外科术后常见护理诊断.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科术后常见护理诊断,常见护理诊断,P,1,疼痛,与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关,P,2,清理呼吸道无效,与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关,P,3,引流管失效的危险,与术后引流管打折、堵塞有关,P,4,营养失调,低于机体需要量 与禁食、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关,P,5,焦虑,与获知癌症、担心手术有关,P,6,气体交换受损,与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关,2,常见护理诊断,P,7,皮肤完整性受损,与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关,P,8,知识缺乏,与缺乏疾病、手术相关知识有关。,P,9,预感性悲哀,与癌症的确诊,、与预感到治疗对机体功能的影响有关。,P,10,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关；,P,11,有窒息的危险,与全麻术后呕吐、喉头水肿有关,P,12,睡眠障碍,与手术后疼痛与担心预后有关,3,常见护理诊断,P,13,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关,P,14,有下肢深静脉血栓的危险,与长期卧床有关,P,15,自理能力缺陷,：与全肺切除术后活动要求有关,P,16,体温升高：,与切口感染有关,P,17,排尿形态的改变：,与留置尿管与造瘘管有关,4,P,1,疼痛：,与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关,目标：减轻疼痛,I,1,：,观察疼痛的性质、持续时间与患者所能够忍受的范围。,观察患者生命体征的变化、有无伴随症状等。,指导病人减轻疼痛的方法：,1,）疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主；,2,）取舒适的体位，减轻疼痛；,3,）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深；,4,）转移注意力，可看电视，听音乐等分散注意力。,保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,O,1,：患者疼痛减轻,5,P,2,清理呼吸道无效,与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关,目标：病人能叙述有效咳嗽、咳痰的意义。,I,2,：,(1),评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出,(2),向病人与家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生,(,3),指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰,(4),雾化吸入，每天,3,次，每次,15,分钟，以稀释痰液，促进痰液排出,(5),每,2,小时协助病人翻身、拍背、咳痰,1,次，必要时行吸痰,(6),给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂,(7),严密观察病人呼吸音变化与有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现,O,2,：,病人能将痰液咳出。,6,P,3,有引流管失效的危险,与管道脱出、堵塞有关,目标：管道不出现脱出和堵塞的现象,I,3,：,保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；,外出检查时，必须夹闭引流管；,管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；,翻身时必须妥善固定引流管。,O,3,:管道未出现脱出和堵塞的现象,7,P,4,营养失调,与不能进食有关,目标,:,患者营养得到改善,I4,：,1,、术后第二天遵医嘱经空肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；,2,、可以加入水果汁、蔬菜汁，鱼汤，保证营养的全面摄入；,3,、遵医嘱静脉输入脂肪乳与氨基酸。,O,4,：患者体重无明显减轻,8,P,5,焦虑,与获知癌症、担心手术有关,目标：减轻患者焦虑,I,5,：,介绍病室环境与同病室的病友，消除陌生感；,介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生与科主任；,用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识与手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；,9,P,5,焦虑,与获知癌症、担心手术有关,4.,经常与病人交流和沟通，与时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,O,5,：患者焦虑症状减轻,10,P,6,气体交换受损,：,与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关,目标：,病人,恢复正常气体交换功能。,I,6,1.,指导戒烟，告知戒烟重要性。,给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧,2.,减少氧耗：注意休息，避免疲劳,3.,促进呼吸功能,体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫,呼吸锻炼：指导腹式呼吸,，,深呼吸,病情观察,:,注意观察病人胸痛与呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。,O,6,患者,有长期吸烟病史，经过劝说戒烟重要性，已戒烟，病人呼吸功能有改善，无气促、呼吸困难。,11,P,7,有皮肤完整性受损的可能,与长期卧床有关,目标：患者住院期间不发生压疮,I,7,：,术后予气圈垫于臀部下面；,术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；,每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；,保持床单位清洁无屑，与时更换床单位。,O,7,：患者未出现压疮,12,P,8,知识缺乏,与缺乏疾病、手术相关知识有关。,目标：患者能知晓相关知识,I,8,1,、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；,2,、注意口腔卫生；,3,、呼吸训练：,深呼吸和有效咳嗽,:,病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇,(,撅嘴,),，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气,3,5,秒，身体前倾，从胸腔进行,2,3,次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,13,P,8,知识缺乏,与缺乏疾病、手术相关知识有关。,4,、完善术前检查：向病人讲解检查的意义与注意事项，并协助其完成检查。,5,、胃肠道准备：术前给予生理盐水灌肠；术前,12,小时起禁食，,4,小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。,O,8:,患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,14,P,9,预感性悲哀,与癌症的确诊,、与预感到治疗对机,体功能的影响有关。,目标：正确面对疾病，主诉恐惧感减轻。,I,9,：,1.,耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。,2.,提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。,3,.,对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。,4,.,引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。,5,.,介绍手术医生与护理的技术力量，介绍手术的相关知识。,6,.,与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。,7,.,动员家属给予病人心理和经济上的支持。,O,9,：情绪得到改善，积极面对疾病。,15,P,10,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关；,目标：病人能进行有效的呼吸不出现缺氧症状,I,10,：,(1),评估病人的呼吸型态与呼吸音情况。,(2),向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进行有效的呼吸、深呼吸与腹式呼吸。,(3),持续中流量吸氧。,O,10,：能掌握有效呼吸的方法，没有出现缺氧的状态。,16,P,11,有窒息的危险,与全麻术后呕吐、喉头水肿有关,目标:患者不发生窒息,I,11,:,术后松解衣领、头偏向一侧，以便口腔内分泌物与呕吐物容易流出。,与时清除口鼻与呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,遵医嘱术后给氧。,术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。,观察有无紫绀的情况。,O,11,:口腔分泌物能与时清除，患者未发生窒息,17,P,12,睡眠障碍,与手术后疼痛与担心预后有关,目标：保证患者良好睡眠,I,12,：,满足患者身体的需要,减轻患者的心理压力,创造良好的睡眠环境,合理使用药物，如镇痛、镇静药,建立良好的睡眠习惯,做好晚间护理,O,12,:,患者生命体征平稳，睡眠尚可,18,P,13,低效型呼吸形态,与呼吸道分泌物增多有关,目标：患者能与时清除呼吸道分泌物,I,13,：,麻醉清醒后指导患者深呼吸与有效咳嗽；,遵医嘱正确使用化痰的药物；,术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰；,保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；,协助患者拍背咳痰。,O,13,：患者能与时清除呼吸道分泌物,19,P,14,有下肢深静脉血栓的危险,与长期卧床有关,目标：患者不发生下肢深静脉血栓,I,14,：,1,、术后,6,小时后，指导患者床上活动四肢；,2,、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；,O,14,：患者未发生下肢深静脉血栓,20,P,15,自理能力缺陷,：与术后活动要求有关,目标：病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平。,I,15,：,1.,备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。,2.,与时提供便器，协助做好便后清洁卫生。,3.,协助洗漱，更衣，床上擦浴。,4.,与时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。,O,15,：病人的生活需要得以满足,。,21,P,16,体温升高：,与切口感染有关,目标：患者体温正常。,I,16,：,1.,监测体温变化，发热的时间、程度，,4/,日。,2.,根据医嘱给予药物或物理降温。,3.,加强皮肤护理，保持皮肤清洁，床单位舒适，加强口腔护理，充分休息。,4.,补充营养和水分。,5.,注意切口敷料，渗液较多应通知医生与时更换，遵医嘱合理使,用抗生素。,O,16,：患者体温正常、切口无感染。,22,P,17,排尿形态的改变：,与留置尿管与造瘘管有关,目标：患者了解并接受排尿形态的改变,I,17,：,1.,妥善固定尿管与造瘘管，避免扭曲、打折与滑脱,2.,观察尿液的颜色与量，肛门排气后指导患者多饮水，每天大于,2000ml,3.,每日行会阴擦洗,2/,日，每周更换尿袋,2,次，保持会阴部清洁,4.,向患者与家属讲解留置尿管的重要性，拔管前指导患者定期夹闭尿管，训练膀胱收缩功能，拔管后观察患者有无尿失禁,O,16,：患者能了解并接受目前的排尿形态,23,潜在并发症,出血、,感染、,下肢静脉血栓、,肺炎、,肺不张、,支气管胸膜瘘,24,潜在并发症,吻合口瘘,乳糜胸,肺水肿,电解质紊乱,TUR,综合征,25,谢谢！,26,27,28,29,30,31,谢谢观赏,