肾病综合征诊治思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合征诊治思路,，女，26岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因,水肿1月余，加重,1周,于1996年9月16日入院。,患者于1996年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴肉眼全程血尿,1次，尿量800ml/日左右，在当地中医院检查：尿蛋白（）（）、RBC（）（）、颗粒管型510/LP。诊断为,“,急性肾炎,”,。服中药10余剂，水肿稍有减轻。同年9月上旬入顺德市人民医院，化验：Hb120 g/L；尿蛋白（）、RBC（）、颗粒管型812/LP；尿蛋白定量6.8g/24h；BUN 6.0mmol/L，Scr 96mol/L，TP 46g/L，Alb 28g/L，血尿酸514mol/L，Ch 9.82 mmol/L，TG 3.56mmol/L；ESR 30mm/h；ASO、免疫球蛋白正常，C,3,0.84 g/L。诊断及治疗情况不详。入院前1周患者尿量约500ml/日，水肿有所加重。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等。,过去史、个人史、家族史无特殊记载。,体格检查,：T：36.9，P：90次/分，,BP：120/76mmHg,，R：18次/分。神志清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，,双眼睑水肿,。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，,腹水征阳性。双下肢重度凹陷性水肿,。,实验室检查,：,1.Hb130g/L，RBC 3.9110,12,/L，WBC7.910,9,/L，分类正常。,2.尿蛋白，RBC522/HP,颗粒管型01/LP,比重1.026，pH 5.8。,3.尿蛋白定量5.87.8g/24h。,4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白、球蛋白。,5.尿红细胞形态分析：多形型血尿。,6.BUN 7.4 mmol/L，Scr106mol/L，血尿酸414mol/L。,7.TP 36g/L，Alb 15g/L，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。,8.Ch 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L。,9.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常。,10.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性。,11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。,提问一：你首先考虑下列,哪一个,诊断？,1.急性肾炎,2.急进性肾炎,3.慢性肾炎,4.尿路感染,4.急性肾盂肾炎,5.慢性肾盂肾炎,6.系统性红斑狼疮性肾炎,7.,肾病综合征,8.肾结核,9.隐匿性肾炎,10.IgA肾病,医学生,：教科书上的疾病从病因开始叙述，再到症状、体征等，头脑中的疾病是明确的、分类的、有条理的。,临床医生,：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起 初是不明确的、未分类的、非条理的。,临床教师,：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临 床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生 的过渡与转变的,关键,。,临床思维,临床工作的,灵魂,！,临床教学的,关键,！,疾病的临床诊治思路,1.什么是（,what,）2.是不是（,whether,）3.病因是什么（,why,）,wwww.tp,4.类型是哪种（,which,）5.如何治疗（,treatment,）6.预后怎样（,prognosis,）,1.,龙海波,.采用六步问答法加强实习生的能力培养.,中国高等医学教育,，2000；2：28292.,龙海波,，何井华.,“,WWWWTP,”,六步问答法在内科临床实习教学中的应用.,中国医学教育技 术,，2010，24（4）：416-4183.,龙海波,，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云.六步问答法在内科 临床实习教学中的应用研究，,广东省教育科研,“,十一五,”,规划研究重点项目,（2010.01，批准号2009tjk047）,第一步：什么是（,what,）,第一步：什么是肾病综合征？,Step 1 What,s nephronic syndrome?,一、概念,是指,一组,由多种病因、病理和临床疾病所引起的,临床症候群,，包括：,（1）,大量蛋白尿,：,尿蛋白,3.5g/d,（2）,低蛋白血症,：,血浆白蛋白,30g/L,（3）水肿,（4）高脂血症,其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即：,（1）（2）,（3）,（1）（2）,（4）,NS诊断成立,（1）（2）,（3）（4）,二、病理生理,各种病因,肾小球滤过膜损伤,大量蛋白尿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,肝脏合成脂蛋白分解,高脂血症,水分进入组织间隙,水肿,有效循环血容量,肾小管钠水重吸收,少尿,钠水潴留,胃肠吸收蛋白,入不敷出,路上有个桩，桩是木桩,路线是个纲，纲举目张,三、临床特点,肾病综合征的临床特点：,三高一低,（一）大量蛋白尿,尿蛋白：,3.5g/1.73m,2,体表面积/d,50mg/kg/d,尿蛋白排出量受以下因素影响：,蛋白质摄入量,血浆蛋白浓度,GFR,可用,尿蛋白/尿肌酐,判断,3.5,任意一次尿,均以,mg/dl,为单位,（二）低蛋白血症,1血浆白蛋白降低,常,30g/L,并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症,体格健壮,高蛋白摄入 血浆白蛋白浓度可正常,中等量蛋白尿，但肝脏代偿性合成功能差,SLE 可出现严重的低蛋白血症,2其它血浆蛋白成份变化,1,、,（1）,球蛋白,.血浆蛋白电泳 原发性 ,2,、,继发性：,免疫球蛋白 IgG,IgA、IgE、IgM变化不大，方向不一,（2）,补体,C,3,是否下降与基础疾病有关,补体B因子,（3）,与凝血、纤溶有关的蛋白质,纤维蛋白原 抗凝血酶,、因子 、因子 ,蛋白C 纤溶酶原,蛋白S ,1,抗纤溶酶,（4）,转运蛋白,金属结合蛋白（铜、铁、锌）,内分泌激素结合蛋白（甲状腺素、皮质素、前列腺素、,25OHVD,3,）,（三）水肿,1.常渐起，呈凹陷性，随体位变化。,2.严重时可波及全身，出现腹水、胸水、心,包积液。,3.一般与低蛋白血症程度相一致，但有时例,外。,（四）高脂血症,1.胆固醇、甘油三脂、磷脂,2.LDL、VLDL,3.HDL正常或稍低,（五）脂质尿,1.三种形式：,游离脂肪滴,脂肪管型,脂质小体（偏光镜下呈双折光体）,2.与尿蛋白排泄量平行，与血脂水平无关,四、并发症,1.感染,2.血栓、栓塞并发症,（高凝状态和静脉血栓形成）,3.急性肾损伤,4.蛋白质及脂肪代谢紊乱,5.肾小管功能减退,6.骨和钙代谢异常,（一）感染,1特点,（1）常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔,（2）,大多起病隐袭，临床表现不典型,（3）可影响疗效或导致复发，甚至引起死亡,2机制,（1）免疫功能紊乱,血清IgG、B因子,细胞免疫功能缺陷：T细胞活性,（2）营养不良,（3）体腔及皮下积液,（4）应用激素和细胞毒药物,（二）血栓及栓塞并发症,1特点,（1）,肾静脉血栓形成,最常见，发生率约1040,急性型：突发腰痛、发热、血尿、白细胞尿、尿蛋白,慢性型：占75，临床症状不明显，NS加重,确诊：肾静脉造影,（2）其它血栓或栓塞,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉血栓,下腔静脉血栓,冠状血管血栓,脑血管血栓,2机制,肾小球滤过膜通透性,大量蛋白尿,尿中丢失 肝脏合成 低蛋白血症,抗凝因子 凝血因子 血小板聚集 血容量,纤溶酶原 纤溶酶抑制因子,脂蛋白 肾血流量 血液浓缩,高凝状态,糖皮质激素治疗 免疫损伤 应用利尿剂,（三）急性肾损伤,1肾前性氮质血症,有效循环血量,肾血流量,GFR,扩容、利尿后可恢复,问渠那得清如许，为有源头活水来！,2,特发性急性肾衰竭,（,1,）临床特点,年龄多在,50,岁,多发生于,NS,起病,1,月左右,尿蛋白定量显著,无低血容量表现,（2）病理类型：,微小病变型肾病多见,（3）机制,大量蛋白尿 肾间质高度水肿 脏层上皮细胞功能障碍,大量管型 压迫肾小管 裂孔闭塞,肾小管堵塞 肾小球滤过面积,肾小管内压,肾小管上皮细胞 GFR,损伤、坏死,特发性ARF,（4）治疗：扩容无效，利尿有时有效,内外交困,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,1蛋白质代谢,低蛋白血症,营养不良、小儿生长发育迟缓,免疫球蛋白,机体免疫力低下,金属结合蛋白,微量元素缺乏,内分泌素结合蛋白,内分泌紊乱,药物结合蛋白,药物血浆游离浓度、排泄,2脂肪代谢,心血管并发症,高脂血症,血栓栓塞,肾小球硬化、系膜细胞增生,肾小管间质病变,（五）肾小管功能减退,1特点,（1）多为,近曲小管功能受损,糖尿,氨基酸尿,肾小管酸中毒,范可尼综合征,（2）常提示对激素治疗效果差、长期预后差,2机制,（1）引起NS原有基础病所致的肾损害,（2）大量重吸收尿蛋白,肾小管上皮细胞受损,（六）骨和钙代谢异常,低钙血症,1Vit D结合蛋白、Vit D复合物从尿中丢失,循环中1，25（OH）,2,Vit D,3,肠道钙吸,收,、骨质对PTH耐受,2循环中与蛋白结合的钙从尿中丢失,第二步：是不是（,whether,）,第二步：是不是肾病综合征？,一、病例特点,1.青年女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.,大量蛋白尿,（5.87.8g/d）；,4.,明显水肿,（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；,6.血压、肾功能正常；,7.,低白蛋白血症,（15g/L）；,8.,高脂血症,（Ch 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L）；,9.血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常；,10.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常；,11.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。,二、该病例是否符合肾病综合征的诊断标准？,第三步：病因是什么（,why,）,第三步：是什么原因引起 的肾病综合征？,一、,分类,根据,病因,，肾病综合征可分为几种类型？,自作自受、咎由自取,继发性,NS,：继发于全身性疾病的肾脏表现,城门失火，殃及池鱼,原发性,NS,：原发于肾小球病,二、,病因,（一）原发性NS,最为常见的有,五种,临床病理类型：,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,也可见于：,毛细血管内增生性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎,（二）继发性NS,1.感染,（1）细菌：细菌性心内膜炎肾炎、梅毒、麻风,（2）病毒：乙型肝炎、传染性单核细胞增多症,（3）寄生虫：疟疾、弓形体病、血吸虫病,2.药物、中毒、过敏,有机汞、金、海洛因、巯甲丙脯酸、利福平、丙磺舒,3.新生物,（1）实体瘤（癌或肉瘤）：肺、消化道、甲状腺、乳腺、卵巢,（2）淋巴瘤或血液病：多发性骨髓瘤、何杰金氏病,4.系统性疾病,：,SLE,、,过敏性紫癜,、混合性结缔组织病,5.代谢性疾病,：,糖尿病,、甲亢、甲低,6.遗传性疾病,：先天性肾病综合征、Alport综合征,7.其它,：妊娠高血压综合征、恶性肾硬化、移植肾慢性排斥,（三）NS常见病因、分类及好发年龄分布,儿童 青少年 中老年,原发性,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病,先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性,乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体瘤性肾病,原发性,微小病变型肾病,继发性,过敏性紫癜肾炎,先天性肾病综合征,乙肝相关性肾炎,原发性,系膜增生性肾小球肾炎,继发性,系统性红斑狼疮肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎,局灶性节段性肾小球硬化 乙肝相关性肾炎,原发性,膜性肾病,继发性,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体瘤性肾病,1.,青年,女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.大量蛋白尿（5.87.8g/d）；,4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；,6.血压、肾功能正常；,7.低白蛋白血症（15g/L）；,8.高脂血症（Ch 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L）；,9.,血糖、肝功能、肝炎七项,、血清蛋白电泳无异常；,10.ESR30mm/h，ASO、,免疫球蛋白、补体正常,；,11.,抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性,；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。,（四）该病例属于什么病因引起的肾病综合征？,原发性肾病综合征,第四步：类型是哪种（,which,）,第四步：是哪种,肾小球病,引起的原发性肾 病综合征？,（一）原发性肾病综合征常见 病理类型及其临床特征,原发性肾小球,疾病病理分型,轻微病变,弥漫性病变,未分类,局灶节段,性病变,膜性肾病,增殖性肾炎,硬化性肾炎,系膜增生性肾炎,新月体肾炎,毛细血管内,增生性肾炎,系膜毛细,血管性肾炎,（一）微小病变型肾病,（minimal change disease，MCD）,1.病理,（1）光镜,肾小球基本正常,仅见近端肾小管上皮细胞脂肪变性,（2）免疫荧光,阴性,（3）电镜,肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,（特征性,改变和主要诊断依据）,无电子致密物,微不足道？！,2.临床特征,（1）好发于儿童，男女。,（2）几乎所有病例均表现为NS。,（3）,多为选择性蛋白尿,。,（4）,镜下血尿发生率低（1520），不出现肉眼血,尿,。,（5）一般不出现持续性高血压、肾功能减退。,（6）,对糖皮质激素治疗敏感（90）,。,（7）自发缓解率高（50）。,（8）复发率高（60）。,（9）成人缓解率、复发率均低于儿童。,（10）反复发作或长期不缓解可转变为MsPGN、FSGS。,（11）中老年病例需除外继发于恶性肿瘤。,（二）系膜增生性肾小球肾炎,（mesangioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）,1.病理,（1）光镜,系膜细胞及系膜基质弥漫增生：轻、中、重度,（2）免疫荧光,非IgA MsPGN 我国：IgG,西方：IgM（IgM肾病）,IgA肾病：IgA,常伴C,3,于系膜区、或系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积,（3）电镜,系膜区、或系膜区及内皮下电子致密物沉积,2.临床特征（,非IgA MsPGN,）,（1）好发于青少年，男女。,（2）约50有前驱感染史，少数可表现为急性肾炎综合征。,（3）约30表现为NS。,（4）,多为非选择性蛋白尿,。,（5）,镜下血尿发生率高（7090），约30出现肉眼血尿,。,（6）随肾脏病变程度由轻至重，高血压、肾功能减退的发生率逐,渐增加。,（7）,对糖皮质激素治疗反应与病理改变轻重相关,轻者疗效好,重者疗效差,（8）,我国最常见的原发性肾小球病,肾活检病例中：50,原发性NS中：30,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎,（mesangiocapillary glomerulonephritis，MCGN）,1.病理,（1）光镜,系膜细胞及基质重度弥漫性增生,系膜插入GBM和内皮细胞间，使毛细血管袢呈,“,双轨征,”,（2）免疫荧光,IgG、IgM、C,3,呈颗粒状沉积于系膜区、内皮下,（3）电镜,系膜区、内皮下电子致密物沉积,鹊巢鸠占,2.临床特征,（1）好发于青壮年，男女。,（2）约70有前驱感染史，近30可表现为急性肾炎综合征。,（3）约60表现为NS。,（4）均为非选择性蛋白尿。,（5）几乎100出现镜下血尿，1020出现反复发作性肉眼血,尿。,（6）,高血压、肾功能减退、贫血出现早,。,（7）,5070血清C,3,持续,（重要提示意义）。,（7）,糖皮质激素、细胞毒药物治疗常无效,。,（8）,病情多持续进展，最终发展至慢性肾衰竭,。,（四）膜性肾病,（membranous glomerulonephritis，MGN）,1.病理,（1）光镜,GBM弥漫性增厚,通常无内皮、系膜、上皮细胞增生,（2）免疫荧光,IgG、C,3,呈细颗粒状弥漫均匀一致性沉积于毛细血,管壁,（3）电镜,上皮下电子致密物沉积，,钉突形成,2.临床特征,（1）好发于中老年，男女。,（2）通常起病隐匿。,（3）约80表现为NS。,（4）多为非选择性蛋白尿。,（5）约30出现镜下血尿，一般无肉眼血尿。,（6）高血压、肾功能减退早期少见。,（7）糖皮质激素、细胞毒药物疗效 早期：6070临床缓解,钉突形成后：疗效差,（8）,2035可自发缓解,。,（9）,极易发生血栓栓塞并发症,。,（10）病情多缓慢进展，预后相对较好。,（五）局灶性节段性肾小球硬化,（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,1.病理,（1）光镜,病变呈,局灶性、节段性,分布,主要表现为,硬化及玻璃样变,（系膜基质增多、毛细,血管闭塞、球囊粘连等）,（2）免疫荧光,IgG、IgM、C,3,呈团块状沉积于肾小球受累节段中,（3）电镜,肾小球上皮细胞足突广泛融合,出类拔萃,吹毛求疵,2.临床特征,（1）好发于青少年，男女。,（2）多数起病隐匿，部分由微小病变型肾病转变而来。,（3）5075表现为NS。,（4）多为非选择性蛋白尿。,（5）约75出现镜下血尿，20可见肉眼血尿。,（6）,高血压、肾功能减退常见,。,（7）病变首先和主要累及髓旁肾单位。,（8）,多数伴近曲小管功能障碍,（肾性糖尿等）。,（9）糖皮质激素、细胞毒药物疗效较差,。,（10）,罕见自发缓解,。,（11）大多数预后较差，逐渐发展至CRF（10年后60）。,（二）该病例符合哪种肾小球病病理类型的临床特点？,1.,青年,女性；,2.病史较短，起病较急，无明显诱因；,3.大量蛋白尿（5.87.8g/d）；,4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；,5.肾小球原性血尿（,主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿,）；,6.,血压、肾功能正常,；,7.低白蛋白血症（15g/L）；,8.高脂血症（Ch 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L）；,9.,血糖,、肝功能、,肝炎七项,、血清蛋白电泳,无异常,；,10.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、,补体正常,；,11.,抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性,；,12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。,最可能：,系膜增生性肾小球肾炎？,也可能：微小病变型肾病,（三）诊断,（一）疾病的临床诊断思路（,wwww,）,1.什么是（,what,）2.是不是（,whether,）3.病因是什么（,why,）4.类型是哪种（,which,）,（二）NS,1.是不是NS 2.是,原发性还是继发性NS 3.是哪种肾小球病引起的NS,宜进行肾活检作出病理诊断 4.,肾功能状况,5.,有否并发症,肾病综合征诊断步骤,（三）,该病例最后诊断,原发性肾病综合征,系膜增生性肾小球肾炎,肾功能正常期,（四）鉴别诊断,与能引起NS的继发性肾小球病鉴别,，主要包括：,1过敏性紫癜肾炎,2系统性红斑狼疮肾炎,3糖尿病肾病,4乙型肝炎病毒相关性肾炎,5.骨髓瘤性肾病,6肾淀粉样变性,第五步：如何治疗（,treatment,）,第五步：原发性肾病综合 征的治疗原则和 方法是什么？,一、治疗原则,1.,不应仅以减少或消除尿蛋白为目的,（,有时这一目的难,以达到,）,。,2.应重视保护肾功能，减慢肾功能恶化速度。,3.预防并发症发生,。,中西医结合治疗成人原发性难治性肾病综合征的研究,.,中国中西医结合学会科学技术奖二,等奖,（魏连波，叶仁高，吕志平，栾图，李幼姬，,龙海波,，周伟东，孙升平，李,智军，肖炜，邓聪，龚春水，陈杰彬，2008）,二、治疗方法,1.,一般治疗,2.,对症治疗,3.,抑制免疫与炎症反应,主要治疗,4.中医药治疗,5.并发症防治,（一）一般治疗,1休息,（1）,严重水肿、体腔积液时需卧床休息,增加肾血流量，有利于利尿,减少与外界接触以防交叉感染,（2）水肿消失、一般情况好转后可起床活动,2饮食,（1）钠盐摄入：,水肿时予低盐饮食（3g/d）,（2）蛋白质摄入,正常量的优质蛋白饮食（1.0g/kg/d）,肾功能不全时予优质低蛋白饮食,（3）低脂饮食,（4）热量要充分：3035kal/kg/d,（二）对症治疗,1利尿消肿,（1）方法,噻嗪类利尿剂,潴钾利尿剂,袢利尿剂,渗透性利尿剂,血浆或白蛋白,其它：血液超滤、腹水回输,（2）利尿剂应用原则,利尿不宜过快过猛,排钾、潴钾利尿剂联合应用,交替应用,间歇应用,剂量个体化,疗效欠佳时,a.,与血管活性药物联合应用：多巴胺220,gkgmin,多巴胺多巴胺受体肾小A扩张肾血流量,GFR尿量、肾功能改善,b.,与渗透性利尿剂或血浆蛋白联合应用,利尿剂有效循环血量低血压、低血容量性休克,肾功能损害,（3）应用血浆蛋白注意事项,缺点,a.输入后,2448h,内全部由尿液排出疗效维持时,间短，不可能提高血浆蛋白水平。,b.可导致,蛋白超负荷肾病,、血液制品反应、左心,衰、肺水肿等副作用。,c.费用高。,适应证,a.严重全身水肿，静注大剂量速尿仍不能诱发利尿,消肿者。,b.使用速尿剂后，发生有效循环血量不足的临床表,现者。,欲壑难填,2减少尿蛋白,（1）非类固醇消炎药,抑制PG合成 肾血流量 GFR 尿蛋白,易引起肾损害，少用,饮鸩止渴,（,2,）,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（,3,）其它降压药,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,钙通道阻滞剂,(,长效二氢吡啶类，,CCB),（三）抑制免疫与炎症反应 主要治疗,1糖皮质激素,（1）原理,抑制免疫反应（体液、细胞免疫）,抑制炎症反应,降低肾小球滤过膜通透性,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,稳定溶酶体膜,（2）应用原则,起始足量,强的松 成人：,1mgkgd,（理想体重kg身高cm,105）,儿童：60mgm,2,体表面积d（,22.5mgkgd,）,共服,812周,，晨顿服,缓慢减药,每23周减10,减至20mgd左右时更应缓慢,长久维持,以,最小有效剂量,（不出现临床症状所能采用的最小剂量，通常为,10-15mgd）作为维持量，再服,半年至1年或更久,强的松疗效不佳时，可更换为,强的松龙：等剂量（肝功能损害时首选）,地塞米松：6.7倍（5mg强的松0.75mg地塞米松；不宜久用）,必要时可用甲基强的松龙冲击治疗,（3）副作用,柯兴样综合征,感染,类固醇性溃疡,糖尿病,伤口愈合不良,骨坏死、骨软化、骨质疏松,精神失常,低钾血症,抑制生长发育,抑制下丘脑垂体肾上腺皮质系统,（4）禁忌证,Scr354,mol/L,（4mg/dl），但结缔组织病肾损,害除外。,不能控制的感染性疾病,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术,中度以上糖尿病,严重高血压（SLE引起者例外）,骨质疏松症,皮质醇增多症,单纯疱疹角膜炎,妊娠初期和产褥期,（5）治疗反应,激素敏感型：12w内缓解,激素依赖型：12w内缓解，减量至一定程度时复发,激素无效型：12w内不缓解,2细胞毒药物,（1）原理,杀伤免疫细胞（B、T细胞），阻止其繁殖而,抑制免疫反应。,（2）适应证,激素依赖型或无效型,，配合激素可能提高,缓解率。,如非激素禁忌证，一般不首选及单独使用。,（3）目前国内外最常用的细胞毒药物,环磷酰胺,用法：,2mgkgd,；分12次口服，或200mg隔日静注,总量,68g（150 mgkg）,副作用,a.骨髓抑制,b.中毒性肝炎,C.脱发,d.出血性膀胱炎,e.消化道症状,f.性腺抑制（睾丸生精能力损害）,注意事项,a.定期检查外周血WBC，每周12次,b.不宜于下午6时后使用，以免其代谢产物在膀胱内停,留时间过长，引起出血性膀胱炎,（4）其它细胞毒药物,盐酸氮芥,应用最早,疗效最佳,副作用最大,现已少用,苯丁酸氮芥,硫唑嘌呤,长春新碱,塞替派,3环孢素,（1）原理,选择性抑制T辅助细胞、T细胞毒效应细胞,对T抑制细胞无影响,（2）适应证,激素及细胞毒药物无效的难治性NS（MCD、FSGS、,MGN）,（3）用法,儿童6mgkgd，成人5mgkgd,，分2次口服,812w,后缓慢减量,共服,半年,左右,（4）副作用,肝毒性,肾毒性（间质纤维化）,高血压,高尿酸血症,多毛,牙龈增生,（5）特点,降尿蛋白作用常为一过性，停药后易复发,价格昂贵,副作用大,4麦考酚吗乙酯(骁悉,MMF),（1）原理,选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成(体内代谢为霉酚酸,为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成).,（2）适应证,部分难治性NS,（3）用法,1.5-2gd,，分1-2次口服,36月,后减量维持半年,共服,1年,左右,5个体化治疗,参考年龄、体重、体质调整剂量,根据病理类型制定治疗方案,（1）MCD、轻度系膜增生性肾小球肾炎,初治者：单用激素,激素疗效差或反复发作者：并用细胞毒药物,目标：力争达到完全缓解,（2）膜性肾病,单用激素无效,必须联合,细胞毒药物。,自发缓解率较高，有学者建议先观察6个月（只应用,ACEI、ARB等）。,早期（钉突形成前）：激素及细胞毒药物,钉突形成后：意见不一,可用激素及细胞毒药物，但疗程完成,后无论尿蛋白是否减少均应果断,减撤药,易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极治疗。,（3）FSGS,部分患者（30%-50%）激素治疗有效，但显效缓慢，足量激素,治疗应延长至3-4个月。,足量激素治疗6个月后无效，才能称之为激素抵抗。,激素效果不佳者，可试用环孢素。,（4）MCGN、重度MsPGN,肾功能正常者：先予四联疗法,疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药,此后维持量激素及抗血小板药长期服用,肾功能不全者：不用激素及细胞毒药物,按慢性肾功能不全处理,（四）中医药治疗,1辩证论治,单用疗效欠佳，作用缓慢,可与激素及细胞毒药物联合应用,2减轻激素及细胞毒药物副作用,3单味中药,雷公藤多甙1mg/kg/d,（1）机制 抑制免疫,抑制肾小球系膜细胞增生,改善肾小球滤过膜通透性,（2）副作用 骨髓抑制,肝损害,性腺抑制,（五）并发症防治,兵来将挡，水来土掩,上医治未病，中医治欲病，下医治已病,1.,感染,（,1,）应用激素时无需并用抗生素。,（,2,）出现感染时，及时选用敏感、强效、无肾毒性的,抗生素。,（,3,）严重感染难以控制时，视具体情况决定是否减少,或停用激素。,2.血栓及栓塞,（1）抗凝,a.抗凝药物是否常规应用，尚无定论,b.血浆白蛋白20gL时，通常宜应用抗,凝剂（肝素、华法令）,c.辅以血小板解聚药（潘生丁300400mgd、,阿斯匹林40300mgd）,（2）溶栓,出现血栓或栓塞时立即进行（尿激酶、链激酶、,腹蛇抗栓酶）,3.急性肾损伤,（1）肾前性氮质血症：扩容、利尿,（2）特发性急性肾衰竭,a.利尿：冲刷阻塞肾小管的管型,b.碱化尿液：减少管型形成,c.积极治疗基础肾病：甲基强的松龙,冲击治疗,d.必要时透析治疗,4.蛋白质及脂肪代谢紊乱,（1）降脂,a.饮食治疗,b.降脂药物：3羟基3甲基戊二酸单酰辅酶,A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,c.严重者可用血浆置换、血液灌流清除过多的,血脂,（2）纠正低蛋白血症,a.饮食治疗,b.减少尿蛋白排出：ACEI,c.促进肝脏合成白蛋白：黄芪3060g/d,第六步：预后怎样（,prognosis,）,第六步：如何判断原发性 肾病综合征的预 后？,影响预后的因素：,1.,病理类型,决定预后的主要因素,MCD轻度非IgA-MsPGN MGN FSGS 重度非,IgA-MsPGN MCGN,2.临床因素,高血压,大量蛋白尿,血尿 长期存在则预后不良,高脂血症,肾小管间质损害,一叶知秋,见微知著,闻一知十,小结,重点：,1.临床表现,2.并发症,3.治疗原则,4.肾上腺糖皮质激素治疗肾病综合征的原理,及其应用原则,三高一低是肾综,男女老少因不同,五种病理六个伴,生老病死当裁判,免疫抑制,唱主角,其他药物莫小看,足量缓慢二年久,注重护肾个体化,