肝功能损害的诊断及治疗学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝功能损害的诊断思路 及护肝药,(Yao),物的临床应用,第一页，共一百零八页。,2,第二页，共一百零八页。,肝,(Gan),脏的生理功能,肝功能实验室检查内容,肝功能损害的辅助检查,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的诊断思路,护肝药物的临床应用,第三页，共一百零八页。,肝脏的生,(Sheng),理功能,第四页，共一百零八页。,肝脏,(Zang),的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂”,代谢功能：,人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维,(Wei),生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。,胆汁生成、排泄：,每天肝脏制造并排泄出,800,1000,毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收,解毒作用：,人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒,第五页，共一百零八页。,肝脏的,(De),生理功能,物质合成功能：,凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用,免疫功能：,肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核,-,巨噬细胞,90,在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分,其他功能：,参,(Can),与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,第六页，共一百零八页。,肝功能,(Neng),实验室检查内容,第七页，共一百零八页。,8,肝功能实验室检查内,(Nei),容,蛋白质代谢功能检查,胆,(Dan),红素代谢检查,胆汁酸代谢检查,血清酶学检查,脂类代谢功能检查,第八页，共一百零八页。,9,第一节,蛋白,(Bai),质代谢功能检查,肝功能实,(Shi),验室检查内容,第九页，共一百零八页。,10,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时,(Shi),，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少,球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加,因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变,其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等,因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能,肝功能实,(Shi),验室检查内容,第十页，共一百零八页。,11,正常参考值,总蛋,(Dan),白：,60-80g/L,白蛋白：,40-55g/L,球蛋白：,20-30g/L,A/G,：,1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白等,(Deng),的检测,肝功能实验室检查内容,第十一页，共一百零八页。,12,临床意,(Yi),义,血清总蛋白与白蛋白升高,急性失水、肾上腺皮质功能亢进,血清总蛋白与白蛋白降低,肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌,总蛋白,60g/L,白蛋白,25 g/L,，低蛋白血症,营养不良：摄入不足,丢失过多：肾病、烧伤、大出血,消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤,肝功能实验室检查,(Cha),内容,第十二页，共一百零八页。,13,血清总蛋白与白蛋白升高,TP,80g/L,（,高蛋白血症,）,A,35g/L,（,高球蛋白血症,）,慢性肝病、,M,蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核,(He),、麻风、慢性血吸虫病,血清,TP,降低,生理性减少（,e.g.340,mol/L,重度黄疸,肝功能实验室检查内容,第十九页，共一百零八页。,20,2.,判断黄,(Huang),疸的类型,STB 340-510 ummol/L,阻塞性黄疸,170-265 ummol/L,不完全梗阻为,17-200ummol/L,肝细胞性黄疸,85 ummol/L,溶血性黄疸,肝功能实验室检,(Jian),查内容,第二十页，共一百零八页。,21,3.,结合,(He),血清胆红素的分类来判断黄疸类型,STB,和非结合胆红素增高为溶血性黄疸,STB,和结合胆红素增加为阻塞性黄疸,STB,、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸,肝功能实验,(Yan),室检查内容,第二十一页，共一百零八页。,血清胆红素（,mol/l),尿液检查,结合型,非结合型,结合型,/,非结合型,尿胆原,胆红素,正常,0-6.8,1.7-10.2,20%,正常,阴性,溶血性,轻度升高,明显升高,35%,多中度升高,阳性,胆汁淤积性,明显升高,轻度升高,60%,降低,强阳性,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检,(Jian),查结果,肝,(Gan),功能实验室检查内容,第二十二页，共一百零八页。,23,第三节,胆汁酸代谢检,(Jian),查,肝功能实验室,(Shi),检查内容,第二十三页，共一百零八页。,血清总胆汁,(Zhi),酸,（,Total Serum Bile Acid,TBA,）,正常值：,0-10mmol/L,（循环酶法）,临床意义,反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）,急慢性肝炎：早于,ALT,升高，迟于,ALT,恢复，,TBA,异常不一定伴胆红素升高，,肝硬化、肝癌：明显升高,肝内、肝外的,(De),胆管梗阻,门脉分流,进食后一过性增高,肝功能实验室检查内容,第二十四页，共一百零八页。,25,第四节,血清酶学检,(Jian),查,肝功能实验室检,(Jian),查内容,第二十五页，共一百零八页。,26,肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如,ALT,、,AST,、,GGT,、,ALP,释放入血，导致血浆酶水平升高,1.,肝脏疾病时酶活力改变的机制,酶合成异常,肝细胞释放增加,2.,分类,反映肝细胞病变和坏死的酶,反映肝、胆,(Dan),淤滞的酶,反映肝纤维化的酶,反映肝细胞合成功能的酶,肝功能,(Neng),实验室检查内容,第二十六页，共一百零八页。,27,1.,肝细胞病变和坏,(Huai),死的酶,谷氨酸氨基,(Ji),转移酶（谷丙转氨酶，,ALT,）,为最敏感的肝细胞检测指标之一,天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，,AST,）,参考值,ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能实验室检查内容,第二十七页，共一百零八页。,临床意义,病毒性肝炎,急性病毒性肝炎：,转氨酶阳性率,80,-100%,，,ALT,：,500-1000U/L ASTALT,居多,非病毒性肝炎,脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰,(Shuai),、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症,肝内外胆汁淤积,转氨酶活性正常或轻度升高,一些药物或毒物所致升高,：,氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒,肝功能实验室检查内,(Nei),容,第二十九页，共一百零八页。,30,2.,肝细,(Xi),胞合成酶,胆碱酯酶（,AChE),参,(Can),考值：,130-310 U/L,临床意义：肝脏合成,AChE,肝实质细胞损害时，,AChE,活力降低,肝功能实验室检查内容,第三十页，共一百零八页。,31,3.,胆,(Dan),道梗阻的酶,碱性磷酸酶（,ALP,）的测定,概述：血清,ALP,大部分来自肝脏和骨骼,参考值：成人,(Ren),：,10-110 IU/L,；,1-12,岁：,500 U/L,肝功能实验室检查内容,第三十一页，共一百零八页。,临床意义,：,1.,80,的阻塞性黄疸患者，如胆石,(Shi),症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等,ALP,均增高，,ALT,无明显增高,2.,肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但,ALP,正常或升高,3.,骨骼疾病,:,骨折恢复期、或骨细胞瘤时，,纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病,、,ALP,升高,4.,妊娠后期可见,ALP,升高,5.,生理性升高：生长期的儿童和青少年,肝功能实验室检查,(Cha),内容,第三十二页，共一百零八页。,33,-,谷氨酰转肽酶（,GGT,）的检测,原理：,GGT,分布在胆管或胆道系统,参考值：,50U/L,临,(Lin),床意义,急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高,肝癌,90,显著升高,阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、,ALP,酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，,ALT,和,AST,轻度升高,肝功,(Gong),能实验室检查内容,第三十三页，共一百零八页。,34,第五节,脂类代谢功能检,(Jian),查,肝功能实验,(Yan),室检查内容,第三十四页，共一百零八页。,35,1.,血清胆固醇测,(Ce),定,参考值,5.17,mmol/L,临床意义,降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭,升高,(Gao),：胆汁淤积,肝功能实验室检查内容,第三十五页，共一百零八页。,36,2.,血,(Xue),清甘油三酯,参考值,0.56-1.7 mmol/L,临床意义,增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等,降低：严重肝衰、甲状腺,(Xian),功能减退等,肝功能实验室检查内容,第三十六页，共一百零八页。,37,3.,高密度,(Du),脂蛋白胆固醇（,HDL,）,一般通过,HDL-C,亚型含量间接反映,HDL,水平,参考值,0.94-2.0 mmol/L,临床意义,HDL-C,对诊断冠心病有重要价值（,HDL-C,与,(Yu),TG,呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关,肝损害和肾病综合征时，,HDL-C,降低,肝功能实验室检查内容,第三十七页，共一百零八页。,38,4.,低密度脂,(Zhi),蛋白胆固醇（,LDL,）,LDL,是血清中携带胆固醇的主要颗粒,LDL,向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化,参考值,2.07-3.12 mmol/L,临床意义,LDL,水平升高与冠,(Guan),心病的发生呈正相关,肝功能实验室检查内容,第三十八页，共一百零八页。,39,6.,载脂蛋,(Dan),白,A,1,Apo-A,1,是,HDL,的主要载脂蛋白成分（,90%,）,Apo-A,1,有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作,(Zuo),用,参考值,1.42,0.17 g/L,（男）,1.45 0.14 g/L,（女）,临床意义,Apo-A,1,血清水平与冠心病发病率负相关,肝功能实验室检查内容,第三十九页，共一百零八页。,40,7.,载,(Zai),脂蛋白,B,Apo-B,是,LDL,的主要载脂蛋白（,98%,）,是动脉,(Mai),粥样硬化的风险指标,参考值,1.01,0.21 g/L,（男）,1.07 0.23 g/L,（女）,临床意义,Apo-B,水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关,胆汁淤积也可使血清,Apo-B,升高,肝功能实验室检查内容,第四十页，共一百零八页。,肝功能实验室,(Shi),检查总结,肝功能实验,(Yan),室检查内容,第四十一页，共一百零八页。,肝功能总结,(Jie),（,1,）：,反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶,ALT,（,GPT,）、谷草转氨酶,AST,（,GOT,）,反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（,TP,）、白蛋白（,ALB,）、胆碱酯酶（,CHE,）、凝血酶原时间（,PT,）、胆固醇（,CHOL,）,肝功能实验室检查,(Cha),内容,第四十二页，共一百零八页。,肝功能总结,（,2,）：,反映肝脏排泄、分泌及,(Ji),解毒功能的指标：总胆红素（,TBIL,）、直接胆红素（,DBIL,）、总胆汁酸（,TBA,）、血氨（,NH3,）,反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（,ALP,）、,r,谷氨酸转肽酶（,GGT,）,肝功能实验室检查,(Cha),内容,第四十三页，共一百零八页。,肝功能总结,（,3,）：,反映肝脏慢性炎症和纤维化,(Hua),的指标：,型前胶原氨基肽（,PP,）、,型胶原（,/PC,）、层黏蛋白（,LN,）、透明质酸（,HA,）,肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（,AFP,）,肝功能,(Neng),实验室检查内容,第四十四页，共一百零八页。,肝,(Gan),功能损害的辅助检查,第四十五页，共一百零八页。,辅助检,(Jian),查,病原学检查：,影像学检查：,内镜检查：,肝脏活组,(Zu),织检查：,肝功能损害的辅助检查,第四十六页，共一百零八页。,辅助检,(Jian),查,肝炎病原学检查：,病毒,(Du),标记物（乙肝两对半、,HBV DNA,定量、甲肝或戊肝抗体、,HCV RNA,定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵,肝功能损害的辅助检查,第四十七页，共一百零八页。,48,1.,甲型肝,(Gan),炎（,HAV,）,方法,ELISA,检测,HAV-IgM,临床意义,HAV-IgM,在亚临床期即已出现，在感染后,3,个月仍维持,(Chi),在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据,肝功能损害的辅助检查,第四十八页，共一百零八页。,49,2.,乙,(Yi),型肝炎（,HBV,）,肝功能,(Neng),损害的辅助检查,方法,ELISA,检测项目,HBsAg,HBsAb,HBcAb,HBeAg,HBeAb,HBc-IgM,前五项称为“,乙肝两对半,”；六项称为“,乙肝三对,”,第四十九页，共一百零八页。,50,HBsAg,是诊断,HBV,感染的最,(Zui),常用指标；,传染性标志之一,HBsAb,为中和抗体，有清除,HBV,和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性,HBeAg,是,HBV,的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志,HBeAb,急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；,HBeAg,与,HBeAb,均阳性，且,ALT,升高时可进展为原发性肝癌,HBcAb,主要反映的是,HbcAb IgG,，是感染,HBV,后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比,HBsAg,更敏感，可作为,HBsAg,阴性的,HBV,感染的敏感指标,HBc-IgM,是窗口期唯一能测出的,HBV,标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是,HBV,在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性,肝功能损害的辅,(Fu),助检查,第五十页，共一百零八页。,51,乙肝大三阳,肝功异常的慢性肝炎病人,肝功正常的慢性表面抗原,携带者,大三阳反映了机体中病毒在,不断复制繁殖，而届时肝脏受,损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体,“,和平共处,”,，如此我们称为,“,病毒携带者,”,，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到,50-70,岁以上，没有明显症状，并,(Bing),不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。,大三阳转成小三阳,对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动,?,肝功能损害的,(De),辅助检查,HBsAg +,HBsAb ,HBcAb +,HBeAg +,HBeAb +,第五十一页，共一百零八页。,52,3.,丙型,(Xing),肝炎,（,HCV,）,1.,丙肝病毒抗体：抗,HCV,抗,HCV,在感染发病后后,2-6,个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。,2.HCV-RNA,是丙肝病原学诊断依,(Yi),据。阳性可确诊。,肝功能损害的辅助检查,第五十二页，共一百零八页。,53,4.,戊,(Wu),型肝炎,（,HEV,）,方法,ELISA,检测,HEV-IgM,临床意义,HAV-IgM,是确诊急性戊型,(Xing),肝炎的指标。,肝功能损害的辅助检查,第五十三页，共一百零八页。,辅助检,(Jian),查,影,(Ying),像学检查：,肝脏,B,超，,CT,，,MRI,，,MRCP,、血管造影、胆管造影,肝功能损害的辅助检查,第五十四页，共一百零八页。,辅,(Fu),助检查,内镜检查：,胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜,肝脏活组织检查：,协助诊断和治疗：如慢性肝炎的,(De),分期、分级的,(De),评估，肝内占位病变的,(De),性质,注意适应证、禁忌证,肝功能损害的辅助检查,第五十五页，共一百零八页。,肝功能损害的原,(Yuan),因,第五十六页，共一百零八页。,肝脏,(Zang),损害的原因,常见的导致肝脏损害的原因有：,感染,药物性肝病,酒精性肝病,自身免疫性肝病,非酒精性脂,(Zhi),肪性肝病,其他原因,肝功能损害的原因,第五十七页，共一百零八页。,感染：,我国最常见，排第一病种,病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；,CMV(,巨细胞,),病毒,细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等,寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾,(Ji),等,其他病原体：阿米巴、真菌,肝,(Gan),功能损害的原因,第五十八页，共一百零八页。,药物性,(Xing),肝病,近几年越来越受到重视,使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋,(Qu),严重,在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升,治 病,致 病,肝功能损害的原因,第五十九页，共一百零八页。,药物性肝,(Gan),病,欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比例占,15,40,常见,(Jian),的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中草药等,要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况下给予预防性的护肝药物,肝功能损害的原因,第六十页，共一百零八页。,酒精性肝病,据估计，世界上约有,1500,万,2000,万人酗酒，其中,10%,20,有不同程度的酒精性肝病,西方国家十分常见，随,(Sui),着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种,酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,肝功能损,(Sun),害的原因,第六十一页，共一百零八页。,自身免疫性肝病：,包括自身免疫性肝炎（,AIH,）、原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）、原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤,其中,AIH,全世界范围,(Wei),发病率为（,13,20,）,/10,万，以青少年女性多见,肝功能损害,(Hai),的原因,第六十二页，共一百零八页。,非酒精性脂肪性肝病（,NAFLD,）：,包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化,通常合并肥胖症和（或）,2,型,(Xing),糖尿病、高脂血症,西欧、美国、日本普通人群,NAFLD,患病率为,10,24,，其中肥胖症患者,NAFLD,患病率高达,57.5,74,我国发达地区,NAFLD,的患病率可能与西方国家相似,肝,(Gan),功能损害的原因,第六十三页，共一百零八页。,其他原因：,原发和继发的肝脏肿瘤,心功能不全导致肝脏淤血,某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性,静脉高价营养等,都可以造成不同程度,(Du),的肝损害,肝,(Gan),功能损害的原因,第六十四页，共一百零八页。,肝功能损害的,(De),临床表现,第六十五页，共一百零八页。,肝功能,(Neng),损害的临床表现,病,(Bing),史,症状,体征,第六十六页，共一百零八页。,病史,职业、出生地、长住地,使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒,(Du),物接触史,既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史,是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住,有无食生鱼、火锅或烧烤史,有无肝脏及胆道疾病的家族史,肝功能损害的,(De),临床表现,第六十七页，共一百零八页。,症状（,1,）,与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛,消化功能障碍,食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻,胆红素代谢异常,黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变,热量不足,疲倦,(Juan),乏力、体重减轻,肝功能损害的临床,(Chuang),表现,第六十八页，共一百零八页。,症状（,2,）,白蛋白合成障碍,浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）,维生素类代谢障碍,夜盲、皮肤,(Fu),出血,凝血因子合成障碍,牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向,激素代谢异常,性欲减退、月经失调,肝性脑病,精神改变、性格异常,肝功能损害的,(De),临床表现,第六十九页，共一百零八页。,体征：,肝脏检查（,1,）,叩诊：沿着右锁骨中,(Zhong),线，成人肝脏上下界限在女性为,92cm,，男性为,112cm,肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气,触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等,叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎,肝功能损害,(Hai),的临床表现,第七十页，共一百零八页。,体征：,肝脏检,(Jian),查（,2,）,轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染,肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变,肝左叶肿大：肝脏血吸虫病,肝脏明显增大，右肋缘下,10cm,：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病,肝,(Gan),功能损害的临床表现,第七十一页，共一百零八页。,体征：,脾脏检查：正常人脾脏扪不到,脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉,(Mai),高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤,皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕,肝功能损害的临,(Lin),床表现,第七十二页，共一百零八页。,体征：,腹部检查：,注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循,(Xun),环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块,腹水的检查：脐疝、移动性浊音,肝臭,其他：男性乳房发育，掌挛缩等,神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤,肝功能损害的,(De),临床表现,第七十三页，共一百零八页。,肝,(Gan),功能损害的诊断思路,第七十四页，共一百零八页。,肝功能异常的,四步检查法,来明确,病因,(,新加坡国立大学医院,Seng Gee Lim,教授,),第一步,:,着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。,因为我们无法通过,(Guo),实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。,?,肝,(Gan),功能损害的诊断思路,第七十五页，共一百零八页。,第二步：着眼于环境和潜在,(Zai),的原因。,在判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，,90%,的肝功能异常病例不是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。,?,肝功,(Gong),能损害的诊断思路,第七十六页，共一百零八页。,第三步,:,看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积,医生需要利用专业知识来,(Lai),确定病因。,病毒学指标,.,肝脏损伤的程度,.,中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝,.,当,AST/ALT,大于,2,时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。,第四步,:,确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。,肝功能损害的诊断思,(Si),路,第七十七页，共一百零八页。,肝功,(Gong),能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。,临床发现肝功能异常，需要鉴别,(Bie),诊断，常见病因如下：,肝功能损害的诊断思路,第七十八页，共一百零八页。,一、病毒性肝炎,目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊,5,型。,最近还发现庚型，已型，,TTV,等肝炎病毒。,不洁饮食史，发热、寒战、肌,(Ji),肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛,急性病毒性肝炎？,进一步检查病毒标记物,肝功,(Gong),能损害的诊断思路,第七十九页，共一百零八页。,二、其他感染性肝病：,1,、由病毒所致：,EB,病毒，巨细胞病毒，流出热等。,2,、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝,结核等。,3,、其他致病原：血吸,(Xi),虫、阿米巴、梅毒等。,肝功能损害的诊断思,(Si),路,第八十页，共一百零八页。,三、中毒性肝病：,1,、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌,药等,用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现,药物性肝病？,停,(Ting),用可疑药物,肝功能损害的诊断,(Duan),思路,第八十一页，共一百零八页。,三、中毒,(Du),性肝病：,2,、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。,长期大量饮酒史，男性乳房发育，,AST,、,GGT,升高为主,酒精性肝病,?,3,、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,肝功能损害的诊,(Zhen),断思路,第八十二页，共一百零八页。,四、代谢性肝病：,1,、常见病：脂肪肝，过量,(Liang),脂肪在肝细胞内持久积聚,所致。,2,、非常见病：,Reye,氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆,状核变性、肝性卟啉病等。,肝功能损害的诊,(Zhen),断思路,第八十三页，共一百零八页。,五、免疫,(Yi),性肝病：,免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎。,青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症,自身免疫性肝炎？,进一步检查自身抗体,及除外乙肝感染,肝功能损,(Sun),害的诊断思路,第八十四页，共一百零八页。,六、妊娠期肝病：,妊娠肝内,(Nei),胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,肝功能,(Neng),损害的诊断思路,第八十五页，共一百零八页。,七、胆道,(Dao),感染、胆石症、先天性胆道,(Dao),异常,八、肝、胆、胰系统肿瘤,黄疸、体重减轻大于,5kg,提示肝、胆、胰恶性肿瘤？,肿瘤标志物、影像学检查,肝功能损,(Sun),害的诊断思路,第八十六页，共一百零八页。,然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙,(Bing),肝？,肝病的诊断：,应根据：,病史,临床表现,辅助检查,作出综合分析和判断,肝功能损害,(Hai),的诊断思路,第八十七页，共一百零八页。,病,(Bing),例,1,患者，男性，,47,岁，已婚，个体经商,7,天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初,2,天自感发热，测体温,38.2,。,检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血,(Xue),点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。,肝功能 ：,ALT/AST,：,1871/1236u/L,，,A/G:45.8/28.5g/L,，,BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L,；血常规：,WBC,：,6.3*109,，,N48%,，,PLT,：,200*109,肝功能损害的诊断思路,第八十八页，共一百零八页。,一：诊断什,(Shi),么？尚需作什,(Shi),么检查？,二：,特点,(Dian),1,消化道症状：纳差、腹胀、,厌油腻,2,发热两天,3,黄疸；,肝肋下刚及，质充实,4,血象正常，肝功能异常,肝功能损害的诊断思路,第八十九页，共一百零八页。,病,(Bing),例,2,患者，女性，,35,岁，已婚，农民,2,天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，,T39.5-40,，经当地医院抗炎处理后好转。,24,小时前出现皮,(Pi),肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。,检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。,肝功能：,ALT/AST:540/468u/L,，,ALP,：,852u/L,，,GGT,：,1050 u/L,，,A/G:48/32g/L,，,BIL/DBIL:268/214mmol/L,；,血常规：,WBC,：,1.9*109,，,N85%,。,肝功能损害的诊断思路,第九十页，共一百零八页。,一,(Yi),：诊断什么？尚需作什么检查？,二：,特点,1,消化道症状：恶心、呕吐、腹,(Fu),胀,2,寒战高热,3,黄疸、,剑突下压痛,4,血象升高，肝功能异常,肝功能损害的诊断思路,第九十一页，共一百零八页。,护肝药物的,(De),临床应用,第九十二页，共一百零八页。,肝病的治,(Zhi),疗,综合治疗：,一般治疗：包括基础、支持和心理治疗,病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节,护肝药物的应用：,人工肝：,并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征,介入或外科治疗：动脉栓,(Shuan),塞、肝移植,护肝药物的临床应用,第九十三页，共一百零八页。,护肝药物的,(De),临床应用,目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的,除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不宜过于强调某一药物的疗效,加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程度上,(Shang),提高疗效,第九十四页，共一百零八页。,护,(Hu),肝药物的临床应用,缓解,(Jie),炎症,抗氧化、解毒,降酶,细胞膜保护作用,退黄,改善肝脏微循环，促胆汁分泌,改善肝细胞代谢,促进肝细胞再生,抗纤维化,目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：,第九十五页，共一百零八页。,缓解炎症药物：,激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎,甘草酸：,包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二,(Er),铵（甘利欣）、强力宁,有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用,护肝药,(Yao),物的临床应用,第九十六页，共一百零八页。,抗氧化、解毒药物：,还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作,(Zuo),用,葡醛内酯：肝泰乐,乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药,护肝药物的,(De),临床应用,第九十七页，共一百零八页。,降酶药物：,联苯双酯,：,对,ALT,有较好的降酶效果，,80%,病人服药后可于,1,月内降至正常；但停药后易反跳，常需待,ALT,正常,35,月后才渐减药,五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳,水飞蓟素：从水飞蓟的种子提取的化合物,对细胞,(Bao),膜结构及细胞,(Bao),代谢有稳定作用，可抑制血清,ALT,、,AST,升高，同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量,护肝,(Gan),药物的临床应用,第九十八页，共一百零八页。,细胞膜保护剂：,多烯磷脂酰胆碱,易善复、易必生,细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒,(Du),功能恢复正常,常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害,护,(Hu),肝药物的临床应用,第九十九页，共一百零八页。,退黄药物（,1,）：,熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作用减轻胆盐毒性：抑制肠道吸收有毒内源,(Yuan),性胆盐；抑制有毒内源,(Yuan),性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用；稳定肝细胞膜,腺苷蛋氨酸（思美泰）：有显著的促胆汁排泄功能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害,门冬氨酸钾镁：参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷酸循环，兼有降血氨作用,护,(Hu),肝药物的临床应用,第一百页，共一百零八页。,退黄,(Huang),药物（,2,）：,中成药制剂：,丹参注射液：可扩张血管、改善肝内微循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制肝脏纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用,苦参碱：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒复制的作用,茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒,护肝,(Gan),药物的临床应用,第一百零一页，共一百零八页。,改善肝脏微循环，促胆汁分泌：,可,(Ke),选用：低分子右旋糖苷,250500ml,、,654-2 1020mg,、肝素,12502500u,，静滴,中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片,以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使,PT,延长,前列地尔（凯时）：扩张肝脏血管，,10,20ug qd,，静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用,护肝药物的,(De),临床应用,第一百零二页，共一百零八页。,改善肝细胞代谢：,口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、,ATP,、辅酶,A,、肌苷、维生,(Sheng),素,B1,、,B12,、叶酸,促进肝细胞再生：,促肝细胞生长因子,胰高糖素,-,胰岛素（,G-I,）疗法：易发生低血糖，现已较少使用,抗纤维化：,安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、肝复乐（含党参、柴胡、黄芪等）、丹参口服制剂,护肝药物的临床应,(Ying),用,第一百零三页，共一百零八页。,改善代,(Dai),谢,抗过,(Guo),敏,促胆汁分泌,抗纤维化,解毒,改善循环,膜保护剂,众多护肝药物？如何选择？,免疫调节,退黄,第一百零四页，共一百零八页。,选择药物的一般原,(Yuan),则,不用药：,慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻时，最好不用药,精简用药：,根据病情精心选择用药方法及药物，以不超过,2,3,种为宜；疗程视病情而定，一般,2,3,个月，忌频繁换药，不规则,(Ze),治疗，避免滥用或疗程过长,宜采用,中西医结合,治疗,护肝药物的临床应用,第一百零五页，共一百零八页。,选择药物,(Wu),的一般原则,不过分依赖护肝药物：,临床用的护肝药物，多在实验室特定条件下，观察到其对肝细胞损害,(Hai),有保护作用，临床效果差强人意，故不应长期使用、过分依赖,综合治疗：,适当休息，合理饮食，心理疏导,护肝药物的临床应用,第一百零六页，共一百零八页。,请 指,(Zhi),正,谢,(Xie),谢,(Xie),第一百零七页，共一百零八页。,内,(Nei),容总结,肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用。护肝药物的临床应用。临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低。一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平。热量不足疲倦乏力、体重减轻。维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血。激素代谢异常性欲减退、月经失调。肝性脑病精神改变、性格异常。脾脏检查：正常人脾脏扪不到。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。乙肝酒精肝脂肪肝。目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：。门冬氨酸钾镁：参与肝脏的三羧酸循环,(Huan),和鸟苷酸循环,(Huan),，兼有降血氨作用。茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒。中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片。肝癌或怀疑肝癌者慎用,第一百零八页，共一百零八页。,