ERAS与围术期医学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长沙市中医医院（长沙市第八医院）麻醉科,围术期医学，顾名思义，是指贯穿于包括术前优化、术中安全、术后康复在内的整个围手术期的医疗活动。,1995年8月11日，美国南卡罗莱纳州医科大学理事会批准将麻醉科更名为麻醉与围术期医学科。,围术期医学,术后快速康复：,ERAS,的概念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的心理及生理的创伤应激，达到快速康复的目的。,ERAS,理念下的围术期团队,外科,麻醉,护理,围术期的,ERAS,措施,术前,Part 01,术中,Part 02,术后,Part 03,戒烟,戒酒,营养体质,的改善,心肺功能,的锻炼,手术室护士,的访视,麻醉医生,的评估谈话,术前宣教,上下楼运动，时间以在患者能耐受的前提下,（呼吸频率、心率能耐受，不是太喘气即可）,尽可能稍快为好，每天2-3次,爬楼时要保证没有明显的气短，年龄70岁及心功能不全患者活动时需要家属陪同。,（适合那些平时生活可以自理的老人家）,术前心功能锻炼方法,爬楼梯锻炼,1,每次10-15分钟，每天2-3 次。,（假如老人家没有牙齿，吹不起气球，或者不能配合完成的，不要勉强）,肺功能锻炼,吹气球锻炼,2,术前病房医嘱,还需要常规安置导尿管吗？时机？清醒下,vs,麻醉后？,还需要机械性肠道准备吗？利与弊,还需要常规留置胃管吗？时机？清醒下,vs,全麻下？麻醉护士的培训（全麻下插胃管）,作者：周杰(南方医科大学南方医院肝胆外科),ERAS理念被引入中国后，在许多临床领域如骨科、乳腺外科、心胸外科、妇产科等科室开展了一系列的ERAS实践，有效地促进了患者的术后恢复，提高了医院的病床周转率。肝胆胰外科由于手术相对复杂，创伤较大，术后并发症发生率较高，ERAS的实施较为迟缓。随着近几年提倡的精准、微创、损伤控制等现代外科理念的实施与普及，为ERAS在肝胆胰外科的开展奠定了基础。近年来，许多单位肝胆胰外科也进行了ERAS的探索和尝试。国内第一部由中国研究型医院协会肝胆胰外科专业委员会牵头讨论编写的共识-肝胆胰外科术后加速康复专家共识也在中华消化外科杂志2016年第一期正式发布。,1.,术前禁食：摈弃以往禁食12h、禁水6h的做法，改为术前禁食6h，禁水、禁流质食物2h,2.,肠道准备：不常规行肠道准备。既不口服抗生素，也不行机械性灌肠,3.,术前尽量不留置胃管。如术中发现胃胀气影响手术，可当场插入胃管抽吸后立刻拔除，也可以短期保留胃管，术后尽早拔除,4.,术前不留置尿管。如术中需要尿管，可待病人麻醉后插入尿管，术后立即拔除或短期留置后尽早拔除,关于围手术期措施的优化,ERAS对肝胆胰外科传统的围手术期治疗、观察方法进行了改良，具体措施包含以下几个部分,术前准备：,ERA,S,在肝胆胰外科的实践,还需要强忍着吗,处理措施,3.,麻醉科医生介入？（各种骨折造成的机械性疼痛）方法？超声引导下区域神经阻滞（精准止痛）,1.,心理辅导（医生、护士、家属多关心照顾）,2.,药物止痛（抗炎,OR,口服止痛药）适用于内脏疼和炎性疼,术前疼痛处理,术前禁食时间,食物种类,禁食时间（,h,）,清饮料,2,母乳,4,牛奶和配方奶,6,淀粉类固体食物,6,脂肪类固体食物,8,微创,麻醉,体温,保护,个体化限制性,液体输注,多模式,镇痛管理,术中处理,预防术后,恶心呕吐,肌松剂使用中短效的罗库溴铵、阿曲库铵或维库溴铵,微创麻醉,目的：为手术患者提供一个无痛和安全的恢复过程,早期,拔管,采用神经阻滞或（和）复合全麻,全麻用药采用低剂量阿片类镇痛药或新型超短效镇痛药瑞芬太尼与异丙酚联合应用（黄金搭档）,平稳的,麻醉过程,良好的,术后镇痛,1.,手术室控温,2.,液体加温,3.,体温监测,4.,加温毯保温,体温管理,短时间手术，术中输液总量约500-1000ml,液体管理,术中适当输液，必要时使用血管活性药物，保持血压稳定,术中维持输液速度：6ml/kg/h,超声引导区域神经阻滞,利多卡因凝胶或乳膏，,可用于气管插管、导尿术,稀释后进行切口局麻或局部神经阻滞,多模式阵痛,超声引导区域神经阻滞,多模式麻醉镇痛,盐酸罗哌卡因注射液,黏膜表麻,术后恶心呕吐高危因素,1,、消化道手术，胆道手术，腹腔镜手术,2,、时间长的手术,3,、有晕车，眩晕症的患者,预防处理,1,、二联法：地塞米松+司琼类,2,、三联法：地塞米松+司琼类,+,丁酰苯类,预防术后恶心呕吐,体位,进食,疼痛管理,早期活动,术后护理,无特殊交班，术后可垫枕，可半坐卧位,还需常规去枕平卧吗,半坐卧位,术后体位,促使胃肠功能恢复,咀嚼,口香糖,每次,2h,每天三次,无消化道疾患者，术后进食要求如下：,术后进食须知,神经阻滞麻醉不影响胃肠功能，术毕即可正常饮食。,1,全麻病人（非胃肠道手术）手术无禁忌，待患者完全清醒，吞咽、呛咳等保护性反射恢复，无恶心呕吐，就可以进饮进食。,2,椎管内麻醉（硬膜外麻、腰麻）病人 手术无禁忌，生命体征平稳，无恶心呕吐可以进饮进食。,3,复合麻醉（两种麻醉）按全麻处理,（没有具体时间规定，成人小儿均建议术后,2,小时从清淡流质开始）,4,需常规安置导尿管吗？术毕拔,OR,不拔，麻醉状态下拔？,建议早期拔除尿管、胃管、引流管,还需留置胃管吗？时间？,24H,？,48H,？术毕可否拔除,还需常规放引流管吗？留置时间？,术后管道处理,腹部外科杂志,引流管的合理使用：循证医学证据表明腹部外科术后不使用鼻胃管可促进肠道功能恢复，减少肺部并发症，且不增加吻合口漏发生率，病人感觉更加舒适。,除食管手术外，腹部手术一般不提倡常规使用鼻胃管。结直肠切除术、胃小肠切除术、不复杂的肝切除及开腹和腹腔镜胆曩切除、甲状腺切除、髋或膝关节置换并无必要常规使用引流管。,导尿管也应在术后2448h拔除,。尽管短期使用各种引流管并不会引起并发症，但其限制术后下床活动，延迟进食时间和心理状态恢复，增加外科应激，故应谨慎选择或不常规使用各类引流管。,少阿片类药物，非甾体止痛药为主,目标：疼痛评分4分，或无痛,术后镇痛,多模式镇痛,术后当天床上活动（预防下肢静脉血栓）,术后第一天下床,早期活动,循序渐进,护理工作量大大减轻！,病房周转加快，减轻患者负担！,ERAS,给护士带来了什么？,生活护理,减少,场外营养,输液量减少,管道护理,减少,并发症护理,减少,常规护理,减少,早下床,早进食,少管道,并发症减少,早出院,医生,护士,病人,醉美八医公众号,