结肠癌病例分享.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,Click to edit Master title style,结肠癌肝转移病例,分享,浙江大学国际医院,树兰（杭州）医院,肿瘤内科 牟海波,P-AVS-2017.04-075 Valid Until 2019.04,于某，女，,42,岁，,2016.5,入院,主诉：发现肝脏占位,1,周,既往史：体质良好。,家族史：母亲死于肺癌。,查体：,PS,0,分，,NRS,评分,0,分。,病史,全腹,CT,：乙状结肠起始段局部肠壁增厚，考虑乙状结肠癌。肝脏多发转移瘤。,胸部,CT,：未见明显异常。,肝脏,MRI,：肝脏多发转移性肿瘤。,肿标：,CEA 351 ng/mL,CA1998312 U/mL,。,肠镜：进镜,40cm,可见一菜花状肿块，占据,肠腔,1/2,辅助检查,肠镜病理,:,(,结肠,),腺癌。,肝穿刺,病理：（肝穿刺标本）腺癌，结合免疫组化首先考虑,肠癌,转移,。,基因,检测：所检,KRAS,基因第,2,外显子发现突变,(G13D),，第,3,4,外显子未见突变。,NRAS,、,B-RAF,未,见突变。,病理,治疗前基线,治疗前基线,mCRC,治疗目的,化疗,靶向,化疗,靶向,Wong R et al.Ann Oncol 2010;22:2042.,Zakaria S et al.Ann Surg 2007;246:183,治愈,总生存,/,长期疾病控制,复发,不可切除,潜在可切,初始不可切除,初始可切除,切除,治疗目标,mCRC,分类,治疗策略,Angelsen et al.World Journal of Surgical Oncology 2014,12:127,肝转移灶,R0,切除,与,R1,切除的不同预后,Chin J Surg,July2007,Vol 45,No.13,转化治疗的目标是,R0,切除,贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗可,提高肝转移灶的,R0,切除率,*仅肝转移患者,0,10,20,30,40,50,贝伐珠单抗,联合化疗,1.,Ho WM,et al.Med Oncol 2005;2.,Coskun U,et al.Neoplasma 2008;,4.Gruenberger T,et al.Ann Oncol 2015;,5,.Masi G,et al.Lancet Oncol 2010,;,R0,切除率,(%),60,40,GONO,5,FOLFOXIRI+Bev,n=30*,23,OLIVIA,4,mFOLFOX6+Bev,n=39*,49,OLIVIA,4,FOLFOXIRI+Bev,n=41*,10,11.4,Coskun,2,XELOX,n=35*,Ho,1,IRI/5FU/FA,n=40*,单纯化疗,贝伐珠单抗,+,化疗较单纯化疗,显著提高病理缓解程度,1.Blazer DG,et al.J Clin Oncol 2008;26(33):5344-5351.2.Kishi Y,et al.Ann Surg Oncol 2010;17(11):2870-2876.3.Ribero D,et al.Cancer 2007;110(12):2761-2767.4.Klinger M,et al.Ann Surg Oncol 2010;17(8):2059-2065.,病理学缓解，,n(%),完全缓解,大部分缓解,完全缓解,+,大部分缓解,Blazer et al.2008,1,5-FU+,奥沙利铂,(n=81),6(12),16(32),22(44),5-FU+,奥沙利铂,+,贝伐珠单抗,(n=50),7(9),44(54)*,51(63),Kishi et al.2010,2,FOLFOX(n=117),8(7),45(38),53(45),FOLFOX+,贝伐珠单抗,(n=102),10(10),61(60),71(70)*,Ribero et al.2007,3,5-FU+,奥沙利铂,(n=43),5(12),-,10(23),5-FU+,奥沙利铂,+,贝伐珠单抗,(n=62),7(11),-,28(45)*,Klinger et al.2010,4,FOLFOX(n=50),-,5(10),-,FOLFOX+,贝伐珠单抗,(n=50),-,19(38)*,-,*P0.001;*P=0.02,病理缓解程度高的患者,5,年,DFS,高,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,5,年,DFS,率,1.0,0.8,0.6,0.2,0.4,生存,l,率,0.0,0,12,24,36,48,60,时间,(,月,),MjHR,PHR,NHR,Log rank P=0.008,大量肿瘤组织退缩,:MjHR,部分肿瘤组织退缩,:PHR,无肿瘤组织退缩,:NHR,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,5,年,DFS,率,1.0,0.8,0.6,0.2,0.4,生存,l,率,0.0,0,12,24,36,48,60,时间,(,月,),MjHR,PHR,NHR,Log rank P=0.008,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,5,年,DFS,率,1.0,0.8,0.6,0.2,0.4,生存,l,率,0.0,0,12,24,36,48,60,时间,(,月,),MjHR,PHR,NHR,Log rank P=0.008,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,5,年,DFS,率,1.0,0.8,0.6,0.2,0.4,生存,l,率,0.0,0,12,24,36,48,60,时间,(,月,),MjHR,PHR,NHR,Log rank P=0.008,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,5,年,DFS,率,1.0,0.8,0.6,0.2,0.4,生存,l,率,0.0,0,12,24,36,48,60,时间,(,月,),MjHR,PHR,NHR,Log rank P=0.008,第一次,MDT,讨论结果,诊断,:,(,乙状,结肠,),腺癌肝转移，,cT2NxM1,IV,期,肝左右叶均有病灶，为潜在可切除型,无肠道局部症状，目前无手术指征，建议先行化疗后（,化疗,+,安维汀）再评估,2016-5-30,起予贝伐珠单抗,+mFOLFOX6,方案化疗,4,周期，具体用药为：贝伐珠单抗,300mg d1+,奥沙利铂,130mg d1+5-FU 625mg d1+CF 625mg d1+5-FU 4200mg CIV46h,，两周方案,。,II,度粒细胞减少，无高血压、蛋白尿等,治疗经过,4,周期后复查，疗效评价,PR,化疗前,4,周期化疗后,4,周期后复查，疗效评价,PR,化疗前,4,周期化疗后,4,周期后复查，疗效评价,PR,化疗前,4,周期化疗后,4,周期后复查，疗效评价,PR,化疗前,4,周期化疗后,4,周期后复查，疗效评价,PR,化疗前,4,周期化疗后,第二次,MDT,讨论结果,4,周期,mFOLFOX6+,安维汀化疗后，获,PR,肝左叶病灶已消失，肝右叶存有病灶,耐受性良好，有同期肝转移灶及肠癌根治术指征,2016-7-28,、,2016-8-12,行,mFOLFOX6,方案化疗,2,周期,。,2016-09-12,在全麻下行肝转移瘤切除术（侵犯第一二肝门血管及下腔静脉）,+,结肠癌根,治术,+,胆囊切除术,手术过程顺利，出血量约为,100ML,治疗经过（手术）,肠癌病理,：,溃疡型中分化腺癌，肿物,浸润性生长，侵至外膜，两端切缘阴性。自检肠周淋巴结,12,枚未见癌,转移。,MSH2(+,），,MSH6(+,），,MLH1(+,），,PMS2(+,），,CDX2(+,）,肝转移癌,病理：（肝）腺癌浸润或转移，结合病史及免疫组化，考虑肠癌,转移。送检,肝组织切面见灰白肿块大小,2.82.5cm,，另见游离肝组织两块，大者切面见灰白结节直径,0.5cm,。胆囊呈慢性炎改变,。,CK7(+,），,CK19(+,），,CDX2(+,），,CK20(+,）,术后病理,结肠癌病理,X10,结肠癌病理,X100,肝转移癌病理,X10,肝转移癌病理,X100,TRG1,：无癌细胞残余，大量纤维化,TRG2,：散在残余癌细胞，伴丰富纤维化,TRG3,：较多残余癌细胞，但纤维化仍占主要部分,TRG4,：残余癌细胞超过纤维化部分,TRG5,：无肿瘤退缩迹象,TRG,分级,&,病理缓解分级的定义,大量肿瘤组织退缩,major histologic tumor response,MjHR;TRG1 and 2,部分肿瘤组织退缩,partial histologic tumor response,PHR;TRG3,无肿瘤组织退缩,absence of histologic tumor response,NHR;TRG4 and 5,TRG5,TRG4,TRG3,TRG2,TRG1,TRG(,肿瘤退缩分级,),病理缓解分级,Gruenberger T,et al.Surg Oncol 2012;21(4):309-315.,Rubbia-Brandt L,et al.Ann Oncol 2007;18(2):299-304.,I,度外周神经毒性,II,度粒细胞减少,化疗剂量未减量，化疗时间推迟不超过,2,周,化疗不良反应,治疗过程中,CEA,变化图,治疗过程中,CA199,变化图,术后一月随访,贝伐珠单抗,+,mFOLFOX6*4,次,mFOLFOX6,*,2,次,2016.5 PR 2016.7 2016.9 2016.10,手术,治疗,经过,mFOLFOX6,*,3,次,继续予,mFOLFOX6+,贝伐珠单抗 方案化疗,?,继续予,mFOLFOX6,化疗,?,治疗经过（术后治疗）,中国指南,NCCN,指南,CSCO,结直肠癌诊疗指（,2017.V1),继续予,mFOLFOX6+,贝伐珠单抗 方案,化疗,1,周期，出现过敏反应（皮疹，呼吸困难）,继续,予,5FU+,贝伐珠单抗化,疗,2,周期,继续予卡培他滨,+,贝伐珠,单抗维持化疗,4,周期,2017.3,全面复查未发现复发转移病灶，但,CA199,缓慢上升。,治疗经过（术后治疗）,小结,乙状结肠癌肝转移，潜在可切除,化疗,+,贝伐珠,单抗作为转化治疗方案获得良好疗效,同期行结肠癌,+,肝转移癌切除术（,R0,切除？）,术后继续完成化疗，全面复查未发现复发转移病灶，但,CA199,缓慢上升。,下一步治疗方案？,谢谢聆听,!,