先心病术后水电介质管理策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童先心病术后水、电介质管理策略,不同年龄的体液分布（占体重）,体液总量 细胞内液 细胞外液,间质液,血浆,新生儿,80 35 40 5,1,岁,70 40 25 5,2,14,岁,65,70 40 20 5,成人,55,60 40,45 10,15 5,年龄越小体液总量越多，尤其是间质液,CPB,后液体失衡,CPB,血液稀释,细胞外液增加,（,12.5,）,炎性反应,胸膜腔渗液、出血,低心排,急性肾损伤,呼吸机正压通气,抗利尿激素增加,术后,24,48h,，有持续的毛细血管渗漏和组织间液的积聚，,通过胶体和血制品进行被动的容量置换,液体平衡评估,体检：浮肿、肝脏、皮肤弹性、前囟,监测：,HR,、,BP,、,CVP,、,PRA,、,PLA,进出液量：液体输入、尿量、胸腔引流、胃肠引流,实验室：,HCT,、电介质浓度、胶体渗透压,液体管理策略,早期限制水、钠摄入,（基础液量的,50,80,）,心功能稳定,（,基础液量,100ml/kg.d,）,额外丧失、额外补（血液、胸膜渗液、胃液）,利尿剂帮助潴留液体排除,肾功能障碍：,液体摄入：,前,1d,尿量额外丧失量隐性失水量,内生水量,术后液体需要量表,（,ml/kg,）,时间 体外 非体外,术日,2 3,4,术次日,3,4 4,第一个,10kg 4 4,第二个,10kg 2 2,第三个,10kg 1 1,液体摄入总量,摄入总量：,静脉维持液、各导管冲洗液、血制品、静脉营养液、经胃肠营养（鼻饲、口服）,静脉维持液：,1/4-1/5,张含钾葡萄糖氯化钠液,进食者（半流质），摄入量按,70,计量,开放暖床 增加,10,15,液体量,体温升高,1,，不显性脱水量增加,12ml/kg.d,不同年龄小儿液体日需量,年龄 体重,(kg),需液量,(ml/kg.d),2,月 ,4 120,12,月 ,10 100,2,岁,10-12.5 90,4,岁,12.5-15 80,8,岁,15-25 70,12 25-40 60,个体化液体管理,目的：,以较低的充盈压获得血流动力学稳定,实施：,每小时评估液体出入量，适宜负平衡,扩容：,5,10ml/kg.,次（血球,、,血浆、代血浆,）,Fontan,术后当晚需要约,30,40ml/kg,，大容量支持,个体化液体管理,限制容量或忌快速扩容,TAPVC.D-TGA Switch.Double Switch.,容量负荷要求高的病种,高容量,-Fontan.Glenn.,较高容量,-TOF.DORV.PS.B-Tshunt.,引发容量超负荷的病种与术式,无发绀 发绀,双心室,ASD TGA/VSD,VSD PA/VSD,CAVC,DORV,单心室,TA,TGA,HLHS,DORV/MA,Norwood,S-T shunt,主肺,A,分流,PDA PA/MAPCA,Truncus,A-P W,维持液的成分,葡萄糖液,一般儿童：,10,GS 500ml,10%Nacl 10ml iv gtt,10%Kcl 15ml,新生儿：,13,GS 250ml,10%Nacl 5ml iv gtt,10%Kcl 7ml,葡萄糖液不论渗透压如何不维持血浆渗透压，,很快代谢为,CO,2,、,H,2,O,血液成分治疗,浓缩红细胞血液成分（血小板、冷沉淀物）,浓缩红细胞,10ml/kg HCT 3%,血小板,0.5,1.0,/kg 250,600k/ml,(1,血小板含,FFP 20ml),冷沉淀物,0.5,/kg,(,纤维蛋白原、,/von Willebrand,、,),新鲜血浆,(FFP)10ml/kg,1,冷沉淀物 包含,150ml,纤维蛋白原（,75ml FFP,）,80120,的,/von Willebrand,、,(80,120ml FFP),电解质平衡,术后钾、钠需要量,（,mmol/kg.d,）,体外手术 非体外手术,钾,23 1.5,钠,12 2,钾离子,血钾,3.5 mmol/L,补钾,10%Kcl 0.2,0.3 mmol/kg.,次,+10,30ml,补液,1h,输注（中心静脉）,见尿补钾 尿,1ml/kg.h,慎用,血钾,5.5 mmol/L,停含钾液，对症处理,钠离子,低钠 血钠,120 mmol/L,Nacl=,体重（,kg,）,0.6(130-,血清钠,),总量,当天补充，余后,2,天内补充,高钠 血钠,145 mmol/L,多喂水，补充,1/8,1/10,张葡萄糖氯化钠液,钙离子,低钙 血清钙,1.1mmol/L,5%CaCL 0.2 ml/kg.dose+GS 1020ml,510mg/kg.h iv gtt,DiGeoge,综合征：,TOF.IAA(B).Truncus.,伴甲状旁腺功能减退，顽固性低钙,镁离子,低镁 ,0.75mmol/L,心律失常（婴儿、大,VSD,、,TOF,、,CAVC,等）,补充：,硫酸镁,0.1,0.3mmol/kg,iv gtt,(50%MgSo 0.10.15ml/kg),门冬氨酸钾镁,5ml+GS 250ml iv gtt,碱性液的补充,碳酸氢钠液,纠正酸中毒：,5%SB 2ml/kg.dose,新生儿、小婴儿用,0.9,NS,对半稀释,高张液多次应用警惕细胞外液高渗、脑水肿,利尿剂选择与应用,袢利尿剂（高效利尿剂）,呋塞米（速尿,）（,Furosemide,Lasix,）,布美他尼（,Bumetamide,）,依他尼酸,(,利尿酸）,(,ethacrymic acid,）,托拉塞米（,torsemide,）,首选！,达到极量前治疗效果随剂量增大,呋塞米（速尿）,1,2mg/kg iv,无效,显效,持续静滴,5 10mg/kg iv,无效停用,袢利尿剂,静脉滴注速尿效果,Luciani GB,et al.ATS 1997;64:1133,噻嗪类利尿剂（中等强度）,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,氯噻酮（,chlorothalidone,）,美托拉宗（,metolazone,）,磺胺类利尿剂,吲达帕胺（,indapamide,）,抑制,Na,+,Cl,-,转运，易电介质、代谢紊乱,远曲小管利尿剂（弱强度）,上皮细胞钠通道阻滞剂,阿米洛利（,amiloride,）,氨苯蝶啶（,triamterene,）,作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿,醛固酮拮抗剂,螺内酯（,spironolactone,）,竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合,Fontan,术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病,Ringel RE et al.Am J Cardiol.2003,91(8):1031-1032,近曲小管利尿剂,(,很弱强度,),碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,（,acetazolamide,）,抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，,Na+,H+,交换减少,治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗,对肾衰、高氯性酸中毒无效,口服,2 h,达峰浓度，维持,12 h,，,80,近曲肾小管排泄,渗透性利尿剂,增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢,甘露醇，异山梨醇,增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰,增加肾血流量和滤过率，尿量,影响髓袢、肾小管对水钠重吸收,肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过,早产儿、新生儿慎用,利尿剂应用策略,首选 袢利尿剂,如不理想加同类中其他药物，或其他类药物,低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢利尿剂,静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分次给药，减少对血流动力学影响,应用利尿剂时监测电介质紊乱,小结,术后,24,48h,控制液体摄入，适宜负平衡,心功能稳定后，逐渐增加摄入量,保持电解质平衡,避免强利尿致容量剧烈波动,谢谢！,