DIC诊断和输血治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DIC诊断和输血治疗,2,简 要 内 容,1,、,DIC,的发病机理；,2,、,DIC,的实验室检查；,3,、,DIC,的临床诊断；,4,、,DIC,的预防；,5,、,DIC,的输血治疗（抢救）。,3,目 的,向临床及实验室普及,DIC,的诊断方法及抢救治疗措施，提高,DIC,的预防能力，减少死亡事件的发生。,4,一、,DIC,的发病机理,DIC,是许多疾病发展过程中的继发性出血综合症。,本病因广泛凝血与继发性纤溶造成血小板及凝血因子大量消耗，而出现凝血异常。临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征。,5,DIC,的病因,主要有四大病因：,1,、感染性疾病；,2,、恶性肿瘤；,3,、产科意外；,4,、创伤及手术。,6,感染性疾病,细菌感染、败血症,病毒性肝炎,流行性出血热,病毒性心肌炎,7,革兰氏阴性及阳性细菌的败血症均可引起,DIC,，但以革兰氏阴性细菌更常见，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等；革兰氏阳性细菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、梭状芽胞杆菌等。,8,非细菌感染引起的较少见，如病毒、立克次体、原虫、螺旋体及真菌感染等，细菌感染的发病主要包括细菌感染本身的因素及所产生的内毒素。,9,细菌感染后，血管内皮细胞损伤，可释放大量组织因子，进入血液，促进凝血。补体对凝血、纤溶及激肽系统的激活也有关系。,10,关于内毒素，实验中已证明。如在试管中将革兰氏阴性细菌的内毒素加入血液中，可引起单核细胞的原生膜上产生组织因子活性。如果在兔类用大量烷化剂消耗单核细胞后注射内毒素，就不会发生,DIC,。内毒素接触血管内皮细胞也会产生组织因子活性。,11,目前，也有发现在革兰氏阳性菌胞壁中的,Peptidogyciw(,一种诱发,DIC,的肽醣,),与,techoic,酸的含量比例与,DIC,的发生也有关，足见在感染中引起,DIC,的病理是复杂的，也是多方面的。缓激肽对血管有强烈的舒张作用，是感染中引起血压下降和发生休克的一方面原因。,12,肿瘤性疾病,消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌,血液系统急性早幼粒细胞白血病,泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌,女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,13,癌肿中，以胰、肾、前列腺、支气管等的癌肿,DIC,较常见，急性早幼粒细胞白血病也容易并发,DIC,。,DIC,特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例，这是因为在这些病例中，肿瘤细胞分泌出大量的粘蛋白、组织因子、前凝血物质、蛋白分解酶，具有促进凝血和促发,DIC,的病理作用。,14,Trousseau,综合征是恶性肿瘤发生慢性,DIC,的病例，表现为反复发作的游走性动静脉血栓，甚至可以是首发的表现。,15,产科意外,流产,妊娠中毒症,子痫及先兆子痫,胎盘早期剥离,羊水栓塞,子宫破裂,宫内死胎,腹腔妊娠,剖腹产手术,16,产科发生,DIC,，其发病机理主要是由于羊水和胎盘等组织有大量的组织因子进入血循环，促进血液凝固。此外，高凝状态及血管、血流的异常改变也可能是发病的因素。,17,由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发,DIC,。,不同发病原因，其,DIC,发病特点各不相同，如妊高症和死胎滞留并发,DIC,，部分产妇表现为慢性,DIC,；而羊水栓塞并发,DIC,，起病突然，病症凶险。,18,创伤及手术,严重软组织创伤,挤压综合征,大面积烧伤,前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器,大手术、器官移植术等,19,严重的头部损伤并发,DIC,，可能由于有潜在凝血活性的因子通过破坏的血脑屏障，进入血液循环，促进血液凝固。,毒蛇咬伤引起,DIC,，除组织损伤后释放出大量组织因子进入血液，促进凝血外，蛇毒本身的分泌物质也有使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的作用。,20,肝病，如急性肝坏死、肝硬化及其它有严重肝功能损害的病例中，也容易发生,DIC,，其原因除由于以上相类似的血管内皮损伤和促凝物质的影响外，另一方面的原因则是由于在肝病中吞噬和清除促凝物质的功能减弱。,21,体温升高、酸中毒、休克、缺氧引起血管内皮细胞的损伤，可诱发或加重,DIC,，溶血性疾病或溶血反应中，红细胞也可促发促凝物质诱发或加重,DIC,。,22,589,例,DIC,患者的病因分析,感染性疾病,217 36.84%,恶性肿瘤,166,28.18%,产科意外,101 17.15%,创伤及手术,42 7.13%,病因,DIC,发病数 占,DIC,发病总数百分率,589,例,DIC,患者的病因分析,医源性因素,36 6.11%,其 它,27 4.58%,注,:,华中科技大学同济医学院血液病研究所提供,23,DIC,的基本特点是什么？,血液凝固性先升高,-,表现为,微血栓,形成；,再转变为血液凝固性降低,-,表现为,出血,。,凝血功能异常！,24,DIC,的发病机制,凝血,抗凝血,1.,内源性凝血系统,（,因子激活开始）,2.,外源性凝血系统,（,TF,入血开始）,1.,完整的血管内皮,2.,血流速度相对较快,3.,单核吞噬系统作用,4.,生理性抗凝物质,AT,、肝素、蛋白,C,、,TFPI,5.,纤溶系统,DIC,的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,25,DIC,的发病机制,（一）、组织损伤（激活外源性凝血系统）,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富,TF,！,血管外层结构恒定表达,TF,；,内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达,TF,。,主要由此机制引起的,DIC,在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤,26,（二）、内皮细胞损伤,(,激活内源性凝血系统,),原因：,感染、缺氧、酸中毒等。,内毒素可直接损伤,VEC,，或通过,TNF,、,IL-1,、,PAF,、,C5a,介导,VEC,的损伤。,VEC,损伤为什么会导致,DIC,？,血小板附着受损的内皮细胞表面。,27,（三）、血小板的激活,28,（四）、血细胞大量破坏,1.,红细胞破坏,RBC,大量损伤的原因：,异型输血，恶性疟疾。,RBC,破坏释放,ADP,；暴露出磷脂，促进,DIC,发,29,2.,白细胞受损,内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进,DIC,发展。,30,（五）、其它促凝物质的作用,蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，,直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子,(,),，,促进,DIC,发生、发展。,蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。,蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。,病因多通过多种途径导致,DIC,发生、发展。,31,DIC,的,分期,（一）高凝期,血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成。,（二）消耗性低凝血期,有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现。,（三）继发性纤维蛋白溶解期,出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状。,32,DIC,的,分型,（一）急性,DIC,可在数小时或,12,天中发病，以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。,（二）亚急性,DIC,可在几天到数周内逐渐形成。,（三）慢性,DIC,较少见。发病缓慢，病程较长，临床表现不明显或较轻。,33,DIC,的机能代谢变化,-,出血、休克、器官功能障碍、贫血,DIC,出血（腹主动脉瘤术后）,34,DIC,出血的临床特点：,1.,发生率高，,80%,患者以出血为最初症状；,2.,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,3.,出血形式多样；,4.,常规的止血药无效。,35,引起出血的机理,（,1,）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态；,（,2,）,继发性纤溶系统的激活,；,（,3,）,FDP,（纤维蛋白原降解产物）形成；,（,4,）微血管壁的损伤：,细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高。,36,休,克,DIC,是通过启动休克的,3,个始动环节引起休克的！,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张、,外周阻力，,通透性,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,休克,心泵功能,微血栓形成,回心血量,37,器官功能障碍,DIC,时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺,-,呼吸功能障碍,肾,-,肾功能障碍,心,-,心泵功能障碍,肾上腺皮质,-,华,-,佛综合症,垂体,-,席汉综合症,38,贫血,-,微血管病性溶血性贫血,进行性贫血,、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，,外周血涂片,可见形态特殊的红细胞碎片,(,盔甲形、星形、新月形,),称为裂体细胞,39,二、,DIC,的实验室检查,实验室检查,:,1,、血小板计数,2,、凝血酶原时间（,PT,）,3,、活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）,4,、凝血酶时间（,TT,）：在确定有无,DIC,中特别有帮助,5,、纤维蛋白原：在分娩时正常浓度应为,6,、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）,40,如果实验室试验均可进行，结果会显示：,1,、凝血因子减少（所有的凝血试验是延长的）,2,、低的纤维蛋白原和增高的,FDP,3,、低的血小板计数：,20mg/L,，发生率,86%,以上；,纤溶酶含量减少及活性降低：发生率,50%70%,。,以上这些指标是检测,DIC,的传统指标。,FDP,过去认为其升高即可诊断,DIC,，其实,FDP,出现仅表示有血浆素（纤溶酶）的存在，是纤溶酶生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的诊断，对,DIC,诊断无特异性。,45,APTT,、,PT,在,DIC,诊断中的重要性渐趋下降，影响因素多，特异性较差，目前已有人主张不用,APTT,，仅保留,PT,。,AT-,的测定已成为,DIC,诊断和疗效监测的关键试验。在,DIC,中，,AT-,常是先被消耗的因子，而肝素只有在血中有足量的,AT-,时才有抗凝作用，且,DIC,治疗有效时，,AT-,回升较快而明显。,46,近年,DIC,的实验室检查已着重于,DIC,前期（,Pre-DIC,），对凝血激活的分子标记物测定的监测，这对,DIC,的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。与传统,DIC,诊断指标比较，具有以下有点：,1,、提高了,DIC,早期诊断的敏感性、特异性和可靠性；,2,、对,Pre-DIC,有较高应用价值；,3,、为,DIC,疗效及预后判断提供较客观的指标。,DIC,前状态指,DIC,前的高凝状态。此时临床存在,DIC,的诱发因素和凝血,-,纤溶异常，但尚未达到,DIC,的诊断标准。,47,三、,DIC,的临床诊断,血小板减少：,PT,延长；,纤维蛋白原减低；,TT,延长,；,AT-,含量及活性降低；,D-,二聚体含量增高,。,只要具备前四点即可诊断,DIC,。,AT-,和,D-,二聚体的测定对,DIC,的诊断更有特异性。,48,DIC,前期的诊断,DIC,前状态指,DIC,前的高凝状态。此时临床存在,DIC,的诱发因素，和凝血,-,纤溶异常，但尚未达到,DIC,的诊断标准。,凝血激活的分子标记物：,1,、,TAT,：凝血酶抗凝血酶复合物升高；,2,、,F1+2,：凝血酶原片断升高；,3,、,FPA,：纤维蛋白肽,A,升高；,4,、,D-dimer,：,D-,二聚体升高；,5,、,SF,：纤维蛋白单体升高。,49,四、,DIC,的预防,-,怎样避免发生,DIC,稀释血液，补充血容量，可避免孕产妇血液处于高凝状态时发生,DIC,。,采用抗凝措施，如应用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等，避免,DIC,的发生,。,50,五、,DIC,的输血治疗（抢救）,治疗原发病是阻止,DIC,发展的根本措施；,抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程；,当病情需要时，可输注血液成份作替代治疗。,DIC,病因未去除，尤其在早期，补充血小板及凝血因子，必须在充分抗凝的基础上进行。,51,DIC,的治疗主要是以有效治疗原发病为主，一般原发病病情控制，可有效控制,DIC,发展，如及时有效地控制感染、去除滞留在官腔内的死胎、切除肿瘤等！另外改善微循环及时纠正微循环障碍，改善组织灌流是治疗,DIC,时的第二位的治疗原则，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、增强心功能也是防止,DIC,进一步恶化的手段。因此，关键是对症治疗，治疗引起,DIC,的原因！,52,DIC,的输血治疗,：,对于失血患者，尤其妇产科急性失血患者，根据丢失成份，紧急输注相应的血液制品。,1,、输注最新鲜的红细胞补充红细胞；,2,、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，,15ml/kg;,3,、根据临床反应重复输注新鲜冰冻血浆；,4,、纤维蛋白原低于，或,APTT,、,TT,延长输注冷沉淀：体重；,5,、血小板数低于,50,*10,9,/L,，患者正在出血，输注,1.52,个治疗量机采血小板。,53,监测凝血因子水平，根据需要，重复输注上述血液制品，尤其失血没有控制的患者，当出血被控制，,PT,、,APTT,、,TT,及血小板、纤维蛋白原均恢复到可以止血的浓度时，可以停止这些血液成份的输注。,54,注意：,DIC,凝血因子的补充一定要充足。,死亡病例：,有位,25,岁胎儿畸形产妇在引产过程中发生了,DIC,，直到患者死亡只补充了,6,单位红细胞、,400,毫升血浆，,10,单位冷沉淀。,55,成功病,例：,病例一,071225,王玲玲，,19,岁，病志号：,102756,，勃利的引产引发,DIC,患者，在,6,个小时内分两次输用了红细胞,16,单位，血浆,20,单位，冷沉淀,28,单位，血小板,3,个治疗量。,56,成功病,例：,病例二：,070129,工商局爆炸案重伤患者。,李胜强，男，,50,岁，病志号：,92929,，外伤，,1,月,29,日,12:10,至,2,月,1,日,18:50,在,79,个小时内共输了红细胞,11,单位，全血,15,单位，血浆,16,单位，冷沉淀,18,单位，血小板,4,个治疗量。在,2,月,2,日至,2,月,14,日间又输了红细胞,8,单位，全血,3,单位，血小板,6,个治疗量。,57,成功病,例：,病例三：,070129,工商局爆炸案重伤患者。,田林军，男，,43,岁，病志号：,92930,，外伤，,1,月,29,日,12:20,至,2,月,1,日,16:45,在,76,个小时内共输了红细胞,17,单位，全血,14,单位，血浆,22,单位，冷沉淀,10,单位，血小板,4,个治疗量。在,2,月,6,日,14:45,又输了,2,单位红细胞。,58,THANKYOU!,谢谢！,