DPN的危害性及筛查更新版.ppt

<p>,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围神经病变,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2010 ADA,对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2010 ADA,对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病及其并发症,中国糖尿病发病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趋势，据估计,2025,年，糖尿病患者将达,3.8,亿，中国将达到,59.3,百万,1,血糖控制不佳时,大,/,微血管并发症的发生危险均相应增高,3,随着,HbA,1C,的升高，微血管并发症发生危险较大血管并发症更高,3,。,糖尿病周围神经病变（,DPN,）,是最常见的糖尿病慢性并发症,2,之一，严重影响患者生存质量及寿限，并极大程度地增加了卫生保健开支。,1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003),2.2007,中国,2,型糖尿病防治指南,3.,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12,中国,DPN,的发病率居高不下,1991,年,1,月,2000,年,12,月,中华医学会糖尿病学分会在全国,30,个省,/,市和自治区内分泌科,24,496,例住院,DM,患者中进行统计分析,糖尿病人群中,DPN,的发病率为,60.3%,2,型糖尿病患者发病率更高达,61.8%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,.,中国医学科学院学报,2002,；,24,：,447-51.,患者,%,多因素共同作用促进,DPN,的发生,病因及发病机制尚未完全明了,目前认为是多因素共同作用促进,DPN,的发生,代谢,紊乱,遗传,免疫等,氧化,应激,神经营养因子缺乏,血管,因素,DPN,A.I.Vinik.Med Clin N Am 2004;88:947-999,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2010 ADA,对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,DPN,：显著症状影响患者生活质量,跨地区痛性,DPN,对患者健康状况影响的调查：亚洲、中东、拉丁美洲痛性,DPN,患者报告在以下,5,方面存在问题的比例显著高于普通人群,至少,95%,的患者报告疼痛,/,不适，至少,50%,的患者报告日常活动受影响,Pain Pract.2009 Jan-Feb;9(1):35-42.,报告存在问题的患者比例,%,DPN,局部,神经病变,弥漫性多,神经病变,自主,神经病变,累及机体多部位：,近,/,远端神经、足部,/,关节、心血管系统、消化系统、周围血管等,糖尿病神经病变的危害性,致残,/,致亡,严重隐忧,致,残,：严重影响,DPN,患者生活质量,死,亡,：,严重危及,DPN,患者生存,致残,截肢：降低生活质量,糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的,40-70%,2,Lancet,封面：每,30,秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢,1,85%,的糖尿病足最终截肢,2,1.,Lancet.2005 Nov 12;366(9498):1719-24.,2.IDF(International diabetes federation).Position statement:The diabetic foot:amputations are preventable,Lancet,封面,致残,再截肢,糖尿病累积再截肢率逐年增高！,1,。,Diabetes Care 29:566,570,2006,致死,危及患者生存,约,70%,糖尿病病人截肢,5,年内死亡,1,自主神经病变,5,年内死亡率约,50%,2,1.,Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.,2.,Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315.,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,随病程延长，,DPN,患者面临严重生存危机,Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.,截肢后至死亡或研究结束（年）,累积生存率,31.9%,42.8%,P=0.04,68.1%,的,DPN,患者于截肢后,5,年内死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,随病程延长，,DPN,患者面临严重生存危机,0 1 2 3 4 5 6 7 8,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,时间（年）,无事件生存率（,%,）,*,无事件生存率：既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。,CADN,：糖尿病心脏自主神经病变,CADN,非,CADN,糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率,Valensi P,et al.Diabetes Care.2001;24:339-343.,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2010 ADA,对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,局灶性或多发局灶性神经病变,（主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变,(DPN),卡压性,如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变,(DSPN)(,典型,DPN),多发病灶,“,多发性神经炎,”,神经根病变,腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型,DPNs,自主神经,DPN,主要由,糖毒性,/,脂毒性,/,氧化应激,等引起，并重点,提出,DSPN,概念,DN,的定义与分类,2010ADA,指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293,Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,神经病变症状（远端、对称，,排除其他需鉴别诊断的病史,）,体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）,神经传导功能,诊断标准,2010,年,ADA DPN,诊疗规范,2010ADA,提出,DSPN,明确诊断标准,临床诊断,有,DSPN,的症状和体征,疑似,有,DSPN,的症状或体征,确诊,有,DSPN,的症状或体征，同时存在,NCS,异常,亚临床,仅存在,NCS,异常，但不存在症状或体征,无,不存在症状,/,体征和,NCS,异常,定义和分类,国际上统一对,DPN,的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”,2005 ADA,2010 ADA,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293,Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,排除性诊断,(,症状或体征）,未提出较为严格的诊断标准,分级,神经传导功能障碍,症状,体征,踝反射,0,1a,有,1b,有,有,2a,有,有,2b,有,有或无,有或无,中度减弱,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293.,2010 ADA,指南提出,DSPN,严重程度评估标准,2005,年,ADA,指南未提出,DSPN,严重程度评估概念,内容,糖尿病周围神经病变流行病学,糖尿病周围神经病变的危害性,2010 ADA,对糖尿病周围神经病变的最新定义、分类与诊断标准,糖尿病周围神经病变的预防与治疗,糖尿病周围神经病变的预防,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。,加强足部护理,定期进行筛查及病情评价,全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,DPN,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔,3-6,个月进行复查,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,各大指南推荐的简单筛查方法,学会,指南,压力觉,振动觉,针刺痛觉,温度觉,腱反射,2005ADA,的,DPN,声明,1,（,10g,单丝）,（音叉）,（踝反射）,DPN,诊疗规范,2,（音叉）,（踝反射）,2008,加拿大糖尿病指南,3,（,10g,单丝）,（音叉）,2010 ADA,糖尿病指南,4,（,10g,单丝）,（音叉）,（踝反射）,1.Diabetes Care.2005;28:956-962,2.,中国糖尿病杂志,.2009;17(8):638-640,3.Canadian Journal of Diabetes.2008;32:suppl.S1-S201,4.Diabetes Care.2010;33:S11-61.,神经纤维分类与对应体征检查,大径纤维,小径纤维,A,A,/,A,C,C,有髓,有髓,薄髓,无髓,薄髓,无髓,运动,感觉,自主神经,肌肉控制,触觉,振动觉,位置觉,冷觉,痛觉,温觉,痛觉,心率,血压,出汗,胃肠功能,五项简单筛查方法,踝反射,振动觉,压力觉,针刺痛觉,温度觉,操作,目的,深反射,检查，针对胫神经的传导功能,深感觉,评估。初步评估粗感觉纤维的功能,深感觉,评估。初步评估粗感觉纤维的功能,浅感觉,评估，初步评估细感觉纤维的功能,浅感觉,评估，初步评估细感觉纤维的功能,判断标准,当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为,阳性,；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为,阴性。,记录患者回答错误的次数。在每侧,3,次询问中，患者回答错误,2,次或,3,次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误,0,次或,1,次，即判断为该侧振动觉存在。,任意一侧振动觉缺失，即判断,阳性,；双侧振动觉存在，则判断为,阴性,。,记录患者未感受到压力觉部位。在每侧,3,个部位的检查中，只要有,1,个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；,3,个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。,任意一侧压力觉缺失，即判断为,阳性,；双侧压力觉均存在，则判断为,阴性,。,任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为,阳性,；双侧针刺痛觉均存在，则判断为,阴性,。,记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为,阳性,；双侧温度觉正常，则判断为,阴性,。,糖尿病周围神经病变的治疗,对因治疗,：积极控制高血糖是防治,DPN,最根本和最重要的手段,血糖控制,神经修复：如甲钴胺,抗氧化应激：如,-,硫辛酸,改善微循环：如前列腺素,E2,改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂,其他：如神经营养,对症治疗,：,主要是针对疼痛的治疗,治疗顺序：,甲钴胺和,-,硫辛酸,传统抗惊厥药,新一代抗惊厥药,度洛西汀,三环类抗抑郁药物,阿片类止痛药等,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,控制血糖,2,型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低,2 5%,，感觉神经功能减退的相对危险度,(R R),降低,4 0%,即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能,严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，,还可能诱发急性疼痛性神经病变,寻找最佳的血糖控制速度非常必要,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,神经修复,神经损伤通常伴有,节段性脱髓鞘和轴突变性,，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要,18,个月,通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,常用药如,甲钴胺,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,各种复杂机制引发神经损伤，仅关注血糖无法有效避免,在糖耐量正常、糖尿病前期就面临着糖尿病周围神经病变,3,4,多种因素和复杂机制，导致共同的,DPN,病理,改变,4-8,参考文献,3.Ziegler D,et al.Prevalence of polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy.Diabetes,Care,2008;31:464-469,4.,中华医学会糖尿病学分会。中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版，讨论稿）,5.,糖尿病神经病变发病机制的研究进展,.,医学综述，,2007;13(10):761-762,6.,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）,.,中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-731,7.Vinik AI.,et al.Diabetic neuropathies.Diabetologia.2000;43:957-973,8.,刘磊,.,糖尿病周围神经病变发病机制研究进展,.,南通医学院学服,2004,，,24(1):115-117,弥可保,有效治疗,DPN,所致的共同病理损伤,弥可保,独特机制，从,“,因,”,而治,6,7,9-11,参考文献,6.,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）,.,中国糖尿病杂志,2009,17(10):721-731,7.Vinik AI.,et al.Diabetic neuropathies.Diabetologia.2000;43:957-973,9.Zhang YF,et al.Mecobalamin.Expert Opin Investing Drug.2008,17(6):953-964,10.Okada K,et al.Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injurymodel.,Exp Neurol.2010;222(2):191-203,11.Kuwabara S.,et al.Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis Patients.Intern Med.1999;38(6):472-5,弥可保,修复受损神经，显著改善神经形态,弥可保,有效修复神经髓鞘和轴突,12,弥可保,治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组,参考文献,12.,张蜀平等,弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验性研究,中国内分泌代谢杂志,1998;14(2):130-2,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,髓鞘再生,由近及远,由薄变厚,第,8,天,18,个月,朗飞结,结间长度变短,神经损伤循环反复,神经传导速度以,1m/s/,年,的比例减慢,神经修复需要,218,个月,糖尿病,神经病变,Axon degeneration and rescue.Neural Repair and plasticity.Cambridge Press 2006:293-302;Cell Mol Life Sci.2003;0:11-20;,Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000;43:957-973,弥可保,恢复神经功能，有效提高神经传导速度,13,荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保,）显著提高,感觉神经传导速度，优于其他,B,族维生素,荟萃分析证实：甲钴胺（弥可保,）显著提高,运动神经传导速度，优于其他,B,族维生素,参考文献,13.,贾海燕等,.,甲基维生素,B12,治疗糖尿病周围神经病变的系统评价,.,中国循证医学杂志，,2005,，,5,（,8,）：,609-618,糖尿病周围神经病变的治疗,抗氧化应激,通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，保护血管内皮功能。常用药如,-,硫辛酸,(ALA),等,改善微循环,提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素,E2(PGE2),、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等,改善代谢紊乱,通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂,(ARI),包括依帕司他等,其他,如神经营养，包括神经营养因子、,C,肽、肌醇、神经节苷酯,(GS),和亚麻酸等,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,糖尿病周围神经病变的治疗,对症治疗,甲钴胺和,-,硫辛酸：,可以作为对症处理的第一阶梯用药。,传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平,新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁,三环类抗抑郁药,(TCA),：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）西肽普兰等,阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等,局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况,硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻,辣椒素可减少疼痛物质的释放,局部应用,5,的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状,2009,中国糖尿病周围神经病变诊疗规范,弥可保,对因兼顾对症，显著改善,DPN,临床症状,14,参考文献,14.,北京弥可保临床观察协作组，甲钴胺治疗糖尿病神经病变的临床观察,.,中华内科杂志,.1999;38(1):14-7,Thanks for your attention!,</p>