昏迷的鉴别诊疗分析.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,昏迷的鉴别诊疗分析,目录,意识障碍类型,昏迷病因,昏迷诊治流程,病史,一般体检,神经系统体检,辅助检查,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍,-,临床分类,2.以意识内容改变为主的意识障碍,3.以意识范围改变为主的意识障碍,4.特殊类型意识障碍,5.意识障碍的鉴别诊断,指大脑的觉醒程度,CNS,对自身及外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识水平正常而意识内容,(,认知功能,),改变,以意识范围改变为主的意识障碍,特殊类型意识障碍,意识,(Consciousness),-概念,1.脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),神经解剖,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍,-,临床分类,(1)嗜睡,(somnolence),(2)昏睡,(stupor),(3)昏迷,(coma),患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡,(somnolence),(2)昏睡,(stupor),较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(3)昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,光反射,生命体征,嗜睡(somnolence),（+，明显）,（+，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡(stupor),（+，迟钝）,（+,大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,意识障碍的分级及鉴别要点,病情评估,1、睁眼动作：,从不睁眼 ,疼痛刺激可睁眼 ,前庭刺激可睁眼 ,可自动睁眼 ,、言语反应,无任何反应 ,对声音无反应 ,对言语无反应 ,言语混乱 ,言语正常 ,、运动反应,无任何反应 ,过伸状态（去大脑）,异常屈曲（去皮质）,逃避屈曲 ,疼痛刺激反应 ,遵照指令运动 ,格拉斯哥（）昏迷评分表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1)意识模糊,(confusion),(2)谵妄状态,(delirium),-较前者严重,意识障碍,-,临床分类,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,突出表现,:,错觉,幻觉,少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),可见于癔症,(1)意识模糊,(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍,引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍,-,临床分类,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,(2)谵妄状态,(delirium),-较前者严重,谵妄,(delirium),:常见于急性弥漫性脑损害、,脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍,-,临床分类,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态,(twilight state),意识障碍,-,临床分类,(2)漫游性自动症,(ambulatory automatism),3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态,(twilight state),意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。,意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。,朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。,发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。,多见于癫痫及癔症。,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(2)漫游性自动症,(ambulatory automatism),是意识朦胧状态的特殊形式，以,不具有,幻觉、妄想和情绪改变为特点。,患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。,通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。,在睡眠过程中发生的称之为梦游症,(somnambulism),，在觉醒状态下发生的称之为神游症,(fugue),。,多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,4.特殊类型意识障碍,(2),去皮层综合征,(decorticate syndrome),(1)最低意识障碍,(minimally conscious state),(3)无动性缄默症,(akinetic mutism),(4)植物状态,(vegetative state),4.特殊类型意识障碍,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒,-,睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。,具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：,执行简单指令；,用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；,表达可理解的言语；,有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,(1)最低意识障碍,(minimally conscious state),4.特殊类型意识障碍,无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(CVD,外伤等,),(2)去皮层综合征,(decorticate syndrome),4.特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠,-,醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱,(,体温高,心跳,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),通常在长期昏迷的后期出现,(3)无动性缄默症,(akinetic mutism),前额叶,-,边缘系统损害,4.特殊类型意识障碍,1996,年及,2001,年南京,PVS,会议明确了我国诊断标准如下：,认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；,保持自主呼吸和血压；,有睡眠醒觉周期；,不能理解和表达语言；,能自动睁眼或在刺激下睁眼；,可有无目的性眼球跟踪运动；,丘脑下部及脑干功能基本保存。,以上状态持续一个月以上者即为,PVS,。,(4)植物状态,(vegetative state),5.意识障碍的鉴别诊断,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),鉴别-意志缺乏症,(abulia),鉴别-,木僵,（stupor）,鉴别-,心因性昏迷,（psychogenic coma）,鉴别-闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,多见于脑桥基底部,CVD,病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),意识障碍的鉴别诊断,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,鉴别-意志缺乏症,(abulia),患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。,虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。,多见于双侧额叶病变患者,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-,木僵,（stupor）,病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。,严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。,紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。,器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。,意识障碍的鉴别诊断,鉴别-,心因性昏迷,（psychogenic coma）,是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。,尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。,意识障碍的鉴别诊断,脑死亡判断标准,(成人)(2003年征求意见稿),1、先决条件,（1）昏迷原因明确；,（2）排除各种原因的可逆性昏迷,2、临床判定,（1）深昏迷；,（2）脑干反射全部消失；,（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。,3、确认试验,（1）脑电图呈电静息；,（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；,（3）体感诱发电位P14以上波形消失。,以上三项中至少有一项阳性。,4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。,昏迷,无反应状态（不睁眼，无言语或运动反应），对伤害刺激不能逃避,是由于中枢神经系统的轴索区域（间脑、中脑、脑桥、延髓）和/或双侧大脑半球广泛区域的解剖学或功能性损伤造成的。,目录,意识障碍类型,昏迷病因,昏迷诊治流程,病史,一般体检,神经系统体检,辅助检查,昏迷病人病因诊断,1.颅内结构病变,a.外伤,硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAH,b.脑血管疾病,脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病,c.,感染性疾病,脑膜炎、脑炎、脑脓肿,d.炎症性疾病,自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、,e.肿瘤,f.脑积水,2.中毒或代谢性疾病,a.完全性缺氧性缺血性脑病,b.电解质或酸/碱失衡,pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症,c.药物中毒或停药,d.体温调节紊乱（高或低体温）,2.中毒或代谢性疾病,e.器官系统功能紊乱,1.肝（肝性脑病）,2.肾（尿毒症）,3.甲状腺（粘液性水肿、甲亢）,4.肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）,5.多器官系统功能衰竭,f.癫痫发作或癫痫发作后持续状态,g.维生素B1或维生素B12缺乏,3.精神性昏迷,昏迷病人病因诊断,病因,TIPS,T 创伤 体温,I 感染（中枢性和全身性）,P 精神病学（Psychiatric）,S 空腔损害 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 休克,元音,A 酒精和其他药物,E 内分泌及外分泌 电解质,I 胰岛素（糖尿病）,O 氧（缺少）阿片制剂,U 尿毒症,目录,意识障碍类型,昏迷病因,昏迷诊治流程,病史,一般体检,神经系统体检,辅助检查,昏迷患者诊治流程,病情危重,首先对症急救,同时进行详细的全身,&,神经系统检查，,以及必要的辅助检查,尽快明确病因,&,确诊,有效治疗,病史采集,(Tacking the history),昏迷发生的环境,昏迷发病过程,&,缓急,前驱症状,，伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病，有无类似发作,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史,注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温,脉搏,呼吸,血压,气味,皮肤黏膜,外伤,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,酒精中毒,1.体温,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,3.呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,(,Cheyne,-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高,过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,5.气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,苦杏仁味,氰化物,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,脱水体征 糖尿病性昏迷,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿:鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征,眼征：瞳孔和眼球位置,疼痛反应,瘫痪体征,脑干功能,颈强直,Brudzinski,征,(,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,但,深昏迷时消失,),脑膜刺激征伴发热,-CNS,感染,不伴发热合并短暂昏迷,-SAH,1.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,2.眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,昏迷患者神经系统检查,2.眼征,用力压眶上缘,胸骨,判定昏迷患者疼痛反应,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直,(Decorticate rigidity),上肢屈曲,下肢伸直,与丘脑病变或大脑,半球占位病变从上方压迫丘脑有关。,去脑强直,(,Decerebrate,rigidity),四肢伸直,肌张力增高或角弓反张,(,opisth,-,otonos,),提示中脑功能受损,脑功能障碍更,严重。,脑桥,&,延髓病变通常对疼痛无反应,偶见,膝部屈曲,(,脊髓反射,),可引起,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,:,将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,头眼反射,(Oculocephalic reflex),头部向左右,上下转动,眼球向头部,运动相反方向移动,然后逐渐回到,中线位,婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制,大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出,现脑干病变反射消失,头向一侧转动无反射,(,向对侧存在,)-,该侧脑干病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,眼前庭反射,(oculovestibular reflex),:或冷热水试验,注射器向一侧外耳道注入,1ml,冰水,半球弥漫性病变而脑干功能正常,:,双眼向冰水灌注侧,强直性同向运动,昏迷患者,:,存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至,中脑水平脑干完整,如动眼神经,&,核病变,(,如钩回上,下疝综合征,):,眼球内,收不能,伴对侧眼外展正常,反应完全缺如,:,脑桥水平病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔&光反应,反射性眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或深呼吸,居中,固定不规则,只有外展运动,去皮层(上肢屈曲下肢伸直),中脑下部&脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应(),只有外展运动,去大脑(四肢伸直),脑桥下部&延髓上部,共济失调或叹息样通气,针尖样,光反应(),无运动,弛缓或下肢屈曲,表3-4 脑干损害的定位,病变受累水平,(,如下行性小脑幕疝,),可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应定位,(,表,3-4),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者通气类型,陈,-,施呼吸,&,中枢性过度通气,:,代谢紊乱,&,脑不同,部位结构病变,共济失调或叹息样通气,:,脑桥,-,延髓病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,注意,脑桥局限病变破坏下行性交感,(,扩瞳,),径路,可导致针尖样瞳孔,但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经,(),副交感,(,缩瞳,),纤维,图3-15,显示,进行性下降性神经功能受损,支持,幕上占位,小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术,鉴别结构性脑病变,其他脑干功能受损,瞳孔反射正常,高度提示代谢性脑病,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,弥漫性脑病包括：,代谢性疾病,(,低血糖,药物中毒,),脑弥漫性损害,(,脑膜炎,SAH,癫痫发作,),结构性脑病,(,脑出血,大面积脑梗死,幕,上占位病变,),扩展使脑组织移位至相邻,颅腔,导致不同的脑疝综合征,(,图,3-16),大脑镰下扣带回疝,下行性小脑幕,(,中心,),疝,小脑幕切迹钩回疝,小脑扁桃体疝入枕骨大孔,可引起脑干受压,昏迷,&,死亡,昏迷患者辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析,2.,头颅,CT,检查，必要时可行,LP,术,3.MRI,4.EEG,5.,其他,血糖,血钠,120mmol/L意识模糊，115mmol/L抽搐 110mmol/L水中毒,160mmol/L 中枢神经系统广泛受损/硬膜下出血,渗透压340mmol/L 高渗昏迷,血钙 4mmol/L 高磷 低镁 高钾,低磷血症0.5 酮症酸中毒 营养不良 酒精性脑病,血气 PH 氧 二氧化碳 碳酸氢根 乳酸,胆红素,凝血 D-二聚体,CK,尿酮体,酒精 碳化血红蛋白 毒物检测,血涂片,小结-昏迷病人病因诊断,(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-),突然起病，以剧烈头痛为前驱症状,-,多见于,SAH,。,以发热为前驱症,-,多见于脑膜炎、脑炎。,(2)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(+),突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常,-,多见于脑干卒中。,数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷,-,多见于脑出血、脑梗死。,以发热为前驱症状,-,多见于脑脓肿。,与外伤有关,-,多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。,缓慢进展出现的昏迷,-,多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。,(3),脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(-),昏迷短暂,-,多见于癫痫、晕厥、脑震荡。,有明确中毒原因,-,多见于酒精、安眠药、,CO,。,有系统性疾病的症状体征,-,多见于肝性昏迷、肺性脑病、,DKAC,、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。,小结,Thanks your attention,