子宫切口妊娠的诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫切口,(Kou),妊娠的超声诊断,第一页，共三十六页。,女，,30,岁，停经,58,天，阴道不规则少量出血,(Xue),。,5,年前有破宫产病史。,第二页，共三十六页。,停经,58,天，宫内妊娠，,有胚芽无心跳，,考虑胚胎停止发,(Fa),育,第三页，共三十六页。,人工流产术，患者出,(Chu),现大出,(Chu),血,第四页，共三十六页。,清宫后出现大出血,宫腔,(Qiang),内积液、,下段及宫颈内混合性包块,子宫前,(Qian),壁下段回声不均匀,06.18,第五页，共三十六页。,怀疑子宫切口妊娠,对症治疗,(Liao),，一周后复查彩超,第六页，共三十六页。,宫腔仍,(Reng),可见积血。,子宫前壁下段、宫颈内口上方,可见一包块,06.25,第七页，共三十六页。,团块与子宫前壁见可见,丰富血流,(Liu),信号,团块内未见明显血流信号,06.25,频谱,(Pu),为滋养血流,第八页，共三十六页。,确诊子宫切口妊娠,临床进行甲氨蝶呤（,MTX,）等化疗治,(Zhi),疗,近一月后复查彩超,第九页，共三十六页。,化疗,(Liao),治疗,(Liao),近一月后，包块明显缩小，,CDFI,少许点状血流信号。,07.20,第十页，共三十六页。,二个月后,(Hou),复查，包块消失,恢复正常,08.10,第十一页，共三十六页。,子宫切口,(Kou),妊娠,剖宫产术后子宫切口处妊娠,(cesarean scar pregnancy,，,CSP),是发生在子宫内的异位妊娠，也叫宫内异位妊娠。是剖宫产的远期并发症之一，常伴有严重的并发症。,子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学,(Xue),的峡部，该部分在非妊娠状态下长约,1cm,，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，收缩力差，因此峡部早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的出血，而且出血后不易止血。,第十二页，共三十六页。,子,(Zi),宫切口妊娠发生概率,CSP,发生率很低，文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：,1/1800,1/2216,。瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为,0.15%,（,15,例瘢痕妊娠,/,万,(Wan),例剖宫产）,近年来有明显上升趋势,1.,剖宫产越来越普遍，,2.,手术方式的改变：双层缝合变单层缝合,3.,对本病的认识程度和诊断水平逐渐提高,第十三页，共三十六页。,子宫切口,(Kou),妊娠的发生机理,剖宫产术（,CS,）损伤子宫内膜,剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层,剖宫产术损伤子宫壁肌层,致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵易种植于该裂隙或窦道处,剖宫产术后切口愈合不良,剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙,可能与剖宫产缝合技术有关,近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良,而既往采用较多的切口双,(Shuang),层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好,第十四页，共三十六页。,临,(Lin),床表现,有停经史，均以停经后阴道不规则出,(Chu),血就诊，尿妊娠试验均为阳性。,有剖宫产病史,第十五页，共三十六页。,检查,(Cha),方式,适度充盈膀胱后经腹检查,辅助经阴道超声检查,2D,主要,(Yao),观察妊娠物着床的位置，剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，,CDFI,观察妊娠物的血流滋养情况。,第十六页，共三十六页。,超,(Chao),声诊断标准,1997,年,Godin,等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：,宫腔内、宫颈管内无妊娠囊,妊娠囊或不均,(Jun),质包块位于子宫峡部前壁（即切口处）,膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁薄弱,第十七页，共三十六页。,第十八页，共三十六页。,但值得注意的是，,有少数切口处妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一,(Yi),部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的切口妊娠易被漏、误诊，尤其需要我们超声医师重视,第十九页，共三十六页。,第二十页，共三十六页。,子宫切口妊娠超声声像图,(Tu),表现,根据切口妊娠的声,(Sheng),像图表现可大致将其超声,(Sheng),表现分为三种类型,单纯妊娠囊型,不均质包块型,部分位于宫腔型,第二十一页，共三十六页。,单纯妊娠囊型,：妊囊位于切口瘢痕处,妊囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明,(Ming),显向前（膀胱方向）凸出,前方肌层变薄（最薄处,0.1,0.4 cm,）,胎囊旁可见丰富低阻血流，,CDFI,显示滋养血管来自切口肌层。,第二十二页，共三十六页。,不,(Bu),均质包块型：,宫腔、宫颈内未见妊囊,子宫下段稍膨出，前壁瘢痕处见,不均质,的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区,包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄。,CDF I,显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，,RI:0.330.50,宫颈形态正常,第二十三页，共三十六页。,部分,位于宫腔,型：部分妊娠囊位于宫腔内,妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处,也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处,另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内,因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须,(Xu),有一部分妊娠物位于瘢痕处,此时尤需注意与宫内妊娠鉴别,第二十四页，共三十六页。,单纯,(Chun),妊囊型,包块,(Kuai),型,部分位于宫腔型,第二十五页，共三十六页。,鉴别诊,(Zhen),断,主要,(Yao),与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病鉴别,第二十六页，共三十六页。,与宫内妊娠鉴,(Jian),别,部分位于,(Yu),宫腔型切口妊娠需与宫内妊娠鉴别,1.,位置：宫内妊娠位于宫腔内，宫腔下段及宫颈形态正常。切口妊娠位于子宫下段，即使有部分妊娠囊位于宫腔内，但一定有部分紧邻切口瘢痕处，而且宫腔下段也变得膨大、饱满。,2.,血,-hCG,测定：子宫切口妊娠血,-hCG,水平常明显低于正常妊娠。,3.,有破宫产病史,第二十七页，共三十六页。,CX,CX,宫颈,(Jing),明显膨大,第二十八页，共三十六页。,与宫颈妊娠鉴,(Jian),别,病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可,(Ke),有或无剖宫产史,病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）宫颈明显膨大、饱满。,第二十九页，共三十六页。,宫颈明显膨大，饱满，内可见一混,(Hun),合型包块，周边可见丰富滋养血流信号。,第三十页，共三十六页。,与妊娠滋养细胞疾,(Ji),病鉴别,超声表现为不均质回声包块型的切口瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：,妊娠滋养细胞疾病,的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流，（经,(Jing),阴道超声显示血流更清晰，有助鉴别）。,血,-hCG,的测定：,妊娠滋养细胞疾病的血,-hCG,水平常常异常升高！,而瘢痕妊娠血,-hCG,水平常明显低于正常妊娠,第三十一页，共三十六页。,团块与子宫壁见可,(Ke),见,血流信号,团块内未见明显血流信号,团块,(Kuai),内可见,丰富血流信号,第三十二页，共三十六页。,临床治,(Zhi),疗,主要为全身或局部药物治疗,+,清宫、选择性子宫动脉栓塞（,UAE,）,+,清宫术。,如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除,+,子宫下段瘢痕,(Hen),修补术,无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术,第三十三页，共三十六页。,超,(Chao),声在临床治疗作用,超声监测治疗很关键：无论药物治疗或是,UAE,后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果,(Guo),妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌。,第三十四页，共三十六页。,小,(Xiao),结,1.,子宫切口妊娠近年来呈上升趋势。,2.,子宫切口处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要,3.,超声能清晰显示切口妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，作出正确诊断，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，在其治疗中起着非常重要的作用。,4.,应早期诊断，对部分位于宫腔型切口妊娠随月份增大后容易漏,(Lou),诊。因此对有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警惕切口瘢痕妊娠的可能性，我们超声医师应对本病有足够的认识,。,第三十五页，共三十六页。,内容总,(Zong),结,子宫切口妊娠的超声诊断。是剖宫产的远期并发症之一，常伴有严重的并发症。CSP发生率很低，文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216。2.手术方式的改变：双层,(Ceng),缝合变单层,(Ceng),缝合。近年来更多采用的切口单层,(Ceng),无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良。根据切口妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型。子宫下段稍膨出，前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区。部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内。主要与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病鉴别。部分位于宫腔型切口妊娠需与宫内妊娠鉴别。病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常。而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）宫颈明显膨大、饱满,第三十六页，共三十六页。,