SLE诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮研究进展,北京大学第三医院,风湿免疫科,邓晓莉,概 述,发病机制研究进展,临床表现研究进展,诊断标准研究进展,治疗研究进展,其它,发病机制进展,致病因素,遗传,Criswell LA.The Rheumatologist.2011,February26-32,.,发病机制进展,致病因素,遗传,Petri.Lakatta et al.Am J Med.1994;96:254-59.,发病机制进展,致病因素,环境因素,紫外线：春天易复发,药物,/,添加剂：紫锥菊、复方新诺明,吸烟,感染：,EB,病毒、,CMV,病毒,硅,水银,杀虫剂,临床表现进展,疾病表现形式,慢性活动模式（,50%,）,复发,-,缓解模式,维持缓解的比例小、持续时间短,SLE,分类诊断标准,(1997),1,、,颊部红斑,2,、盘状红斑,3,、,光过敏,4,、口腔溃疡,5,、关节炎,6,、浆膜炎：胸膜炎或心包炎,7,、肾损害：尿蛋白,0.5/24,小时或,3+,或细胞管型,8,、神经系统异常：,抽搐或精神病,9,、血液学异常：溶贫或白细胞,4000/mm,3,或淋巴细胞,1500,或血小板,500mg),或红细胞管型,8.,神经系统,:,癫痫发作,精神异常,多发性单神,经炎,脊髓炎,外周或颅神经病,脑炎,(,急性精,神错乱状态,),9.,溶血性贫血,10.,白细胞减少,(4000/mm,3,，至少一次,),或淋巴细胞减少,(1000/mm,3,至少一次,),11.,血小板减少,(100,000/mm,3,，至少一次,),免疫学标准,1.ANA,高于正常值,2.,抗,dsDNA,抗体高于正常值,(,ELISA,方法,要两次均高于正常值,),3.,抗,Sm,抗体,4.,抗磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体,(,两次异常或中高滴度,),抗,-,2GP1,5.,低补体,:C3;C4;CH50,6.,直接,Coombs,试验阳性,(,非溶血性贫血,),肾活检证实为狼疮肾炎,并且,ANA+,或 抗,dsDNA+,或 满足,4,条标准,(,临床和免疫学标准至少各一条,),SLICC,对,ACR,分类标准的修订,(2009),ACR 2009:94%,92%(ACR 1997:86%,93%),非瘢痕性脱发,SLE,治疗的理念与方法,药物治疗,其他治疗,妊娠生育,一般治疗,患者宣教,对症治疗,去除预后不良因素,激素,免疫抑制剂,其他药物：,HCQ,、,NSAIDS,、植物药,生物制剂,免疫吸附,干细胞移植,无重要脏器损害,病情稳定,1,年或以上,细胞毒免疫抑制剂停药半年,激素小剂量维持（,10mg/d,）,治疗进展,SLE,治疗的专家共识,-EULAR,一般治疗,无脏器受累者：,抗疟药,和,/,或,糖皮质激素,治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，,MTX,神经精神性狼疮,加用免疫抑制剂,抗磷脂综合征,小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；,雌二醇类药物增加血栓的风险,狼疮肾,激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；,6,个月无效患者需考虑,强化治疗,妊娠与狼疮,羟氯喹,安全,；,泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林,无定论,；,霉酚酸酯、,CTX,和,MTX,应,避免,重视伴发病,动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松,(Ann Rheum Dis 2008;67:195),治疗进展,糖皮质激素的危害,长期使用的副作用：心血管风险增加,对患者脏器损害的“贡献”,糖皮质激素的危害,百分比（,%,）,器官损害,25.2,肌肉骨骼系统,15.0,神经精神系统,12.6,眼睛,11.7,肾脏,10.4,肺,10.1,心血管,7.4,胃肠道,7.4,皮肤,6.1,糖尿病,5.5,周围血管,2.5,恶性肿瘤,1.2,卵巢早衰,治疗进展,羟氯喹的益处,降低复发,对妊娠的帮助,降低血脂,减少糖尿病的发生率,减少血栓的发生,证据质量,抗疟药,高,SLE,活动性降低,(,包括妊娠期,),CQ/HCQ,降低死亡率,CQ/HCQ,中,增加,BMD,HCQ,预防血栓事件,CQ/HCQ,预防不可逆的器官损伤,HCQ,低,减少严重的复发,HCQ,辅助,LN,的缓解,HCQ,对血清的血脂的有益作用,CQ/HCQ,预防骨坏死,HCQ,延缓,SLE,的进展,HCQ,预防癌症,CQ/HCQ,非常低,125(OH),2,维生素,D,水平的减低,HCQ,动脉粥样硬化的减少,CQ,抗疟药治疗,SLE,的效果分级,Ann Rheum Dis 2010,69:2028,狼疮肾炎治疗进展,监测尿蛋白,尿液蛋白,/,肌酐比例,蛋白尿的辅助治疗,ACEI,ARB,醛固酮,2012,年,ACR,关于,III/IV,型狼疮肾炎的诱导治疗流程,或,6m,6m,狼疮肾炎治疗进展,MMF,的优势,诱导缓解,维持缓解,AZA,的优势,维持缓解,可用于妊娠,多中心、前瞻、随机、开放临床观察,目的：,LEF,治疗,活动性狼疮性肾炎,的疗效和安全性,试验方案：,LEF,：,1mg/kg.day3d,30mg/day,CYC,：,0.5g/m,2,/month,两组病人入选比例,1.4:1,观察时间为,6,个月,肾活检病理类型为,III,、,IV,或,V,型（活动型）,SLEDAI,狼疮活动积分,8,分,LEF,治疗狼疮肾炎临床研究,诱导缓解治疗,Lupus 2008;17:638-644,来氟米特组,(N=70),No%,环磷酰胺组,(N=40),No%,完全缓解,15,21,7,18,部分缓解,36,52,22,55,治疗失败,19,27,11,27,结 果,Lupus 2008;17:638-644,结 论,来氟米特可有效用于狼疮性肾炎的诱导缓解治疗,与环磷酰胺相比，疗效及安全性相当,Lupus 2008;17:638-644,除,非甾类抗炎药,(,孕中期,),、,强的松,和,柳氮磺胺吡啶,属于,B,级无危险药外,其他抗风湿药均属于,C,级以上的危险药,C,级,(,可能有危险药,):,阿司匹林,(,孕早中期,),地塞米松,羟氯喹,金制剂,环孢素,硫唑嘌呤,D,级,(,有危险药,):,阿司匹林,(,孕晚期,),青霉胺,苯丁酸氮芥,环磷酰胺,X,级,(,禁忌药物,):,甲氨喋呤,柳氮磺胺吡啶可安全用于妊娠期和哺乳期,但应补叶酸,妊娠期用药研究进展,糖皮质激素的应用,激素是防治妊娠期病情活动的主要药物,激素是,FDA,分类的,B,类药,在人类未发现有致畸性,应使用能令病情控制满意的最小量,地塞米松和倍他米松能通过胎盘屏障作用于胎儿,故除非要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用,可选强的松或甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松,糖皮质激素的应用,病情加重者,:,强的松,1mg/kg.d,一直使用到产后,2,月,分娩时应增激素量,常用甲泼尼龙,60,80mg,静脉滴注,产后第,2,天甲泼尼龙,40mg,静滴,第,3,天恢复产前量,至少,l0mg/d,维持,6,周,小剂量阿司匹林,(75,150 mg/d,不能大剂量用,尤其是孕晚期,),在整个孕期均可安全地应用,尤适于反复自然流产病史、妊娠期出现,抗磷脂抗体谱,或其效价增高及实验室检查提示凝血功能亢进者,长期用阿司匹林需注意胃肠道和血液系统不良反应,阿司匹林的应用,免疫抑制剂的应用,-,硫唑嘌呤,可使用，但剂量应低于,2mg/kg.d,，否则有发生胎儿红细胞生成受抑风险,对生育无不良反应，不致畸，妊娠服用,相对安全,有免疫抑制作用,可致胎儿胸腺及淋巴组织抑制、一过性淋巴细胞减少及免疫球蛋白水平下降,孕前至少,6,周将,MMF,转换为,AZA,免疫抑制剂的应用,-,环孢素,A,孕期可服用,2.5-5.0mg/kg.d,剂量的环孢素,妊娠期狼疮治疗进展,HCQ,与妊娠期狼疮,停用,HCQ,复发率更高,HCQ,降低新生儿狼疮的发生（心脏传导阻滞,/,皮肤狼疮）？,抗甲状腺抗体导致早产率升高,神经精神狼疮进展,灰质型,前驱症状：发热、尿潴留,软弱乏力、反射减低,复发少,SLEDAI,评分高,CSF=,细菌性脑膜炎,大剂量激素冲击,白质型,痉挛、反射亢进,复发多见,SLEDAI,评分低,抗,NMO,抗体升高,抗磷脂抗体升高,利妥昔单抗,纵贯性脊髓炎,神经精神狼疮进展,抗,-NR2,参与发病,80%,的患者存在认知障碍,认知障碍,狼疮与动脉粥样硬化,他汀预防狼疮患者的动脉粥样硬化？,LAPS,研究：仅降低,LDL,，不降低,hsCRP,、未降低亚临床动脉粥样硬化,Omega 3,？,无效，反而升高,LDL,中重度狼疮进展,利妥昔单抗的应用,CNS-SLE,血液系统受累,灾难性,APS,免疫系统重建治疗,造血干细胞移植,间充质干细胞移植,生物制剂治疗进展,贝利木单抗（,Belimumab,）,FDA,批准,2,项,RCT,已经证实其有效性,其它,利妥昔单抗,Blisibimod,（抗,BLyS,）,Epratuzumab,（抗,CD22,）,Atacicept,抗磷脂抗体综合征,HCQ,可以预防血栓,阿司匹林不能预防,展望,在,MMF,基础上联合抗,B,细胞、抗干扰素、抗白介素,-6,等治疗,HCQ,作为基础治疗,未解决的问题：,CAD,、慢性疲乏、认知障碍,