慢性肾衰竭病人的护理案例培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢,(Man),性肾衰竭病人的护理查房,第一页，共五十页。,慢性肾衰竭,chronic renal failure CRF,简称肾衰，,是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和,(He),酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种,(Zhong),原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,定 义,第二页，共五十页。,慢性,(Xing),肾衰竭分期,肾功能不全代偿期：,又称肾储备功能减退期。,Ccr,80ml,/,min,；,Scr,178umol,/,L,；,BUN,178umol,/,L,；,BUN,9mmol,/,L,；出现临床,(Chuang),症状。,肾功能进一,(Yi),步下降，出现消化道症状和贫血。,分 期,第四页，共五十页。,慢性肾衰竭分,(Fen),期,肾功能衰竭期：,又称尿毒症期。,Ccr,445umol,/,L,；,BUN,20mmol,/,L,；症状明显。,肾功能极,(Ji),度下降，出现各系统症状,。,Ccr 10ml/min,尿毒症终末期。,分 期,第五页，共五十页。,病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾炎和肾盂,(Yu),肾炎、多囊肾等，,继发性肾脏疾病,：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,梗阻性肾脏疾病,：,尿路结石、前列腺肥大等。,病,(Bing),因与发病,(Bing),机制,第六页，共五十页。,特别提,(Ti),示,我国常见病因,(Yin),顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,第七页，共五十页。,发病机制,健存肾单位学说,-,发生肾小球内,“,三高,”,；,矫枉失衡学说；,肾小球高压和代偿,(Chang),性肥大学说；,肾小管高代谢学说；,血压增高和脂质代谢紊乱学说。,病因与发病机,(Ji),制,第八页，共五十页。,消化系,(Xi),统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发症状,为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有,氨臭味,，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的,(De),症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,第九页，共五十页。,血液系统,EPO,减少、铁摄入不足、,1.,贫血（必有症状）,失血、毒素抑制,RBC,生,成、叶酸蛋白质缺乏。,2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,3.白细胞异常,：,WBC,趋化、吞噬和杀菌能力减弱-,易感,(Gan),染,。,临,(Lin),床表现,第十页，共五十页。,心血管系统,高血压：,钠水潴留,（容量依,(Yi),赖性）；肾素活性增,加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减,少；外周阻力增高。,可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并,加重肾损害。,临床,(Chuang),表现,第十一页，共五十页。,心血,(Xue),管系统,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因,(Yin),之一。,临床表现,第十二页，共五十页。,心血管系统,尿毒症性心包,(Bao),炎：,尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所,(Suo),致。,临床表现,第十三页，共五十页。,心血管,(Guan),系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡,(Wang),原因之一。,临床表现,第十四页，共五十页。,神经肌肉系统,(Tong),早、中、晚期表现。,“,尿毒症不安腿,”,（,周围神经异常,）,下肢,灼热感,(Gan),、蚁走感,(Gan),、活动后减轻致不断活,动下肢,。,尿毒症脑病,（,中枢神经系统异常,）,淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,第十五页，共五十页。,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜,(Mo),炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭,(Jie),等有关。,临床表现,第十六页，共五十页。,皮,(Pi),肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表,(Biao),现,第十七页，共五十页。,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢,(Kang),进所致。,少,(Shao),有症状，骨活检可作出早期诊断。,临床表现,第十八页，共五十页。,水,(Shui),电解质和酸碱平衡紊乱,脱水与水肿,；,低,Na,与高,Na,+,血症,；,低,K,与高,K,血症；,低,Ca,和高,Ca,血,症；,高磷、高镁、高铝；,代谢性酸中毒,。,低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊,(Wen),乱,临床表现,第十九页，共五十页。,感染,肺部,(Bu),和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的,(De),主要死亡原因之一。,临床表现,第二十页，共五十页。,其他表现,体温过,(Guo),低：与,Scr,升高呈负相关。,尿毒症性假糖尿病：外周组织对,脂质应答,受损。,高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,质代谢异常：尿毒症毒素和,脂质,代谢异常有关。,临床表,(Biao),现,第二十一页，共五十页。,实验室及其他,(Ta),检查,尿液,少尿1000,ml,d,或无,(Wu),尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿,RBC,、,WBC,阳性；,颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液,Hb,80,g,L,，红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,第二十二页，共五十页。,实,(Shi),验室及其他检查,肾功能,(Neng),Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmol,L,；血磷17,mmol,L,。,B,超,双肾缩小,第二十三页，共五十页。,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素,二、延缓,(Huan),慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期,进行,第二十四页，共五十页。,1,、饮食治疗,：个体化原则，避免营养,(Yang),不良的发生,（,1,）,限制蛋白饮食,：根据,GFR,作适当调整,量：,GFR 10,20,：,0.6,g,/kg.d,;,5,10,：,0.4,;,5,：,0.3,高质量：以动物蛋白为主（,60%,）,必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）,低蛋白饮,(Yin),食可减轻症状和延缓肾功能恶化,第二十五页，共五十页。,（,2,）高热量:,30kcal/kg.d,，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等,（,3,）注意补充维生素（,vitB,、,VitC,）和叶酸,（,4,）其他：,钠：除有水肿、高血压和少尿者要,(Yao),低盐外，一般不宜严格限制,钾：只要尿量,1000ml/d,，一般无需限钾,给低磷饮食，,600mg/d,。,饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量,1L/d,而无水肿则不限水,第二十六页，共五十页。,2,、控制全身性和,/,或肾小球内高压,(Ya),力：,首选,ACE-,3,、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,第二十七页，共五十页。,并发症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,1.,维持,钙,磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,2.,维持,水钠,平衡：,水肿,(Zhong),：限盐、限水。,脱水,：补液（前一日尿量加,500,ml,）。,第二十八页，共五十页。,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,3.,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄,(Tao),糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,4.,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,第二十九页，共五十页。,对症治疗,心血管系统：,1.,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,2.高血压,限盐限水、利尿剂、,ACEI,、,CCB,、,受体阻滞,(Zhi),剂、透析。,第三十页，共五十页。,对症治疗,心血管,(Guan),系统：,透,(Tou),析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,第三十一页，共五十页。,对,(Dui),症治疗,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,对症治疗,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,第三十二页，共五十页。,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析（排出代谢产物）。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制,(Zhi),剂。,第三十三页，共五十页。,时间：,2016,年,2,月,地点：肾内科病房,参加人员：肾内科相关护理人员,主查,(Cha),人：,04,床 朱乃吉,第三十四页，共五十页。,基本资料,(Liao),朱乃吉，男，,61,岁，因“维持性血液透析,2,年余，头晕呕吐,1,天”入院。,病 例 介,(Jie),绍,第三十五页，共五十页。,患者家属诉,10,余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕等不适症,(Zheng),状,曾于,2012,年,1,月至,2016,年,2,月共,6,次住入我科，诊断为“慢性肾功肾脏病,5,期、肾性贫血，糖尿病肾病”，予以监控血压、纠正贫血、营养心肌、改善循环、抗感染、规律血液透析等对症支持治疗，病情好转出院,现 病,(Bing),史,第三十六页，共五十页。,查体：体温：,36.7,，,呼吸：,20,次,/,分，,脉搏,:80,次,/,分，,血压,:170/80mmhg,，,患者神志清，精神可，体型正常，右腕,(Wan),内瘘杂音连续，双下肢不浮肿。,体,(Ti),查,第三十七页，共五十页。,针对以上问题提出,(Chu),相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、潜在并发症：,心脏,(Zang),骤停,护理措施：,1,、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录,24h,出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,2,、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。,症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。,症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。,对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,第三十八页，共五十页。,二,(Er),、感染：与机体免疫功能低下，透析等有关。,护理措施：,1,、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取,(Qu),各种标本如痰液，血液等送检。,2,、预防感染：,1,）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，,2,）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染,.3,）加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。,3,、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,第三十九页，共五十页。,三、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入,(Ru),，消化功能紊乱等因素有关,护理措施：,1,、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。,2,、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。,3,、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。,4,、遵医嘱给予,(Yu),肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。,5,、定期监测病人营养状况。,第四十页，共五十页。,四,(Si),、水电解质酸碱平衡失调,护理措施：,1,、维持患者输液管道的通畅，准确记录,24h,出入水量。合理使用利尿剂。,2,、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报,(Bao),告医师。,3,、定期复查血常规、电解质。,4,、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。,第四十一页，共五十页。,五、活动无耐力：与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫,(Pin),血有关。,护理措施：,1,、评估活动无耐力的相,(Xiang),关因素，并尽量消除和减少相,(Xiang),关因素。,2,、遵医嘱给予持续低流量吸氧,1-2L/min,。,3,、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。,4,、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。,5,、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。,6,、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。,第四十二页，共五十页。,六、体液过多：与尿量,(Liang),减少、水钠潴留等有关,护理措施：,1,、加强对生命体征的监测，准确记录,24h,出入量，定时测定血电解质。,2,、注意有无心血管系统,(Tong),、血液系统,(Tong),、神经系统,(Tong),等并发症。,3,、采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、这遵医嘱使用利尿剂。,第四十三页，共五十页。,七、焦虑：与家庭经济条件及终身疾病的困,(Kun),恼有关。,护理措施：,1,、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。,2,、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。,3,、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能,(Neng),正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。,第四十四页，共五十页。,十三、知识缺乏：与病人文化程度、缺乏肾脏疾病知识等有,(You),关。,护理措施：,1,、要,(Yao),循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。,2,、使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。,3,、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。,第四十五页，共五十页。,遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。,应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。,使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心,(Xin),、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。,用 药,(Yao),的 护 理,第四十六页，共五十页。,护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜,(Sheng),疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,心,(Xin),理 护 理,第四十七页，共五十页。,1,疾病知识指导,注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力,(Li),搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。,2,生活指导,强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。,健,(Jian),康 指 导,第四十八页，共五十页。,3.透析指,(Zhi),导,：,注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗,4.心理指导,：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。,健,(Jian),康 指 导,第四十九页，共五十页。,内容总,(Zong),结,慢性肾衰竭,(Jie),病人的护理查房。K与高K血症。低Ca和高Ca血。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。血Ca 2mmolL。（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸。低钾：口服K盐或含K食物。1.高脂血症低脂饮食，药物治疗。针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施。1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。1、加强对生命体征的监测，准确记录24h出入量，定时测定血电解质。2、使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度,第五十页，共五十页。,