骨质疏松基层医生讲座.ppt

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therapy.,JAMA,.2001；285:785-795.,2021/1/5,3,骨质疏松症诊断基于骨密度测定,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨密度,单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量,骨密度测量方法：,双能X线吸收测定法（D,E,XA）,-金标准,骨密度测定,2021/1/5,4,骨密度测定,T值=（测定值-,青年期,骨峰,标准,值）/青年期骨密度标准差。,Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差,2021/1/5,5,诊断标准,对于儿童、绝经前妇女以及小于,50,岁的男性，,其骨密度水平建议用,Z,值表示,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T,值,骨质疏松症,正常骨量,低骨量,2021/1/5,6,2021/1/5,7,2021/1/5,8,病例1,诊断：骨质疏松,2021/1/5,9,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松,继发性骨质疏松,特发型,绝经后骨质疏松症（,I,型）,老年性骨质疏松症（,II,型）,继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱,因引发的骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症、药物性骨质疏松症、肾性骨质疏松症 等,2021/1/5,10,骨质疏松症诊断,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,临床上诊断,原发性,骨质疏松症的完整内容应包括2方面：,确定骨质疏松,排除其他影响骨代谢疾病,2021/1/5,11,鉴别诊断,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,需要鉴别的疾病如下：,影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状,旁,腺、甲状腺疾病等,类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,2021/1/5,12,检查项目,基本检查项目,(1)骨骼X线片,(2)实验室检查：,血、尿常规,肝、肾功能,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,2021/1/5,13,病例1,诊断：原发性骨质疏松I型,是否治疗？,2021/1/5,14,骨质疏松症,的,危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）,40%,30%,20%,80%,髋部骨折一年之内,:,患者,(%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,无法独立行走,永久致残,一年之内死亡,Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S,2021/1/5,15,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,预防目标,初级预防,（骨质疏松症危险因素者）,二级预防,（骨质疏松症）,防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折,避免发生骨折或再次骨折,2021/1/5,16,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,2021/1/5,17,病例1,诊断：原发性骨质疏松I型,是否治疗：需要治疗,如何治疗？,2021/1/5,18,治疗选择,A:钙剂,B:D剂,C:A+B,D:磷酸盐,E:降钙素,F:雌激素,2021/1/5,19,防治骨质疏松药物,2021/1/5,20,钙和维生素,D,防治骨质疏松症的,“,基础措施,”,何谓,“,基础,”,?,重要，不可缺少,;,不是全部,也不是唯一,2021/1/5,21,常见补钙药物含钙量,2021/1/5,22,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多,低胃酸者,:,与饭同服或饭后即服,(,胃酸多利于吸收,),胃酸分泌正常,:,两餐之间服钙剂,(,钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收,),咬碎服,:,体表面积增加，利于吸收,睡前服,:,减少夜间骨钙的丢失,2021/1/5,23,维生素D,2021/1/5,24,维生素,D,1(OH)D,3,（,-,骨化醇）,1,25(,OH),2,D,3,(,骨化三醇、,钙三醇,）,维生素,D,及其衍生物,帮助肠钙的吸收,2021/1/5,25,活性维生素D,老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D,骨化三醇剂量为0.25-0.5g/天,-骨化醇为0.25-0.5g/天,长期大量同时服用活性VD,3,和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VD,3,和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,2021/1/5,26,钙和维生素D推荐量和最大允许量,2021/1/5,27,防治骨质疏松药物,2021/1/5,28,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,2021/1/5,29,双磷酸盐药物的分类与进展,2021/1/5,30,防治骨质疏松药物,2021/1/5,31,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和,减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,2021/1/5,32,降钙素,能有效,降低椎体骨折危险性,，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据,最适用于骨质疏松合并,明显疼痛者,短期镇痛,考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药,第一次注射后需留院观察半小时以防发生,过敏反应,针剂止痛效果较鼻喷剂强,2021/1/5,33,防治骨质疏松药物,2021/1/5,34,雌激素,利与弊的评估,风险,中风,血栓和栓塞,乳腺癌？,心脏事件（绝经早期?),认知功能（绝经早期?),受益,绝经症状,泌尿生殖道萎缩,骨质疏松,生活质量,结肠癌,2021/1/5,35,绝经早期开始（,60,岁）,明确的适应证和禁忌证,最低有效剂量,局部问题局部治疗,个体化,加强安全性监测,期限（个体化）,HRT,的原则,2021/1/5,36,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,S,elective,E,strogen,R,eceptor,M,odulator,2021/1/5,37,对骨密度有益,降低首次及再次脊椎骨折风险,降低侵润性乳腺癌发生风险,不增加子宫出血和子宫内膜癌风险,轻度增加,静脉血栓危险,少数发生血管舒缩症状,SERMs,（雷洛昔芬）,2021/1/5,38,防治骨质疏松药物,2021/1/5,39,PTH,增加BMD,预防椎体骨折,预防非椎体骨折,2021/1/5,40,小结,2021/1/5,41,联合用药,同时联合方案,钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收,抑制剂或骨形成促进剂联合使用。,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用,机制的药物来治疗骨质疏松症。,有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取,得加倍的疗效。,可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂,和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,序贯联合方案,2021/1/5,42,治疗选择,A:钙剂,B:D剂,C:A+B,D:磷酸盐,E:降钙素,F:雌激素,2021/1/5,43,疗效监测,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效,骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值,骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,2021/1/5,44,病例2,女性，62岁，腰背痛，身高缩短2年,骨密度测定：T值-2.2,2021/1/5,45,临床表现,原发性骨质疏松症诊治指南2011;,疼痛,脊柱变形,脆性骨折,2021/1/5,46,诊断及治疗,原发性骨质疏松I型,2021/1/5,47,病例三,女患，48岁，母亲骨折史，闭经4年,健康咨询有无骨质疏松的风险，是否要干预？,身高155cm,体重45公斤,2021/1/5,48,风险评估,1、您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,2、您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？,3、您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？,4、您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？,5、您经常大量饮酒吗？,6、您每天吸烟超过20支吗？,7、您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）,8、女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？,9、女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）,10、男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？,国际骨质疏松症基金会,(IOM),骨质疏松症,1,分钟测试题,2021/1/5,49,风险评估OSTA,OSTA 指数=（体重-年龄）0.2,-1：低危,OSTA,：,Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian,亚洲人,骨质疏松,自我筛查工具,2021/1/5,50,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,2021/1/5,51,骨密度测定结果,T值：-1.8,2021/1/5,52,骨折风险评估,评估每个个体骨折的绝对风险（概率）,网上评估,www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,2021/1/5,53,2021/1/5,54,暂借用国外标准,未来10年髋部骨折几率3%,未来10年任何重要的骨松骨折几率20%,FRAX,的治疗阈值,2021/1/5,55,2021/1/5,56,谢谢大家！,结 语,