冠心病患者他汀应用临床病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者,2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者,3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者,4.有皮肤黄色瘤者,5.有家族性高脂血症者,6.40岁以上男性(每年查一次),7.绝经后女性（每年查一次）,-中国成人血脂异常防治指南,哪些重点对象需要检查血脂?,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、药物治疗开始后48周时复查血清转氨酶,（AST，ALT）和CK,血脂查TC、TG、HDL-C、LDL-C，,安全指标查,ALT、CK,、BUN、Cr,二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑,增大剂量或更换调脂药品种,三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应,减量或停药,四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复,正常为止。,-中国成人血脂异常防治指南,他汀应用与转氨酶升高,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C),NLA,肝脏安全性专家组的建议,无需监测肝功能，但是,需监测肝中毒的各种症状，如黄疸、不适、疲乏、无力等,考虑应用游离胆红素检测肝功能异常,(,而不是,ALT/AST),如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用,如果在他汀治疗期间，,ALT,或,AST,在,1-3,倍 正常上限 之间，不必停用他汀,如果他汀治疗期间，,ALT,或,AST,超过,3,倍正常上限，随访病人并重复这种测试，不必停用他汀,慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者，可以安全地接受他汀治疗,McKenney JM et al.,Am J Cardiol.,2006;97:89C-94C,他汀相关肝酶异常的转归,他汀相关,肝酶异常,减量/停药,肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量，,70%可自行下降,(一过性肝酶异常),肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤,及肝衰竭有关,他汀治疗与肌酶升高,肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 降低幅度,%,CK 10 ULN的发生率,%,西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),瑞舒伐他汀(10,20,40 mg),普伐他汀(20,40 mg),阿托伐他汀(10,20,40,80 mg),辛伐他汀,(40,80 mg),25,35,45,55,65,Brewer HB Jr.,Am J Cardiol.,2003;92:23K-29K,LDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率,现有他汀对横纹肌的损伤都很小,美国每百万处方的报告率*,*出版物、期刊和自发报告,*根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出,2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内,03/9908/99,09/9902/00,03/0008/00,09/0002/01,03/0108/01,09/0102/02,03/0208/02,09/0202/03,西立伐他汀,总的他汀类(包括西立伐),洛伐他汀,辛伐他汀,总的他汀类(不包括西立伐),阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,与他汀治疗相关的横纹肌溶解报告率(美国报告率*）,肌酶意义与肌病预防,不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定,若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量,若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀,发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况,NLA,他汀安全工作组在肌肉问题上的建议,取得高危患者的基线,CK,水平,(,肾功能异常,肝脏肌病,多药治疗,),其它患者可选,不建议在无症状患者中进行常规,CK,检查,建议只在有症状的患者中用,CK,水平监测症状进展,排除有症状患者和无症状性,CK,升高患者可能存在的其它病理因素,(,甲状腺机能减退、外伤、摔伤、疾病发作、感染、体育活动,),还应该考虑能使病情恶化的的因素,(,饮用柚子汁、伴随药物、草药治疗,),McKenney JM et al.,Am J Cardiol.,2006;97:89C-94C,Thompson PD et al.,Am J Cardiol.,2006;97:69C-76C,NLA,他汀安全工作组在肌肉问题上的建议,病人不能耐受肌肉症状:,不论CK水平高低，停止他汀治疗，在症状消失后，可以尝试性地重新服用他汀,病人能够耐受肌肉症状且,:,有轻度CK升高:可以继续他汀治疗，并且在接下来的治疗过程中，根据症状发展决定停用他汀或继续治疗,有中度到重度CK升高:停用他汀治疗并衡量危险和获益,CK升高伴随肌酐升高或需要静脉注射补液治疗：停止他汀治疗,肌肉症状的处理,McKenney JM et al.,Am J Cardiol.,2006;97:89C-94C,Thompson PD et al.,Am J Cardiol.,2006;97:69C-76C,一般应何时开始服调脂药,血脂异常者应按,NCEP ATPIII,或“中国成人血脂异常防治指南”进行处理,冠心病及其等危症住院者，应尽早，至少在出院前开始服药,ACS,、,PCI,、,CABG,者应尽早给药,他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等作用,药物选择,1、高胆固醇血症,-首选他汀类药,2、高甘油三酯血症,-首选贝特类药,3、低HDL-C血症,-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定,4、混合型血脂异常,-以TC升高为主：首选他汀类药,-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸(,缓释烟酸,)类药先降低TG,如TG2,O,O,F,OH,OH,Ca,+,O,CH,3,H,3,C,N,NHC,药效基团,取代基团,思考 二,对于血脂化验正常的极高危，高危患者是否需要强化调脂治疗？,YES。,幅度：40%以上,药物：立普妥,剂量：20毫克或以上剂量。,思考 三,早期冠脉PCI 是否需要影像学判断,（IVUS），以便于识别早期斑块（壁内血栓破裂）？,药物治疗总结,他汀类药是冠心病血脂异常治疗最重要的药物,常规剂量十分安全，但仍应进行安全指标的监测，,尤其是高剂量时,牢记应在安全的基础上争取进一步的疗效,谢谢大家！,