变态心理学焦虑障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Chapter 5,焦 虑 障 碍,(,Anxiety disorders),1,一、概,述,2,焦虑障碍,概述,恐惧症,惊恐障碍,广泛性焦虑障碍,强迫障碍,创伤后应激障碍,3,1.,历史,William Cullen,（,1769,）首次提出神经症,(neurosis),指神经系统的感觉异常,P.Pinel,将其分为,德行神经症、躯体神经症,19,世纪 有神经病理形态学改变的疾病都被分离出去,19,世纪后期，弗洛伊德提出神经症源于内部心理冲突,4,1.,历史,P.Dubois 20,世纪初将心因所致各种功能疾病称为精神神经症以区别器官神经症,20,世纪,50,年代，,神经症被认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能疾病，我国过去因此译为神经官能症,1980 DSM,III,提出焦虑障碍将可观察、测量到有焦虑症状的障碍归入其中,中国的,CCMD,系统目前仍延用神经症的名称,5,CCMD-3,中神经症的主要类型,恐惧症,(,恐惧症,),场所、社交,、特定恐惧症,焦虑症,惊恐障碍、广泛性焦虑,强迫症,除惊恐障碍之外，病程要求：,DSM-,症状持续,6,个月以上,CCMD-3,症状持续,3,个月以上,6,焦虑,(anxiety),内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪,(,指向未来,),7,DSM-IV,焦虑障碍,(,包括,PTSD,无转换、分离障碍，无抑郁性神经症、神经衰弱,),ICD-10,神经症、应激相关的及躯体形式的障碍,(,包括,PTSD,、转换、分离障碍,),CCMD,2,R,神经症,(,包括抑郁性神经症、神经衰弱、转换、分离障碍,无,PTSD),8,DSM-IV,中焦虑障碍的主要类型,疾病编码 疾病名称,300.01,不伴广场恐惧的惊恐障碍,300.21,伴广场恐惧的惊恐障碍,300.22,广场恐惧，无惊恐障碍病史,300.29,特殊恐惧症,300.23,社交恐惧症,300.3,强迫症,309.81,创伤后应激障碍,308.3,广泛性焦虑障碍,293.89,躯体情况（注明）所致焦虑障碍,物质（注明）引致焦虑障碍,300.00,焦虑障碍，未注明,9,2.,患病率,国外：焦虑障碍与抑郁性障碍：,5,10,国内：神经症,:,北京（,1991,）,35.18,12,地区,(1986)22.21,10,二、恐惧症（,phobia,）,是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。,恐惧症在人群中常见，是仅次于抑郁症、酒依赖，位于第三位的精神障碍,11,发病率,在美国，,Magee,等,(1996),报告，男女的社交恐惧症终生患病率分别是,11.1%,和,15.5%,特殊恐惧症的终身患病率大约为,11%,（其中男性,7%,，女性,16%,）,广场恐惧症，,Keller,等人（,1994,）的调查认为其终身患病率为,5.3%(,其中女性大约占,75%.),我国全国,12,地区流行学调查时点患病率为,0.059,(1986,1978,以前无此诊断,),12,分类,ICD-10,、,DSM-,和,CCMD-2-R,把恐惧症分为广场恐惧症、社交恐惧症和特殊恐惧症三类（,DSM-,认为广场恐惧症常伴发惊恐障碍伴广场恐惧的惊恐障碍、不伴广场恐惧的惊恐障碍）,13,（一）临床表现,14,1,、广场恐惧症,(agoraphobia),场所恐惧症,又译场所恐惧症,包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家）,害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（如商店、剧院、车厢或机舱等,广场恐惧症患者常伴发抑郁症状，占,1/31/2;,女性多于男性,15,临床表现有三个特点：,焦虑症状,担心在公共场所中昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开,伴有植物性神经功能激活的表现,在焦虑程度严重时出现惊恐发作,(Panic attacks),焦虑均在特定情境中发生,多数场合是拥挤人群、封闭场所、难以立即逃到安全地方等情境,回避行为,立即从恐惧情境中逃走或回避恐惧情境,16,广场恐惧的诊断标准,A,、,对置身于某处感到焦虑，觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时找不到帮助。典型的广场恐惧易发生的情景：独自离家在外；在一群人中或正在站队；在一座桥上；在公共汽车、火车里。（注：如只是某一个或一二个特殊情景，那就可以考虑特殊恐惧症；如果仅限于社交情景，那就应诊断社交恐惧症。）,B,、,患者设法避免这种情景（例如回避旅行）或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担心惊恐发作的发生，或者就此提出要有人陪伴。,C.,排除社交恐惧症、特殊恐惧症、,PTSD,或离别性焦虑障碍等精神障碍引起的种焦虑或恐惧性回避，,17,2,、社交恐惧症,(social phobias),对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为,恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化,多数患者起病于青少年,有自卑感和害怕别人评论自己。,18,2,、社交恐惧症,(social phobias),恐惧被别人注视,恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬,怕自己在别人面前张口结舌,怕吃饭时由于有人注视而丑态百出,恐惧得手发抖以致无法写字,害怕在公共场所呕吐等,回避见人、所有公众场合,焦虑，面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等,在公共厕所里怕因恐惧而解不出小便。,19,社交恐惧症的诊断标准,A,、在不熟悉的人们面前或被他人注意或观察时（可能如此），害怕自己可能会作出一些使人难堪的行为或表现出焦虑症状。,B,、处于所害怕的社交场合，几乎不可避免地产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。,C,、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。,D,、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。,20,E,、这种对恐惧情景的避免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。,F,、如患者年龄小于,18,岁，应至少,6,个月病程。,G,、这种害怕或回避不是由于某种物质或一般性躯体状况所致的直接生理性反应，并排除其他精神障碍而引起的焦虑或恐惧性回避。,H,、如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么,A,的害怕也与之无关，例如不是害怕自己的口吃、巴金森氏病的震颤、或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。,21,3.,特殊恐惧症,(specific phobias),指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑,恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等,22,恐惧对象的希腊语后加上一个后缀,phobia,，这样就创造了诸多以,phobia,结尾的英文词汇,蜘蛛恐惧症,(arachnophobia),雷电恐惧症,(brontophobia),幽闭恐惧症（,Claustrophobia,）,昆虫恐惧症（,entomophobia,）,血液恐惧症,(haematophobia),恐水症,(hydrophobia),黑夜恐惧症（,nyctophobia,）,恐蛇症,(ophidophobia),23,24,特殊恐惧症的诊断标准,A,、由于存在或预期某种特殊物体或情境（如飞行、高空或动物）而出现显著或不合理的持续害怕。,B,、暴露于所恐惧的刺激时，几乎不可避免地立即产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。,C,、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。,D,、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。,E,、这种对恐惧情景的避免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。,F,、如患者年龄小于,18,岁，应至少,6,个月病程。,G,、排除其他精神障碍如强迫症、,PTSD,、分离性焦虑障碍、社交恐惧症、惊恐障碍而引起的焦虑、惊恐发作或恐惧性回避。,25,病因,生物学因素,心理社会因素,心理分析理论的解释,行为治疗的解释,认知治疗的解释,钟友彬认识领悟疗法的观点,26,（二）病因,1,生物学因素,恐惧症患者可能存在突触后,5-HT,能受体超敏现象,社交恐惧症患者脑脊液中,NE,水平高于惊恐障碍患者及正常对照组但结论不肯定,恐惧症患者往往有家族史，一级亲属中约有,15%-17%,同卵双生子与异卵双生子的同患率分别为,24%,和,15%,一些研究提示遗传因素的作用是有限的（,Carson et al.1996,）,27,28,2,心理社会因素,（,1,）,心理分析理论,恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动,29,（,2,）行为理论,行为治疗认为：恐惧反应可以经过条件反射而建立,Mowrer(1947),认为恐惧症的形成有二个步骤：第一，通过经典条件反射，一个人习得了对条件刺激（即中性刺激）的害怕反应；第二，为了减少条件性的害怕反应，习得了回避性条件刺激的行为。这是一个操作性条件作用过程，它使得回避行为得到了强化而长期存在。,模仿学习的观点，认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。,30,（,3,）认知理论,认知理论认为，恐惧症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。,如社交恐惧症：在意他人评价、自我贬低、自我挫败恶性循环,特定动机社交恐惧，与人格、处境有关,完美主义、行为退缩者易发生恐惧症,青春期、性方面经历及幻想等,31,（三）治疗,32,1.,心理治疗,行为治疗最常用的为系统脱敏法或暴露疗法,(exposure therapy),循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，使患者对恐惧性刺激的敏感性逐渐降低。要求患者对每次暴露做记录,社交恐惧症认知,行为治疗,暴露技术、社交技巧训练、松弛训练、认知重建,血液或外伤恐惧症（,blood-injury phobia,）患者在见到血液或受外伤时，可出现心跳和血压的下降，并伴随恶心、头晕或晕厥。故治疗中不用放松技术，而用紧张技术。,33,药物治疗,辅助治疗作用：缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪,34,Chapter 5,焦虑障碍,惊恐障碍,(panic disorder),35,惊恐障碍,极度焦虑状态的突然出现，通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。,36,流行病学,据估计，惊恐障碍的终生患病率大约为,2%,一,4%,美国,80,年代一调查：终生患病率大约为,1.5%,，惊恐发作的终生患病率为,3.6%,90,年代一项调查：终生患病率为,3.5%,，其中男女比率为,25,多在成年早期发病，平均发病年龄是,25,岁,37,（一）临床表现,惊恐发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。,惊恐发作常突然产生，在,l0,分钟左右症状到达高峰。,发作通常持续,20,一,30,分钟，极少超过,1,小时,其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感,急性发作的躯体症状心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等,约,20%,发作时有晕厥表现。,38,病程,通常的频度每周,1,一,2,次,大约,50%,患者完全缓解，约,20%,基本无变化,病前功能状况良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好。,39,（一）临床表现,惊恐发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。,惊恐发作常突然产生，在,l0,分钟左右症状到达高峰。,发作通常持续,20,一,30,分钟，极少超过,1,小时,其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感,急性发作的躯体症状心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等,约,20%,发作时有晕厥表现。,40,惊恐障碍与抑郁症常同时并存，大约,1/3,的患者符合重性抑郁症的诊断标准,惊恐障碍往往与其他的焦虑障碍相伴发，如广场恐怖症、其他恐怖症、强迫症等,41,复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。（,DSM-,把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍）,42,惊恐发作的界定,在一个独立的具有强烈恐惧或不适感的阶段，此间下列症状中的四项（或更多）可能突然出现并在,10,分钟内达到顶峰：,1,心悸或心跳加速,2,出汗,3,颤抖或发抖,43,4,气短或感到窒息（气闷）,5,窒息感,6,胸部疼痛或不适,7,恶心或腹部难受,8,感到头晕、站立不稳或晕倒,44,9,现实解体（不真实感）或人格解体（感到并非自己）,10,害怕失去控控制或将要发疯,11,害怕即将死去,12,感觉异常（麻木或刺痛感）,13,寒颤或潮热,45,惊恐障碍的诊断标准,A.,两点必须同时存在：,1,复发性难以预料的惊恐发作；,2,至少在一次恐慌发作后，下列一个以上症状持续,1,个月以上时间,（,a,）持续地担心会有再次发作；,（,b,）担心发作会产生并发症或其他后果（如失去控制、心脏病发作、“发疯”）,（,c,）与发作相关的行为显著变化。,B.,这种惊恐发作并非由于某些物质（如药物滥用或治疗药品）或一般躯体变化所致的生理性效应,C,排除恐怖经症、强迫症、创伤后应激综合症、离别性焦虑障碍（离开家人时的反应）、抑郁症等继发的惊恐发作。,46,预后,约,50%,患者完全缓解，,20%,基本无变化,病前功能良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好,共病,抑郁症、其它焦虑障碍（如广场恐怖症、其他恐怖症,等）,47,（二）病因,48,1,生物学因素,（,1,）育亨宾（,Yohimbine,）（有激活蓝斑活性的作用）使惊恐障碍患者发生惊恐发作的比例大大高于正常人群,（,2,）换气过度与惊恐发作有关。换气过度可激活自主神经系统，导致出现类似惊恐发作的表现，例如眩晕、胸闷、虚弱,49,1,生物学因素,（,3,）脑影像学研究发现，患者右侧额叶皮质萎缩,（,4,）脑干蓝斑区神经递质去甲肾上腺素活性的异常可能与惊恐发作有关,50,1,生物学因素,（,5,）遗传：患者的一级亲属中有约,15%,一,17%,同卵双生子的同病率为,80%,一,90%,异卵双生子的同病率仅有,10%,一,15%,。,但一些研究提示遗传因素的作用是有限的。,51,2,心理社会因素,心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作。,早期创伤,52,2,心理社会因素,行为学派：“对恐惧的恐惧”（,fear of fear,）,各种躯体内部感受经过内感受条件作用，可以获得激发惊恐发作的能力,53,2,心理社会因素,认知行为治疗：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评价，形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作,54,惊恐发作的循环过程,内外环境刺激因素,危险被知觉,对躯体感受作出 担忧和害怕,灾难化的解释和评价,（如担忧出现惊恐发作,或害怕某种痛苦的情境）,躯体感受,内外刺激因素,（如运动、兴奋、愤怒、性唤醒、咖啡、兴奋性药物、放松）,55,说明：任何危险被知觉，都可能导致一种害怕和担忧，并伴随着各种躯体感受。根据惊恐障碍的认知模型，如果一个人对自己的躯体感受作出灾难化的解释和评价时，将提高被知觉的危险水平，促使更强烈的担忧和害怕，以及相应的躯体症状，从而激发更可怕的想法。这一恶性循环过程就将最终导致惊恐发作。,56,治疗,57,药物治疗,抗焦虑药：,SSRI,类,58,AVAILABLE EFFECTIVE TREATMENTSFOR PANIC DISORDER AND AGORAPHOBIAAND SATISFACTION WITH TREATMENT,B.Bandelow,1999,59,(,三,),心理治疗,应注意：,（,1,）指出惊恐障碍是一种心理疾病，不是器质性的病变，也不是性格上的弱点；,（,2,）向患者保证他的疾病可以得到有效的治疗；,（,3,）告诉患者惊恐障碍症状表现形式的特点；,（,4,）指出药物是用以纠正生物学方面异常的一个手段，仅需暂时服用；,（,5,）应让配偶、家属极其对患者有重大影响的人一同参与治疗。,60,AVAILABLE EFFECTIVE TREATMENTSFOR PANIC DISORDER AND AGORAPHOBIAAND SATISFACTION WITH TREATMENT,B.Bandelow,1999,61,行为治疗,行为治疗：逐级暴露法或系统脱敏法,62,认知治疗,认知疗法：,找出消极或适应不良的思维模式；,挑战这种消极的思维模式；,用积极的或者更有益的想法代替消极想法,布置家庭作业,63,强迫障碍,(obsessive-compulsive disorder,，,OCD),焦虑障碍,64,强迫障碍,以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。,65,强迫障碍,美国,(1984)5,大城市流调发现终生患病率为,2.5%,6,个月的时点患病率为,1.6%,我国（,1986,）,12,地区调查的患病率是,0.030%,男性发病高峰在,13-15,岁，女性在,20-24,岁,男女比例基本接近,66,强迫障碍,约,50%,一,70%,的患者是在一次应激事件之后发病,疾病初期大多极力掩盖症状，故很多人需要历经,5,一,10,年才就诊,国外的统计表明，首次住院年龄平均为,30,岁,约,1/2,的患者有抑郁症状,67,（一）临床表现,强迫观念,(obsessions),和强迫行为,68,1,强迫观念,强迫观念表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。,强迫思维、强迫性回忆、强迫性怀疑、对立性思维,强迫表象：为反复呈现逼真、形象的内容，而强迫观念指抽象的思想。,强迫意向：又称强迫冲动，一种即将要行动起来的冲动感,69,2,强迫行为,强迫行为又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。,强迫洗涤、强迫检查、强迫计数,对抗性或控制性强迫行（复杂的有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为）,70,DSM-,中强迫症的诊断标准,A,、或者是强迫思维，或者是强迫动作：,71,强迫思维的定义是下列,4,者：,（,1,）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不和适宜地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼；,（,2,）这种思想、冲动意念，或想象不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。,（,3,）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们；,（,4,）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他自己头脑的产物（并不是被强加的思想插入）。,72,强迫动作的定义是下列二者：,（,1,）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；,（,2,）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为难为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。,73,DSM-,中强迫症的诊断标准,B,在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。,C,这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费,1,小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。,74,DSM-,中强迫症的诊断标准,D,、如有另一种轴,I,型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之沉湎于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物。疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。）,E,、此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。,75,（二）,病因学,76,1.,生物学因素,遗传：同卵双生子的同病率达,65%,一级亲属中,OCD,的患病率为,15%,一,20%,77,脑影像学：,Hoehn,等（,1991,）发现额叶脑血流量增加与,OCD,有关，氯丙咪嗪能降低额叶脑血流量，故具有抗强迫作用。,单光子发射扫描（,SPECT,）检查氟西汀治疗前后的病人，发现氟西汀能使额叶内侧皮层的脑血流量大大减少，同时大大的减轻强迫症状及焦虑症状。,78,脑影像学：,PET,研究表明，,OCT,患者额叶眶区、尾状核和基底节的局部脑皮质代谢增强，有效的治疗减轻了强迫症状后，局部脑代谢水平相应降低,79,80,生化研究：,几乎所有具有抗强迫作用的药物如氯丙咪嗪、氟西汀和舍曲林等均有,5-HT,回收抑制作用，而对,5-HT,回收作用较弱的抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪则几乎没有抗强迫作用，故推测强迫症的发生与,5-HT,相关,有,40%-60%,的强迫症患者用,5-HT,回收抑制剂无效。,5-HT,异常假说支持强迫症患者,5-HT,功能异常，但,5-HT,功能改变的性质仍不清楚，仅用,5-HT,活动增强或减弱还无法解释强迫症的复杂发病机制。,81,2.,心理社会因素,人格因素：约,15%,一,35%,的,OCD,患者病前具有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必要条件）,82,2.,心理社会因素,心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。,自我采用的与,OCD,相关的防御机制，如反向形成和消退。,行为治疗：强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系的结果，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或仪式性动作。,83,2.,心理社会因素,认知行为观点：绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价,病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害,于是采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险,回避或强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状,84,2.,心理社会因素,引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症病人的“自我搏斗”的核心征象。,病人无法停下来，认为不进行中和将毁灭其良心,绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其他看法,治疗依从性差,85,（三）治疗,86,1,、心理治疗,心理分析疗法治疗的目标是让患者领悟症状中无意识的真实含义,心理分析和行为治疗联合使用提高了患者的依从性（克服阻抗）,学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑,87,行为治疗：,包括脱敏疗法、反应阻止法（,response prevention,）、冲击疗法和厌恶条件化疗法等。,对,60%,一,75%,患者有效。,预测行为治疗失败的因素：不遵医嘱；抑郁症状严重；纯强迫观念；伴有分裂型或边缘型人格障碍。,88,认知治疗,认知治疗的基本目标应是重新分配注意力、恢复认知过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技术：挑战强迫性的思维、思维阻断、挑战消极的自动式思想等,89,2,、药物治疗,一线治疗及辅助治疗,与心理治疗结合进行效果更好,90,3,、预后,Baer,的分型：,型为对称,/,收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成；,型为污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成；,型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念,型对行为治疗效果好，,型患者药物治疗效果好，行为治疗效果较差,型患者用行为治疗困难，药物治疗效果也不及,型。,91,3,、预后,随时间推移，,20%,一,30%,症状显著好转,40%,一,50%,中度好转,约,20%,一,40%,症状持续加重,92,如下特点者往往预后不良,:,患者屈服于强迫症状而不是与症状相对抗；,童年期即起病；,强迫症状怪异；,人格障碍,93,如果患者社会及职业方面适应良好、有强迫观念而无强迫行为、诱因明确、症状呈发作性，则往往预后较好。,94,广泛性焦虑障碍,(generalized anxiety disorder,GAD),焦虑障碍,95,广泛性焦虑障碍,其基本特征为持续性、弥漫性的焦虑，同时伴有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。,DSM-,焦虑症状,6,个月以上,CCMD-3,3,个月以上,2025/10/25 周六,96,广泛性焦虑障碍,GAD,常与其他的焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍，以及抑郁障碍相伴发,一般认为,GAD,患病率为,2%-5%,我国（,1986,）,1.48,性别情况,:,男：女,=1,：,2,2025/10/25 周六,97,(,一,),临床表现,弥漫性焦虑是本症的核心症状,焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。,常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等,表情紧张、姿势僵硬，常伴有震颤、运动性不安,交感神经功能亢进：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、皮肤苍白多汗等）,睡眠障碍,2025/10/25 周六,98,(,一,),临床表现,坐立不安或感到紧张,容易疲劳,思想难以集中或脑子一下子变得空白,易激惹,肌肉紧张,睡眠障碍（入睡困难、睡眠浅或易醒）,2025/10/25 周六,99,广泛性焦虑症诊断标准：,1,对多种事件或活动（例如工作或学习）呈现出过分的焦虑和担心（一种提心吊胆地等待和期待），而这种焦虑反应持续至少,6,个月以上。,2,患者感到难以控制自己不去担心。,2025/10/25 周六,100,广泛性焦虑症诊断标准：,3.,这种焦虑和担心同时伴有如下,6,个症状中的至少,3,个（至少在,6,个月的大多数时间里存在）。,坐立不安或感到紧张；,容易疲劳；,思想难以集中或脑子一下子变得空白；,易激惹；,肌肉紧张；,睡眠障碍（入睡困难、睡眠浅或易醒）。,2025/10/25 周六,101,广泛性焦虑症诊断标准：,4,排除发生在其他轴,精神障碍的焦虑和担心，如惊恐发作时的焦虑和担心（惊恐障碍）、在公众场合感到难堪（社交恐怖症）、担心被污染（强迫症）、害怕离家或离开亲人（分离性焦虑障碍）、担心肥胖（神经性厌食症）、担心患严重疾病（疑病症）以及创伤后应激障碍的焦虑和担心。,2025/10/25 周六,102,广泛性焦虑症诊断标准：,5.,焦虑、担心和躯体症状造成了患者的严重痛苦，并且患者的人际交往、工作等社会功能严重受损。,6,排除由药物、躯体疾病（如甲亢）、心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍所致的焦虑症状。,2025/10/25 周六,103,(,二,),病因学,104,1.,生物学因素,遗传,:,患者的一级亲属中大约,25%,，女性多于男性,同卵双生子的同病率为,50%,，异卵双生子的同病率,15%,2025/10/25 周六,105,1.,生物学因素,有研究认为,GAD,与惊恐障碍具有不同的生物学基础，如,GAD,患者的弥散性焦虑被认为是与边缘系统的,氨基丁酸有关，而惊恐障碍的害怕和惊慌则与脑干系统的蓝斑有关；惊恐发作时出现明显的交感神经系统增强的表现如心跳和血流的加快、战斗和逃跑的反应，而,GAD,患者的这种反应要弱得多,2025/10/25 周六,106,2025/10/25 周六,107,2025/10/25 周六,108,2.,心理社会因素,心理分析学派认为,:,自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是,GAD,的根源。本我的欲望力求表现,自我不允许这些冲动的表现,导致了一种弥漫性焦虑。未将焦虑转化为对某事物的恐惧，而是泛化到一切刺激中。,2025/10/25 周六,109,2.,心理社会因素,行为理论认为,:GAD,经过条件反射而形成,但条件刺激的范围更加广泛而已。,认知治疗观点,:,对危险作出过度评价功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应,2025/10/25 周六,110,治疗,111,心理治疗,心理分析的治疗主要是帮助患者认识到被压抑的心理冲突的真正根源,行为疗法：有相对明确的焦虑情境采用系统脱敏法；,难以明确焦虑的对象和情境采用放松训练,认知疗法：治疗要点是改变患者对外界刺激的“危险”评价,2025/10/25 周六,112,药物治疗,SSRI,：赛乐特等,苯二氮唑类：佳乐定等,新型抗焦虑药：丁螺环酮等,2025/10/25 周六,113,2025/10/25 周六,114,