抗菌药物不良反应与合理用药.ppt

<p>,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物不良反应与 合理用药,1,目录,1,抗菌药物的应用现状,2,常见抗菌药物的不良反应,3,抗菌药物的合理使用,2,抗菌药物的应用现状,抗菌药物的临床地位：,感染的治疗与预防,涉及临床各个科室,品种多、消耗量大,3,（一）抗菌药物不合理应用现象,抗菌药物使用率居高不下,抗菌药物使用级别高,抗菌药物进入食品生产环节,4,（二）抗菌药物临床应用误区及分析,1,、发（烧）热使用抗菌药物。,2,、用抗菌药物治疗感冒。,3,、抗菌药物药越贵越好。,4,、药物越新越好，新药比旧药好。,5,（二）抗菌药物临床应用误区及分析,5,、多种抗菌药物联合应用效果好。,6,、预防感染可以使用抗菌药物。,7,、广谱抗菌药优于窄谱抗菌药。,8,、用药不当，如过于频繁的更换使用。,6,（二）抗菌药物临床应用误区及分析,9,、打针比口服疗效快。,10,、病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，随心所欲改变服药时间和用量。,7,（三）抗菌药物滥用的危害,不合理用药现象的普遍存在，导致:,药品不良反应,ADRs,的发生,(,占到,1/3,),医药资源浪费和医药费用增加,增加真菌感染发生率,诱导细菌产生耐药,不合理用药,是细菌产生耐药性的重要原因。,8,常见引起不良反应的药物分布比例,9,常见的引起不良反应的抗菌药物分布,10,致病菌,人 体,耐药,药效动力学,(PD),免疫,流行病学,毒理学,药代动力学,(PK,),抗菌药物,抗菌药物合理使用,11,（四）抗菌药物所致不良反应,青霉素,G-,过敏性休克；,氨基糖苷类,耳毒性、肾毒性；,四环素,小黄牙；,酮康唑,急性肝坏死；,氯霉素,再生障碍性贫血，灰婴综合征；,替马沙星综合征（,DIC、,溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）；,曲伐沙星,急性肝坏死；,格帕沙星,Q-T,间期延长。,药物不良反应（,ADR,）,：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,常见的抗菌药物,ADR：,12,按,ADR,与药理作用关联分类,A,类药物不良反应：又称剂量相关的不良反应。,反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低。如苯二氮唑类引起的瞌睡，抗凝血药所致出血等。,副作用、毒性反应、过度作用属于,A,类反应，首剂效应、撤药反应、继发反应、后遗效应由于与药理作用有关联也属于,A,类反应范畴。,B,类药物不良反应：又称与剂量不相关的不良反应。,难预测，发生率低，占药物不良反应的,20-25%,，死亡率高。如青霉素引起的过敏性休克。,药物变态反应和特异质反应属,B,类反应。,13,药物不良反应的评价,用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；,反应是否符合该药已知的不良反应类型；,停药或减量后反应是否消失或减轻；,再次使用可疑药品是否再次出现同样反应,；,反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其他治疗措施来解释,14,我院不良反应上报流程,发现药物不良反应,填写,药物不良反应报告表,报告临床药学室,上报国家不良反应监测中心,为了用药安全，请主动上报药品不良反应！,15,变态反应,1,、过敏性休克：,较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由,IgE,介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为,4,15,10,万，病死率约为,5,10,。,常见抗菌药物的不良反应,-,内酰胺类抗菌药物,ADR,16,变态反应可发生在,任何给药途径甚至在皮试时,。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后分钟内发生。,主要临床表现为呼吸困难、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射,0.5%,肾上腺素,0.5,.0ml,，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。,变态反应的处理,17,小提示：,详细询问患者有无过敏史,用前要按规定方法进行皮试：浓度为,300-500,单位,/ml,，皮内注射,0.1ml,使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验。,头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议。专家建议依据说明书。,如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验；必须使用，原药配制皮试液。,如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。,一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注,0.1%,的肾上腺素,0.5,1 ml,，临床症状无改善者，半小时后重复给药,1,次，同时配合其他对症治疗。,18,2,、药物热,多数药热发生在用药后,7,12,天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用,-,内酰胺类、,磺胺类和,呋喃妥因等,后均可发生。,药物热的主要诊断依据为：,(1),用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用,(2),体温虽高，但一般情况良好；,(3),伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多；,(4),停用抗菌药物后体温可于,1,2,日内迅速下降。,19,药物热的处理,1,、,药物热通常是一种,排除性诊断,，但,大多数临床医生的首先假设发热是由感染造成，这并非总是可轻易排除,；,2,、,皮疹,(,出现时,),可能是存在药物热的有价值线索,，,但临床医生不应因未出现皮疹排除对药物热的疑诊,；,3,、,发热发作时间与开始用药的关系和热型，常常无助于做出诊断,，,发作的中位时间约为,8,日，但从少于,24,小时至数月不等,，,热型可能从无其他伴随症状的低热到伴畏寒和寒战的,“,消耗,”,热,。,4,、,药物热时可导致白细胞计数升高，同时伴有嗜酸性粒细胞增多,，,但这种现象只出现在不到,20%,的病例中,。,5,、,对于大部分患者，,只有停药才能知道患者是否存在药物热,，,通常的做法是先停用最有可能的致病药物，如果发热持续，再继续停用其他药物。立刻停用所有药物治疗可能消除发热，但也可能会使患者处在某些潜在疾病的风险之中并妨碍确认致病药物。在大多数,(,但不是所有,),情况下，药物热会在停用致病药物,72-96,小时内消退。,20,3,、皮疹,几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以,青霉素、头孢菌素、链霉素,等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后,7,10,天出现，再次接触者则可于数小时至天内发生，停药后多于,1,3,天内消退。,21,皮疹的处理,从内科角度的思考、处理（,药疹往往难以鉴别,）,皮肤是身体的一部分，可以是全身疾病的一种表现,1,）,突发皮疹，病程较短,有自觉症状：瘙痒、疼痛等。,2,）,慢性病程,是否与内科疾病有关，同时可考虑专科会诊取组织活检。,瘙痒：考虑过敏，使用口服抗组胺药，,外用炉甘石（皮肤无破溃）。,疼痛：考虑感染,细菌：毛囊炎、丹毒、蜂窝性组织炎；,病毒：带状疱疹,22,低钾血症,大剂量青霉素,G,钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不振、乏力、腹胀、心悸等，也可无症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱中毒等。,肾损害,以,头孢噻啶,最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加，如联用呋塞米，氨基糖苷类抗生素。,肝功损害,一过性血清转氨酶升高，胆汁代谢紊乱、黄疸及出血。,-,内酰胺类抗菌药物其他,ADR,23,神经、精神系统反应,近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为,“,青霉素脑病,”,；鞘内或脑室内注入青霉素类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有的可致新生儿颅内压升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁或忧郁等。,-,内酰胺类抗菌药物其他,ADR,24,二重感染,口腔感染,肠炎或肛周炎,伪膜性肠炎,菌群交替性肠炎,肺炎（如真菌性肺炎）,尿路感染,败血症,二重感染的,特点,：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。,口腔霉菌感染,难辨梭状芽胞杆菌肠炎,-,内酰胺类抗菌药物其他,ADR,25,二重感染的对策,口腔感染,口腔感染 主要为,白念珠菌,引起，常合并维生素,B,族缺乏症。,临床表现为,鹅口疮,，乳白色斑块可遍及口腔粘膜、舌面、硬腭及咽部，严重者可蔓延至气管、食道和消化道。,白念珠菌肠炎和肛门感染,处理：,制霉菌素,每日,200,万,300,万,U,，酮康唑每日,400mg,或,氟康唑,每日,2 mg,，疗程,3,5d,口腔局部可用,制霉菌素甘油混悬液,涂搽并考虑,暂停广谱抗菌药物,。,26,二重感染的对策,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎：,由于,广谱抗生素,的使用，导致肠道正常菌群的破坏，,病原微生物的异常繁殖,而引起腹泻。主要致病菌为艰难梭菌，产生的肠毒素（毒素,A,）和细胞毒素（毒素,B,）,可导致结肠黏膜损害和炎症。,治疗措施：,停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，改用主要自肾排泄的有效抗菌药物（最好注射给药）,首先采用甲硝唑口服,，每日,3,4,次，每次,300mg,400mg,，疗程,7,10d,若甲硝唑无效时也可考虑采用,万古霉素或去甲万古霉素,口服，成人每日,1.5g,2.0g,，,3,4,次分服，疗程,7,10d,纠正水、电解质紊乱,。服用甲硝唑,3,10d,后病情一般可见好转，补充肠道益生菌等药物，如地衣芽胞杆菌等,27,低凝血酶原症及戒酒硫样反应,（,头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多，头孢美唑，拉氧头孢,）,羧酶（,carboxylase),*,前凝血酶原 凝血酶原,(preprothrombin),vit K,凝血酶,*甲硫四唑环与前凝血酶原相似，羧酶错误地与抗生素结合,含甲硫四唑头孢,菌素,-,内酰胺类抗菌药物其他,ADR,28,戒酒硫样反应,面部发热、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛严重者可出现呼吸困难、心跳加快、血压下降、，烦躁不安、视觉模糊、精神错乱、甚至休克。,医护人员应当提醒患者，,使用头孢类，硝基咪,唑类药物，,7,日之内不能饮酒及使用含有乙醇的,制品。,29,戒酒硫样反应：案例,患者，男，,2,岁“因发热、呕吐在当地医院静脉滴注头孢哌酮,1.0g,，次日仍有呕吐，其母给患儿口服藿香正气水,10ml”,。用药后,30min,发现患儿面部及全身发红，精神不振，嗜睡，送我院急诊科就诊“查体：体温,36.7,，嗜睡状，面部及全身皮肤潮红，心率,136,次,/min,，律齐，呼吸,36,次,/min,，两肺呼吸音对称，腹部体检无异常，血常规正常”。诊断为“双硫仑反应”。立即洗胃，静脉滴注,10%,葡萄糖注射液,250ml-VitC1.0g“,观察,1h,后精神好转，皮肤潮红消失,分析：若临床医生对双硫仑反应不熟悉，不了解藿香正气水成分，则极易造成误诊。,30,1,、肾毒性：,主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。,2,、营养不良综合症：,长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生素,B,6,等营养缺乏，引发相关症状。,氨基糖苷类,ADR,31,3,、神经系统：,（,1,）耳毒性：,第八对脑神经损害,听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢与钠,-,钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器受损，,早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，则为永久性损害。,前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为耳鸣、眩晕、平稳失调等。,氨基糖苷类,ADR,32,增长,2-4,万人,/,年,1990,年的一项统计表明，在我国的,180,万聋哑儿童中有,60%,，约,100,万,人,是由于用药导致的,主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占,80,药物性耳聋,33,（,2,）神经肌肉阻滞作用：,由于该类药物可与钙离子竞争突触前膜钙结合位点，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素,链霉素,卡那霉素,庆大霉素及妥布霉素。,（,3,）周围神经炎：,表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引起维生素,B,缺乏有关。,（,4,）精神症状：,有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。,氨基糖苷类,ADR,34,神经肌肉阻滞：案例,女，,32,岁，因“恶心，腹痛，腹泻”来院就诊，门诊诊断为“急性胃肠炎”。既往体健，无药物过敏史。给予,0.9%,氯化钠注射液,500ml,加阿米卡星,(,丁胺卡那霉素,)0.4g,，静脉滴注，约,30,分钟，患者自觉头晕周身不适，继之出现呼吸困难、发绀、手足发凉，查体：呼吸,26,次,/,分，血压,100/60mmHg,，可见三凹征，两肺布满喘鸣音，心率,120,次,/,分，律齐“考虑为阿米卡星引起的神经肌肉阻滞，立即停止输液”予面罩吸氧，肌内注射新斯的明,1mg,，尼可刹米,0.375g,，洛贝林,3mg,，,15,分钟后症状逐渐缓解，改为氧氟沙星继续治疗，无不良反应。,药师提醒：使用氨基糖苷药物时，除了了解其耳毒性，肾毒性外，,还应高度警惕其引起的神经肌肉阻滞作用,。,35,氨基糖苷类不良反应对策,1.,妊娠期，新生儿，老年患者，肾功能不全的患者应尽量避免使用。,2.,应用时应注意剂量和疗程，注意加强耳，肾功能的监测，必要时可监测血药浓度。,3.,具有神经肌肉阻滞作用，故不能静推，不可与镇静药物，肌松药，全麻药，及林可霉素（含克林霉素）合用，以免发生呼吸抑制。,4.,研究认为，,氨基糖苷类药物的耳肾毒性与其谷浓度有关,。治疗的关键在于在日剂量不变的情况下，提高峰浓度，降低谷浓度，从而提高疗效，降低副作用。因此，目前对此类药物国内外均提倡一天一次给药。,36,1,、胃肠道反应：,口服或静滴红霉素均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。机理主要与,促进胃肠道蠕动,有关。,2,、肝功损害：,以胆汁郁积为主，亦可发生肝实质损害。,3,、耳毒性：,老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。,4,、局部反应：,静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部疼痛、变硬等，如静滴红霉素乳酸盐。,5,、其它：,偶可引起药疹、药物热等。,大环内脂类,ADR,代表药物：,红霉素，克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,37,1671,例大环内酯类抗生素的不良反应分析,ADR,表现 例数 构成比,(%),胃肠道反应,9 2.94,过敏反应,26 8.50,过敏性休克,8 2.61,过敏性紫癜,6 1.96,肝损害,218 71.24,心脏毒性,9 2.94,肾损害,9 0.65,耳毒性,2 1.96,神经系统毒性,6 1.96,静脉炎,6 2.29,出血性结肠炎,7 0.33,上消化道出血,1 0.98,黑舌黑牙,1 0.33,低血压,1 0.33,血液系统,3 0.98,总例数,306 100,38,大环内酯类抗菌药物：注意,此类药物为,肝药酶抑制剂,，主要与,CYP3A4,结合，故,能与多种药物发生相互作用,。与治疗窗窄的药物联合应用，易发生毒性反应，应加以注意。如,地高辛、华法林、茶碱、环孢素,。,与,CYP3A4,结合力：,红霉素罗红霉素，交沙霉素，克拉霉素阿奇霉素，地红霉素,39,氟喹诺酮类,ADR,40,1,、消化系统：,如胃部不适、恶心、厌食、腹痛腹泻。其机制是局部刺激引起的反应。,2,、神经系统：,一般症状为头昏、眩晕、耳鸣、失眠、疲倦、嗜睡、紧张、抑郁、烦躁、惊厥、神经过敏、震颤、步态不稳等。,（,1,）颅内压增高：,国内报道均见于使用诺氟沙星后的婴儿，因小儿尤其是婴儿血脑屏障发育不完善，药物更易进入中枢神经系统而中毒。,氟喹诺酮类,ADR,41,（,2,）惊厥、抽搐和癫痫：,新近研究表明,氟喹诺酮类,可抑制脑内抑制性递质,-GABA,与受体激动剂毒蝇醇的结合，使中枢神经系统兴奋性增高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量有关。,（,3,）锥体外系症状：,如面部痉挛、口角歪斜、双手搓丸样动作等。,(4,）精神症状：,如幻视、幻听、语无伦次、烦躁不安等，应严格掌握剂量。,（,5,）周围神经炎：,偶见四肢远端麻木、蚁走感、肌力减退和远端感觉减退呈手套、袜套样分布。,氟喹诺酮类,ADR,42,3,、骨关节反应：,在狗与大鼠的实验中可致负重大关节肿胀、僵硬及活动受限，但在人体试验中尚未发现，需继续观察，儿童用,氟喹诺酮类,可能有关骨关节及软骨损害。,应避免用于,18,岁以下未成年人。,4,、肝肾损害和对血细胞的影响：,可能使,GOT,GPT,ALP,TG,，,TP,和,LDH,上升。如曲伐沙星因上市后观察到严重的肝毒性现已限制性使用。,5,、肾损害：,主要表现为,BUN,和血清,Cr,上升。,6,、血液系统：,可使嗜酸性粒细胞增多，嗜中性粒细胞、淋巴细胞及血小板减少和贫血。,氟喹诺酮类,ADR,43,7,、局部的刺激症状：,是,氟喹诺酮类,药物注射用药中较为常见的不良反应，表现为静脉炎、局部血管炎等，发生率及严重程度与给药速度和药物浓度有密切关系。,8,、肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：,法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、,CPK,上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。,氟喹诺酮类,ADR,44,9,、心脏毒性：,如格帕沙星引起动物,Q-T,间期延长，上市后经,270,万人临床应用出现,12,人因心脏毒性死亡，其中,6,人可能与药物有关，现已停止应用和在我国的临床研究。,10,、其他严重不良反应：,替马沙星事件。替马沙星,1991,年上市后，,1992,年相继收到,300,余例与之有关的低血糖、溶贫伴肾衰、,DIC、,死亡的报道。,ABBOTT,公司在,1996,年,FDA,专家会议上自动提出停止生产替马沙星的决定。,加替沙星,有低血糖不良反应报道。,氟喹诺酮类,ADR,45,变态反应,1,、斑丘疹：,多在用药后,3,天左右出现，多数在用药中自动消失，不影响疗程。个别可有出血性皮疹或恶性皮炎，需及时停药治疗。,2,、光敏性皮炎：,服用,氟喹诺酮类,同时受阳光照射可出现皮炎，白色人种较多发生，氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星在分子结构第,8,位含卤族元素者多见。,氟喹诺酮类,ADR,环丙沙星致光敏性皮炎,诺氟沙星致过敏性紫癜,46,关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应,（一）,重症肌无力加重,：所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状，重症肌无力患者使用此类药物可能导致死亡或需要辅助呼吸。,重症肌无力患者应慎用,。,（二）,可能不可逆转的周围神经病变,：如果患者出现,周围神经病变的症状,，如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和,/,或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等，应停用氟喹诺酮，替换为其他的非氟喹诺酮类的抗菌药物。（三）,影响糖尿病患者的血糖控制水平,：氟喹诺酮类药品中,莫西沙星,出现低血糖症和高血糖症的比例最高，医生在给糖尿病患者处方氟喹诺酮类药品时应考虑这些风险，谨慎处方。若患者出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等现象，应考虑患者出现血糖紊乱的可能性。,47,1,、肾损害：,表现为结晶尿、血尿、管型尿，若输尿管、膀胱等尿路结石引发肾绞痛，严重时可见腰痛、尿少、尿闭、氮质血症、最终发展为尿毒症。,2,、血液系统：,可见急性溶贫（,G-6-PD,酶缺乏）、粒细胞减少症、偶见血红蛋白症。,3,、肝损害：,可致局灶性或弥漫性肝坏死，临床表现为中毒性肝炎。,磺胺类,ADR,48,4,、中枢神经系统及消化道反应：,如恶心、呕吐、眩晕、头痛、精神不振、步态不稳、全身乏力等。,5,、其它：,甲状腺增生或功能低下，粘液性水肿，关节炎，精神紊乱，偶见周围神经炎。,变态反应,主要为药热、皮疹、固定性药疹、血清样反应。,磺胺类药引起的多形红斑,磺胺类,ADR,49,磺胺类抗菌药物不良反应对策,1,、结晶尿、血尿与磺胺,溶解度,有关，疗程长或剂量大时应与碳酸氢钠同服并多喝水,2,、妊娠期、哺乳期和,3,月以内婴儿,禁用,。,3,、对,呋塞米、噻嗪类利尿剂、磺脲类降糖药物过敏者,禁用。,50,1,、肾毒性：,主要损伤肾小管，最初表现为蛋白尿、管型尿，继而出现少量白细胞与红细胞，发展致少尿，血尿素氮及肌酐升高，严重时导致肾小管坏死，电解质紊乱。,2,、神经系统：,（,1,）感觉障碍：,通常表现为眩晕、感觉障碍（面部麻木、异常感觉）、四肢无力、复视、眼球震颤，严重时昏迷、抽搐、共济失调，可出现精神症状。,(2,）神经肌肉阻滞：,可致呼吸麻痹，新斯的明解救无效，应立即人工呼吸及注射钙剂。,糖肽类,ADR,代表药物：万古霉素 替考拉宁,51,（,3,）脑膜刺激症：,鞘内注射多粘菌素可致头痛、颈强直、呕吐、发热伴脑脊液中蛋白、细胞数均增高，严重时出现下肢瘫痪、大小便失禁、抽搐。,（,4,）耳蜗和前庭神经损害：,早期表现为耳鸣，终致耳聋。是万古霉素最严重的毒性。此外还可发生共济失调、眩晕等。,3,、局部刺激症状：,肌注多粘霉素可发生局部剧烈、持久的疼痛，加入局麻剂仅能暂时缓解。,4,、其它：,可见胃肠道反应如纳差、恶心、呕吐等，也可见白细胞减少。,糖肽类,ADR,52,变态反应,1,、注射给药可见面部潮红、皮肤瘙痒、皮疹、支气管哮喘和药热，偶发过敏性休克。,2,、万古霉素可引发红颈或,红人综合症,。,糖肽类,ADR,53,糖肽类不良反应对策,替考拉宁耳毒性及肾毒性发生率要低于万古霉素。,老年人，肾功能不全,的患者，易发生耳肾毒性，应,尽量避免使用,万古霉素。,万古霉素能透过胎盘屏障，导致胎儿第,8,队脑神经损害，,FDA,对万古霉素安全性分级为,C,级,，,妊娠期应避免应用。,血药浓度监测：万古霉素峰值高于,50mg/L,谷值高于,10mg/L,为中毒范围。,快速大剂量输注万古霉素时，可出现,“,红人综合症,”,，表现为颈根，上身，背，臂等处发红或麻刺感（组胺释放所致），也可伴随低血压，喘息，恶心、呕吐、呼吸困难等。替考拉宁与万古霉素有交叉过敏反应，虽然很少发生红人综合症，但也需注意。使用万古霉素剂量应,0.5g,的小瓶中加入,10mL,注射用水,溶解，在以,至少,100mL,的生理盐水或,5%,葡萄糖注射液稀释，,静滴时间在,60,分钟以上,。,54,林可霉素,ADR,代表药物：林可霉素，克林霉素,1,、,神经肌肉阻滞作用,：,作用点是全方位的，即对突触前、受体、通道及肌肉均具阻滞作用。林可霉素、克林霉素与麻醉药、肌松药、镇痛药、催眠药、镇静药、其他中枢神经系统抑制药及某些抗生素,(,氨基糖苷类、万古霉素类,),等联用时，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，导致呼吸与心跳骤停。,2,、,二重感染：伪膜性肠炎,。症状表现为腹泻，每日,2,20,次，大多数呈黄绿色水样便，少有脓血样便。常伴有腹胀、腹痛、发热、可伴有里急后重以及恶心、呕吐等。严重者可出现，脱水、中毒性休克、中毒性巨结肠、腹水甚至麻痹性死亡。预 后：起病稍缓慢，病程长，约,3,4,周。病死率,30%,，,60,岁以上者可达,40%,，应引起重视。,3,、,林可霉素,大剂量及快速静脉给药可引起血压下降及心电图变化，故,不可静脉推注,。,55,四环素与新形成的骨、牙组织中沉积的钙结合，造成牙齿黄染、龋齿或发育不全，抑制婴儿骨骼生长。,孕妇、哺乳期妇女及,8,岁以下儿童禁用,。,四环素,ADR,常用药物：四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素等。,56,（,1,）,胃肠道反应,：食道烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。食物同服可减轻。机理：局部刺激性；肠道菌群失调,(,腹泻）,（,2,）,骨骼、牙齿影响,：,“,四环素牙,”,8,岁以下儿童和孕妇禁用。,（,3,）,肝肾毒性,：,“,肝炎样症状,”,偶可见于用药,10d,后，停药后可消失。四环素大剂量静滴（,2g/d,）可致急性肝细胞坏死。,（,4,）,前庭反应,：表现为：恶心、呕吐、头晕眼花等。,米诺环素易发生，停药后,24-48h,恢复。,（,5,）,光敏反应,：如晒伤，多西环素常见。,四环素,ADR,57,胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、口腔金属味，甲硝唑比替硝唑多见,过敏反应：皮疹、荨麻疹及血管神经性水肿，偶见粒细胞减少。,神经系统反应：头晕、头痛、共济失调。甲硝唑用量,300mg/kg/d,时可引起癫痫大发作及周围神经病变（肢端麻木、感觉异常）,咪唑类,ADR,常见药物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,58,59,1,严格抗菌药物应用指征，减少用药种类,用药种类越多，不良反应发生率越高：,合并用药,1,5,种,3.8%,6,15,种,28%,16,种,84%,抗菌药物的合理使用,2.,熟悉药物主要不良反应，结合患者考虑,在老年人、肾功能不全患者应减量或避免：应用肾功能损害药物,孕妇、哺乳期妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、四环素类药物,有癫痫病史者禁用亚胺培南,60,3.,充分考虑药物相互作用的影响,尽量避免加重不良反应的联合用药，如：,万古霉素 调整剂量,氨基糖苷类与第一代头孢菌素,TDM,通过联合用药减轻不良反应，如：,应用头孢哌酮、头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢孟多,补充,VitK1,应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液,抗菌药物的合理使用,61,青霉素类药物即冲即用减少代谢产物致变态反应,红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释,氨基糖苷类药物一日一次给药,碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢,抗菌药物的合理使用,4,注意给药的每一环节,5.,密切观察有无不良事件发生,症状、体征,血、尿常规,肝、肾功能，其他生化指标,治疗药物监测（,TDM,）,心电图（,EKG,）,62,小结：,抗菌药物是把双刃剑，临床医务人员除了了解其抗菌谱及适应症外，也应该了解其不良反应，这样可以提高临床用药安全性，规避医疗风险。,临床医务人员应当养成良好的习惯，发现了可能的药物不良反应，应及时上报。,因为您的一次不良反应上报，,我们可能挽救上万人的生命！,63,单选题,1,、不合理用药的现状普遍存在，不会导致（）,A.,药品不良反应,ADRs,的发生,(,占到,1/3,),B.,医药资源浪费和医药费用增加,C.,增加真菌感染发生率,D.,不易诱导细菌产生耐药,D,64,单选题,2,、最常见引起不良反应的药物（）,A.,抗感染药物,B.,抗肿瘤药物,C.,心血管系统药物,D.,呼吸系统药物,常见的引起不良反应的抗菌药物（）,A.,内酰胺类,B.,喹诺酮类,C.,氨基糖苷类,D.,大环内酯类,A,A,65,单选题,3,、下列哪项不属于,A,类药物不良反应范畴（）,A.,副作用,B.,毒性反应,C.,撤药反应,D.,过敏反应,D,66,单选题,4,、下列哪项达到即可作为不良反应为可能的判定的标准（）,A.,用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；,B.,反应是否符合该药已知的不良反应类型；,C.,停药或减量后反应是否消失或减轻；,D.,再次使用可疑药品是否再次出现同样反应,；,E.,反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其他治疗措施来解释,A,67,单选题,5,、发生过敏性休克时，应首选（）,A.,注射肾上腺素,B.,血管活性药物,C.,扩容剂,D.,肾上腺皮质激素类药物,A,68,单选题,6,、药物热的诊断一般不包括（）,A.,用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用,B.,体温一般不超过,38.5,C.,伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多,D.,停用抗菌药物后体温可于,1,2,日内迅速下降,B,69,单选题,7,、抗生素导致的伪膜性肠炎一般可首选（）,A.,甲硝唑口服,B.,甲硝唑静脉滴注,C.,万古霉素或去甲万古霉素口服,D.,补充肠道益生菌,A,70,单选题,8,、下列哪种抗生素最易导致戒酒硫样反应（）,A.,头孢哌酮,B.,头孢他定,C.,头孢氨苄,D.,头孢克洛,A,71,单选题,9,、下列哪种大环内酯类抗生素最易胃肠道反应（）,A.,红霉素,B.,罗红霉素,C.,阿奇霉素,D.,克拉霉素,A,72,单选题,10,、下列哪种抗生素可应用于妊娠期妇女（）,A.,内酰胺类,B.,四环素类,C.,氟喹诺酮类,D.,氨基糖苷类,A,73,74,</p>