再论东西方差异与2型糖尿病.ppt

*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Presentation title,Date,东西方差异对糖尿病发生和发展的影响,中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择,起始胰岛素类似物,治疗的经验分享,主要内容,东方人的饮食特点以摄食白米饭为主,亚洲人,平均,3-4,份,/,天,西方人,平均,1-2,份,/,周,BMJ 2012;344:e1454 doi:10.1136/bmj.e1454(Published 16 March 2012),白米饭,白米饭摄食（克,/,天）,2.2,2.0,1.5,1.0,0.8,0,0 50100 200 400 600 800 1000,2,型糖尿病的相关风险（,95%CI,）,白米饭摄食量越多糖尿病发生风险越高，特别是有这种饮食习惯的亚洲人群。,中国人群与欧洲人群摄入等量碳水化合物后的血糖反应的差异,研究目的：,比较在欧洲和中国人群中摄食相同数量葡萄糖及,5,种大米后的血糖反应情况，评估餐后血糖种族差异可能存在的决定因素。,研究设计：,入选中国及欧洲健康志愿者参与，每位受试者进行,8,次,实验,年龄,18-50,岁,中国人群,(n=32),欧洲人群,(n=31),先后摄入：,葡萄糖和泰国香米各两次；印度香米、糙米、澳大利亚米和蒸谷米各一次,检测血糖,水平,评估,血糖,反应,Kataoka,M,et al.Diabet,Med.2013 Mar;30(3):e101-7.,摄食大米相当于,50g,碳水化合物,血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算,种族差异是摄食碳水化合物不同血糖反应的主要影响因素,Determinants of incremental area under the curve(expressed as unadjusted and adjusted risk ratios)after adjusting for type of rice(n=60),对血糖反应,影响较大,对血糖反应,影响较小,调整模型中大米类型和其他因素后,调整大米类型后曲线下增加的面积（调整后比值比）,n=60,Kataoka,M,et al.Diabet,Med.2013 Mar;30(3):e101-7.,是什么造成了东西方人摄食碳水化合物后血糖反应不同的表现？,胰岛素,敏感性,胰岛素,分泌,胰岛素分泌不足？,胰岛素敏感性不足？,SEN,胰岛素敏感性指数,I,30,/G,30,早相胰岛素分泌指数,HOMA-,稳态模型评估的胰岛,细胞功能指数,中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重,安雅莉,李光伟,等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24(3):256-260.,-100,-61,-42,-33,-31,100,23,12,8,5,-150,-100,-50,0,50,100,150,正常组,DM1 DM2 DM3 DM4,SEN,I,30,/G,30,HOMA-,与正常对照组相比的百分比,6.9 6.98.3 8.39.7 9.7 mmol/L,空腹血糖分组,胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重,中国人群胰岛,细胞功能异常以早相分泌缺失为主,JIA Wei-Ping,et al.Chinese Medical Journal 2008;121(21):2119-2123.,空腹血糖,(mg/dl),亚组患者（例）,餐后,2,小时血糖,(mg/dl),稳态胰岛素评价指数,70,121,101,1.60,70-,155,113,1.72,80-,253,117,2.08,90-,177,143,2.62,100-,136,173,3.14,110-,93,198,3.40,120-,83,229,3.36,130-,53,234,4.20,140-,30,259,3.78,150-,26,274,4.85,160-,17,309,3.67,170-,9,306,4.68,180-,39,377,5.38,早相胰岛素分泌指数,180,分钟胰岛素曲线下面积,早相胰岛素分泌指数,(I,30,/G,30,),180,分钟胰岛素曲线下面积,AUC-I(U/ml),50%,最大值,25%,最大值,最大值,14,12,10,8,6,4,2,0,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,9,早相分泌缺失与餐后血糖升高直接相关,Mitrakou A,et al.N Engl J Med.1992 Jan 2;326(1):22-29,糖耐量降低,/,肥胖,糖耐量正常,/,肥胖,2h,血糖,(mmol/L),600,480,360,240,120,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,30min,胰岛素反应,(pmol/L),r=-0.75,P0.0001,1000,800,600,400,200,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2h,血糖,(mmol/L),2h,胰岛素反应,(pmol/L),r=0.52,P0.01,糖耐量降低,/,体重正常,糖耐量正常,/,体重正常,10,IGT,阶段亚洲人群胰岛素分泌量已经低于西方人群,美国人,日本人,血浆胰岛素（,Uu/ml,）,时间（分钟）,血浆胰岛素（,Uu/ml,）,时间（分钟）,Abdul-Ghani MA,，,et al.Diabetes 1:105-112.,通过,OGTT,试验观察日本人和美洲人的血糖和血浆胰岛素水平，评估不同种族,IGT,人群胰岛素分泌下降和胰岛素抵抗的差异，发现：,美国,IGT,人群相比较日本,IGT,人群胰岛素分泌更多（,P0.0001,）,NGT(N=176),IGT(N=131),NGT(N=170),IGT(N=179),针对中国患者胰岛,细胞功能特点的应对策略,细胞功能异常，特别是早相分泌缺失为主，且在诊断前即存在早相分泌受损,及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护,细胞功能,中国,2,型糖尿病患者起始胰岛素治疗时机较晚,起始治疗时总体平均,HbA1c,水平,:9.4%,FINE,研究（,2008,）,国家或地区,Mean HbA,1c,(%),来自中国的数据：近一半病程超过,10,年的患者仍仅用口服药治疗,JI et al.BMC Public Health 2013;13:602,平均,HbA,1C,水平,8.1%,7.7%,7.8%,8.1%,HbA,1C,7%,预混胰岛素,每日,1-2,次注射,或,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南,胰岛素起始时机：,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后,HbA1C,仍大于,7.0%,时，就可以考虑启动胰岛素治疗,HbA1C 9,或空腹血糖,11.1 mmol,L,的新诊断,2,型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,每日,2,次注射,是门冬胰岛素,30,最为常见的,起始治疗方案,Chen L,et al.Chin Med J 2014;127:208-212.,BID,方案,INITIATE,研究,门冬胰岛素,BID,起始治疗有效控糖且不增加重度低血糖风险,Raskin,et al.Diabetes Care 2005;28:2605,门冬胰岛素,30,甘精胰岛素,p,0.01,-,2.79,-2.36,-3,-2.5,-2,HbA,1c,自基线变化,%,9.7%,6.91%,7.41%,9.8%,研究结果,研究设计,使用,OADs,血糖控制不达标的,2,型糖尿病患者，先经过,4,周导入期的二甲双胍,+/-,吡格列酮治疗后，起始诺和锐,30 BID,或甘精胰岛素,QD,继续治疗,28,周。,FPG,自基线变化,(mmol/L),门冬胰岛素,30,甘精胰岛素,-,6.9,-7.0,-150,-100,-50,14,7.1,6.5,13.5,治疗,28,周,门冬胰岛素,30,BID,甘精胰岛素,QD,重度低血糖事件（次）,0,1,胰岛素日剂量,(U/kg),0.82,0.40,0.55,0.27,更多,RCT,研究进一步证明,门冬胰岛素,30 BID,起始治疗,具有良好的有效性和安全性,1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-5.,Kann et al.Exp Clin,Endo Diab,2006;114:527-32.,Raskin et al.Diabetes Obes,Metab,2009;11:27-32.,Wenying Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856,0.00,0.02,0.04,0.01,-2.8,-1.7,-1.5,-2.5,INITIATE,1,2005,年,EuroMix,2,2006,年,ACTION,3,2009,年,中国,1707,4,2008,年,9.7%,9.2%,8.1%,9.5%,终点,HbA1c 6.9%,7.5%,6.5%,7.0%,重度低血糖发生率,(事件/患者/年),HbA,1c,降幅（%）,基线,HbA,1c,当患者不愿意接受多次注射时,晚餐前,12,单位,口服药治疗不达标的患者，开始门冬胰岛素,30,治疗,门冬胰岛素,30,可每日,1,次注射起始治疗,门冬胰岛素,30,产品说明书,亚洲人群研究：,起始门冬胰岛素,30 QD与基础胰岛素治疗HbA1c控制和低血糖风险相似,重度低血糖发生率,HbA1c降幅（%）,0,基线,HbA1c,-0.78,0.4%,8.14%,门冬胰岛素,30,甘精胰岛素,-0.65,0.12,2.5%,8.44%,门冬胰岛素,30,甘精胰岛素,-0.87,1.3%,8.47%,-1.22,中日BIAsp-3756研究,1,(n=521),OnceMix-,Asian,亚组研究,2,(n=155),1.,Yang WY,et al.Curr Med Res Opin.2013;29(12):1599-1608.,2.,Kalra,etal.Diabetes Res Clin Pract 2010(88):282-8,p=0.015,胰岛素终点日剂量：,中日,BIAsp-3756,：两组均为,0.25U/kg/d,OnceMix-Asian,亚组：门冬胰岛素,30 0.4U/kg/d,甘精胰岛素,0.35U/kg/d,8.17%,与口服药联合,剂量调整和充分优化的经验,主要内容,东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响,中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择,起始胰岛素类似物治疗的经验分享,Date,23,Presentation title,门冬胰岛素,30,联合口服降糖药应用规范,单独使用口服降糖药不足以控制血糖的,2,型糖尿病患者，门冬胰岛素,30,也可以作为单一疗法或与口服降糖药合并用药,1,当调整为预混胰岛素类似物每日,2,次或,3,次治疗时，国内外专家共识指出,2,3,：,可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂,不建议同时使用胰岛素促泌剂,(,主要不良反应为低血糖和体重增加,),视患者个体情况决定是否停用,TZD,类药物,1.,门冬胰岛素,30,产品说明书,.,2.Unnikrishnan,et al.Int,J Clin,Pract,2009;63:15711577.,3.,中华医学会内分泌学分会,.,药品评价,2013,年,10(11):33-38,。,临床实践中最常与门冬胰岛素,30,联合使用的,OADs,Chen et.al.Chin Med J 2014;127(2):208-212.,A,1,Chieve,研究中国亚组,(n=4,100),联合应用比例,用法及,研究名称,BID,QD,INITIATE,EuroMix,Action,BIAsp,3984,BIAsp,3878,OnceMix,BIAsp,3756,研究周期,28,周,26,周,24,周,20,周,20,周,26,周,24,周,基线人群,OAD,失效,OAD,失效,OAD,失效,预混人胰岛素控制不佳,基础胰岛素,控制不佳,OAD,失效,OAD,失效,基线,HbA1c,9.7%,9.21%,8.1%,8.1%,8.3%,8.47%,8.17%,终点,HbA1c,6.9%,7.5%,6.5%,6.8%,7.56,，,7.29%,7.25%,7.39%,重度,低血糖,0.01,（事件,/,患者,-,年）,1,例,4,例,两组各,1,例,4,例，,2,例,1,例,0,联合,OADs,二甲双胍,吡格列酮,停用促泌剂和,-GI,二甲双胍,二甲双胍,+,吡咯列酮,二甲双胍,a-GI,二甲双胍,其他,二甲双胍,+,格列美脲,二甲双胍,+,格列美脲,RCT,研究中门冬胰岛素,30,联合口服药的经验汇总,RCT,研究发现：,门冬胰岛素,30 QD,或,BID,均联合二甲双胍，研究发现联用双胍有减少体重增加和降低胰岛素剂量的作用,1,，,2,；,BID,治疗常常停用促泌剂；,QD,治疗可联合,SU,进一步改善血糖控制。,1.Kvapil,M et al.Diabetes Obes,Metab,2006;8(1):39-48,2.Makimattila,et al.Diabetologia,1999;42:406412.,与口服药联合,剂量调整和充分优化的经验,主要内容,东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响,中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择,起始胰岛素类似物治疗的经验分享,Date,27,Presentation title,从临床研究,看,门冬胰岛素,30,每日,2,次起始治疗经验,起始剂量分配比例,注射剂量调整,推荐起始,门冬胰岛素,30,每日,2,次注射方案,门冬胰岛素,30,产品说明书,.,早、晚,1:1,简单的起始治疗方案：,口服药治疗不达标的患者，开始,门冬胰岛素,30,治疗,研究,终点时门冬胰岛素,30,早晚注射剂量的分配比例,INITIATE,1,ACTION,2,1707,3,（中国）,患者人数,108,93,160,治疗时间,28,周,24,周,24,周,基线时早、晚餐前注射剂量,早、晚各,5-6U,早、晚各,6U,根据空腹血糖确定起始剂量,早、晚餐前比例,1:1,研究终点时早、晚餐注射前剂量比例,早,38.7U,、晚,39.9U,早,0.32 U/kg,、晚,0.28 U/kg,早,0.40 U/kg,、晚,0.41 U/kg,1.Diabetes Care 2005;28:260-5.,2.Diabetes Obes Metab 2009;11:27-32.,3.Wenying Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856.,RCT,研究,终点时,提示：早、晚餐前注射剂量分配比例接近,1:1,从临床研究,看,门冬胰岛素,30,每日,2,次起始治疗经验,起始剂量分配比例,注射剂量调整,*,为估算值，原文中未提及,American Diabetes Association,1317 June 2014,San Francisco,California,USA,Wenying,Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856.,Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265.,-2.5%,0.01,*,重度低血糖（事件,/,患者,年）,HbA,1c,下降水平,HbA,1c,达标率（,HbA,1c,7%,）,BIAsp 1707,2,n=160,59.8%,51.3%,INITIATE,3,联用二甲双胍,+,吡咯列酮,n=117,0.00,66%,-2.8%,研究终点时,门冬胰岛素,30 BID,日剂量,0.82 U/kgday,0.82 U/kgday,SIT2MIX,1,联用二甲双胍,n=194,-1.3%,0.01,49.7%,0.72 U/kgday,充分调整门冬胰岛素,30,剂量，低血糖发生率仍很低，帮助更多患者实现血糖安心达标,早餐前血糖 调节晚餐前注射剂量,晚餐前血糖 调节第二天早餐前注射剂量,门冬胰岛素,3,0 BID,根据空腹或餐前血糖调整注射剂量,空腹或晚餐前血糖水平 调整,门冬胰岛素,30,的注射剂量,10 mmol/L +6 U,根据血糖水平增减注射剂量,门冬胰岛素,30,每日,2,次注射简单的剂量调整方案,Unnikrishnan A et al.International Journal of Clinical Practice2009;63(11):1571-1577.,如何调整,门冬胰岛素,30,的注射剂量,总结,中国糖尿病患者胰岛素分泌不足，,起始胰岛素治疗晚的现状，提示我们应尽早起始胰岛素治疗。,门冬胰岛素,30 BID,或,QD,起始治疗兼顾基础和餐后血糖，带来血糖全面有效的,改善,。,为实现血糖达标，需要不断剂量调整和优化治疗方案，门冬胰岛素,30,一支注射笔，可满足患者不断进展的治疗需求。,谢 谢,