危重病人相关监测-(1).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者监测的两个核心问题,WHAT-,监测什么？,HOW-,怎样监测？,危重患者监测的目的,监测的目的是迅速诊断疾病和了解病情变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗的盲目性。,危重病人监测现状,监护质量有待于提高,多器官系统需要同时监测,多学科交叉与融合,电子信息技术的发展对监护的影响,危重患者监护的基本功能,重症病患者的监测,(,一）心血管系统功能监测,（二）呼吸系统功能监测,（三）神经系统功能监测,（四）肾功能监测,（五）消化系统功能监测,(,六）水电解质和酸碱平衡监测,第一节 心血管系统功能监测,心血管功能的监测,无创有创无创,NBPCVP/I-ABP,无创心排,HRPAWP,食道超声心排,ECGCo,循环系统监测项目,一、无创监测,（一）无创血流动力学监测,（二）无创心排出量监测,二、有创监测,（一）有创动脉血压监测,（二）中心静脉压（,CVP,）监测,（三）Swan-Ganz漂浮导管的临床应用,一、无创监测,1、动脉血压监测,动脉血压监测,动脉压反映心排量及外周血管阻力,影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环,动脉压监测方法,无创,优点：无创易重复、简单,易掌握、适用范围,广、自动充气自动,报警。,缺点：袖带使用不当、,校对不及时可造成误差。,无创动脉测压注意事项,袖带缠绕正确,测压时保持与右心房同水平,注意听诊间歇,更换测压部位,选择合适袖带,注意病人异常情况,及时校对,2、无创心排出量监测（CO）,CO是一侧心室每分钟射出的血液总量。,CO反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。,（二）心电监测,意义：,持续显示心电活动,持续监测心率,及时诊断心律失常,持续观察,S-T,段,T,波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱,监测药物的治疗效果,判断起搏器功能,心电监测,心电图是如何产生的？,怎样与病人相连的？,正常图形是怎样的？异常呢？,心电监测,注意事项：,电极片避开心前区部位。,选择,P,波清楚，,QRS,波幅大的导联进行监测。,心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。,护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。,心电图的导联,目前在国际通用的是：,Einthoven-Wilson,12,导联心电图体系,。,按顺序依次分为,I,、,II,、,III,、,aVR,、,aVL,、,aVF,、,V1,、,V2,、,V3,、,V4,、,V5,、,V6,，共,12,个导联。,如果加上左后背部的,V7,、,V8,、,V9,和右胸的,V3R,、,V4R,、,V5R,就是现今在心血管领域广泛使用的,18,导联心电图系统。,肢体导联：,标准肢体导联：,I II III,联接方法：,I RA LA,II RA LL,III LA LL,单极加压肢体导联：,aVR aVL aVF,以上二种为额面心电图导联。,单极胸导联位置,V,l,：胸骨右缘第四肋间隙,V,2,：胸骨左缘第,4,肋间隙,V,3,：,V,2,与,V,4,的连线中点,V,4,：左锁骨中线第五肋相交处,V,5,：左腋前线与,V,4,同一水平,V,6,：左腋中线与,V,4,同一水平,锁骨中线,腋前线,腋中线,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,单极胸导联为横面心电图导联,急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,心电图导联的连接方法,心电图导联的连接方法,心电监测,皮肤处理：,选择皮肤无破损，无任何异常的部位。,必要的话刮去体毛。,用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。,常见心律失常发生的原因,低氧血症,水、电解质平衡紊乱,体温过高或过低,低血容量,疼痛,心肌缺血,心功能不全,ICU,常见心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,房性早搏,阵发性房性心动过速,心房颤动,室性早搏,室性心动过速,心室扑动,心室颤动,心室停搏,房室传导阻滞,心肌梗死,二、有创监测,（一）有创动脉血压监测,1、测压途径,桡动脉（首选）,肱动脉,股动脉,足背动脉,尺动脉,有创动脉测压并发症,感染,血栓,栓塞,与肝素相关的血小板减少症,机械性和技术性并发症,优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测量结果更可靠。,缺点：并发症较多。,注意事项,直接测压与间接测压的差异,防止凝血,不同部位有动脉压差,正确及时校正零点,动脉测压管的管理,1,、测压所用换能器环氧乙烷灭菌消毒，一次性使用。,2,、重新调试零点。,3,、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗,(250ml,肝素,10mg,，,0.2ml),4,、严防进气，避免脱开。,5,、定期更换穿刺处敷料，预防感染。,6,、严密监测压力及各波形变化。,7,、观察远端皮肤血运。,8,、可持续留置,7,天，拨除后局部压迫,5,分钟。,（二）中心静脉压（,CVP,）监测,1、概念,指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值,5,12cmH,2,O,。,2、中心静脉压测压途径,右颈内静脉,锁骨下静脉,颈外静脉,股静脉,中心静脉压测压（右颈内静脉）,中心静脉压（,CVP),CVP,监测应用：,1,）休克,.,脱水,.,失血,.,血容量不足等危重病人；,2,）较大、较复杂的手术；,3,）术中需要大量输血或血液稀释的病人；,4,）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；,5,）心血管代偿机能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的病人，如心脏手术的病人。,监测,CVP,的注意事项,判断导管插入上下腔静脉或右心房,将测压管零点置于第,4,肋间腋中线、平右心房水平,导管和测压管内无凝血、空气，也无导管扭曲。,测压时确保静脉内导管畅通无阻。,严格无菌操作，防止污染。,（三）漂浮导管的临床应用,SWAN-GANZ,肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接,CO,测定插件,1ml,注射器,经压力传感器接床边监护仪,测,PAP,，,WP,经压力传感器,接床边监护仪 测,CVP,30cm,7F,全长,110cm,监测参数,正常值,右房压,(RAP)05mmHg,右室压,(RVP)1216mmHg,肺动脉压,(PAP)920mmHg,肺毛嵌顿压,(PCWP)512mmHg,心排血量,(CO)3.07.0L/min,漂浮导管监测并发症,心律失常,肺动脉破裂、肺出血,肺动脉栓塞,血栓形成,导管打结,感染,第二节 呼吸功能监测,一、呼吸运动监测,二、呼吸容量监测,三、呼气末二氧化碳监测,四、脉搏血氧饱和度监测,五、呼吸力学监测,六、动脉血气分析监测,一、呼吸运动监测,1、呼吸频率,：,过快,多见于通气或换气功能障碍的早中期,;,过慢,多见于呼吸衰竭的晚期。,2、呼吸幅度,：,呼吸浅而快,见于重症肺炎，间质性肺水肿；,呼吸深而大,见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。,3、胸廓运动的对称性,：,一侧塌陷,多见于大片肺不张或 肺实质病变。,一侧饱满,多见于单侧液气胸,。,4、呼吸周期的吸呼比率,又称吸呼比 正常1/1.52,5、患者面部表情有无紫绀,。,异常呼吸形式监测,(1),1.,哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等,2.,紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。,3.,浮浅不规则呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。,4.,叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。,5.,蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。,异常呼吸形式监测,(2),6.,鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。,7.,点头式呼吸：多见于垂死者。,8.,潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者。,9.,深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。,监测方法,观察胸廓起伏（特别是夜间）有无及运动度,双肺呼吸音监测,经皮血氧饱和度（,S,P,O,2,）监测,血气分析,监测方法,双肺呼吸音监测,听诊双肺呼吸音,发现异常呼吸音及时处理,常见异常呼吸音：,左侧呼吸音低,气管插管进入右侧支气管、左侧气（血）胸、手术刀口、巨大心脏,双侧呼吸音低,气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸,管状呼吸音,压迫性肺不张,湿啰音,肺淤血、肺炎、急性肺水肿,二、呼吸容量监测,1、潮气量（V,T,）,2、分钟通气量（MV）,3、生理无效腔容积（V,D,）,4、肺泡通气量（V,A,）,三、呼气末二氧化碳监测（ETCO,2,）,1、呼气末二氧化碳分压P,ET,CO,2,2、呼气末二氧化碳浓度C,ET,CO,2,四、经皮血氧饱和度（,S,P,O,2,）监测,SpO,2,是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比,健康成年人,SpO,2,正常范围是,94%-100%,脉搏血氧定量法：,依据光被动脉,血红蛋白,吸收量的变化得到动脉波算出,SpO,2,及,脉率,常用监测部位,手指、脚趾、耳垂,如何正确应用,SpO2,监测,选择合适的传感器是至关重要的！,理想状态是：,受检部位有良好的血液灌注,不会轻易产生运动干扰,病人感觉舒适并且容易测量,指套过大、过小或过紧均会影响测量结果,影响,SpO,2,测量的因素,贫血,休克,药物影响光干扰,运动干扰,传感器的应用,血流不充分,指甲颜色,染色剂,灌注不良,低温,五,、呼吸力学监测,（一）呼吸压力监测,1、经肺压,2、经胸壁压,3、经呼吸系统压,4、气道压,5、最大吸气压,6、最大呼气压,7、呼气末正压（PEEP）,（二）气道阻力监测,（三）顺应性监测,六、动脉血气分析监测,通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。,注意事项：,在病人安静状态下采血；,调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气；,注射器必须首先用肝素稀释液湿润；,血标本与空气严密隔绝；,及时送检。,动脉血气分析监测,1、动脉血压分压（PaO,2,）,2、动脉血氧饱和度（SaO,2,）,3、动脉血氧含量（CTO,2,）,4、动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,5、二氧化碳总量T-CO,2,第三节 神经系统功能监测,一、神经系统体征动态检查,1、意识状态：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷,2、眼部体征：瞳孔（大小、形状、对光反射）、眼球位置,3、神经反射：生理反射、病理反射,4、体位与肌张力：角弓反张、去大脑强直,3、运动功能：自主运动、被动运动,二、颅内压监测,（一）监测方法,1、脑室内测压,2、硬脑膜下测压,3、硬脑膜外测压,（二）ICP分级,ICP超过15mmHg称为颅高压。,正常：,15mmHg,轻度升高：1520mmHg,中度升高：2140mmHg,重度升高：,40mmHg,三、脑电图监测,四、脑血流监测,五、脑氧供需平衡监测,第三节,神经系统,功能,监测,第四节 肾功能的监测,一、尿液监测,1,、尿量、色、性状,2,、尿比重,3、尿渗透压,4、尿常规检查,二、血生化监测,1,、血清尿素氮,2,、肌酐浓度,3、内生肌酐清除率,第五节 消化系统的监测,消化系统受累常表现为胃潴留、消化道溃疡、肠麻痹以及黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血功能减退。上述病变常是其他系统脏器病变到一定程度的结果，应密切注意上述情况的发生。,一、肝功能监测,1、精神症状与意识状态监测,2、黄疸监测,3、血清酶学监测,4、凝血功能监测,5、血清蛋白监测,6、血氨监测,二、胃肠粘膜内pH监测,7.357.45,1,、休克患者器官灌注状态评估,2,、危重患者预后评估,第六节 水电解质酸碱平衡监测,一、水电解质平衡监测,（一）常用监测指标及临床意义,1、血清钠：正常值,135145 mmol/L,2、血清钾：,3.55.5 mmol/L,3、血清镁：,0.81.2 mmol/L,4、血清钙：,2.12.55 mmol/L,（二）常见的水电解质紊乱,1、水和钠的紊乱,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,2、钾代谢异常,高钾血症,低钾血症,3、钙代谢异常,4、镁代谢异常,二、酸碱平衡监测,（一）酸碱失衡的分类,1、单纯型 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒,2、复合型,3、酸碱平衡的三要素：,PH,PaCO,2,HCO,3,-,浓度,二、酸碱平衡监测,（二）常用监测指标及临床意义,1、,PaCO,2,：正常 3545mmHg,2、PH：7.357.45,3、,HCO,3,-,浓度：AB SB 正常（25,3）mmol/l,4、缓冲碱（BB）:正常 41mmol/l,5、碱剩余（BE）：正常,3mmol/l,6、阴离子间隙（AG）：正常12,2,mmol/l,24日15:00 当值护士为病人吸痰,问题：,老师，引流管内脑脊液吧嗒直流，怎么办？关掉引流不？,小结,危重病人的监测极为重要，有些我们要依靠仪器来监测，但也不能太相信仪器，要结合病人的临床症状体征综合判断，细心观察病人，尽早发现病情变化，把危重病人的护理工作做的更好！,没有突然的病情变化，只有你的突然发现,Thank You!,