。,初次口服吗啡用药指南（2）,癌痛治疗指南,方案1（普通吗啡片或溶液）,吗啡,q4h,按时，等量,prn,12,天后，如仍疼痛或,p.r.n.2,次/,d，,增加剂量,继续按时,q4h，q1h,等量,p.r.n.,调整剂量30-50，每2-3,d，,至,q4h,满意止痛,睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人,初次口服吗啡用药指南（3）,癌痛治疗指南,方案2（普通片和缓释片）,开始同方案1,稳定止痛后，改为12,h,或24,h,缓释片，日量相同,普通片,p.r.n.,单次量为日量的1/6,初次口服吗啡治疗指南（4）,癌痛治疗指南,方案3（缓释片和普通片）,缓释剂20-30,mg q12h,或40-60,mg,q24h,普通片,p.r.n.，,单次量为日量的1/6,调整剂量30%-50%，每2-3,d，,至按时给药满意止痛,初次口服吗啡用药指南（5）,癌痛治疗指南,呼吸8/,min，,容易唤醒，无紫绀：,观察，减量及减下一剂用药,呼吸8/,min，,不能唤醒，和/或紫绀：,0.4,mg+NS10ml IV,0.5ml(20ug)IV 2min,重复至呼吸恢复良好,纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药,纳洛酮解救医源性阿片过量,癌痛治疗指南,糖,皮质激素,Step 1,三环类抗抑郁剂或抗癫痫药,Step 2,Step 3,Step 4,Step 5,三环类抗抑郁剂和抗癫痫药,NMDA,受体通道阻滞剂,脊神经麻醉,神经性疼痛辅助用药,癌痛治疗指南,1.,NMDA,受体通道阻断剂：,美沙酮,氯胺酮,金刚烷胺 100,mg,po,BID,2.,解痉剂,丁溴东莨菪碱,双环维林，双环胺,3.肌肉松弛剂,解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素,（0.5%布比卡因+甲基强的松龙80,mg）,癌痛治疗指南,口服片剂,液剂,舌下含片直肠栓剂透皮贴剂,皮下注射,脊神经麻醉止痛,给药途径,美施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定：,根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史,从10-30,mg q12h,开始,剂量滴定：,剂量滴定方案（,TIME,原则）,