如何合理应用胺碘酮.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何合理应用胺碘酮,药代动力学特点,口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度22%86。,具有高度脂溶性，分布容积大，可达60升/kg，不给负荷,量，达到稳态血浓度需265天。,主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便、胆汁排,泄，几乎不从肾脏排泄（,1）。,清除半衰期长，清除头50约310天，其余的50约,13142天。,静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓,度下降较快，为起效快，必需给负荷量。,胺碘酮的作用特点,胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,钾通道阻滞(III类药物),钠通道阻滞(轻度),钙通道阻滞(轻度),非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,少有类抗心律失常药物的促心律失常作用,就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，,但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮,虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发,后除极电位，不增加复极离散,胺碘酮的临床应用,一、在心房颤动中的应用,转复房颤,胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者,益处更明显,但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟,卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选,药物（IIa类推荐，证据水平A）,胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘,酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，,并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律,一、在心房颤动的应用,房颤转复后维持窦律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物,在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研,究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%,胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦,律维持,用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不,快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,一、在心房颤动中的应用,控制房颤心室率,类推荐：急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮,可以作为首选,在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为,IIa类推荐,口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室,率控制（推荐类别仅为b）,一、在心房颤动中的应用,预激综合症伴房颤,胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其,它措施无效时的长期治疗,慢性心衰伴房颤,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律,失常作用较其它药物小,慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节,律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例,一、在心房颤动中的应用,胺碘酮与,受体阻滞剂联合在房颤中的应用,胺碘酮与,受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常,及猝死相对危险均有可能较单用其一者低,用药后心率减慢程度不因合用,受体阻滞剂而明显,降低，但需要进行监测,已有其他指征使用,受体阻滞剂的患者，发生房颤,需要加用胺碘酮，一般无需停用,受体阻滞剂,一、在心房颤动中的应用,低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮,在预防孤立性AF复发上有效得多,单用胺碘酮1年内AF复发率41,Losartan加胺碘酮1年内AF复发率19,(p=0.006),perindopril加胺碘酮1年内AF复发率24,(p=0.04),二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期,延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速,中应作为首选,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持,续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮,的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作,用可能需要数小时甚至数日才能达到,当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若,病情紧急，可以进行静脉再负荷,二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,在心脏骤停中的应用:,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，,胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率,胺碘酮的此种作用好于利多卡因,但现在还没有改善出院存活率的证据,在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、,应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复,苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,在“,电风暴”中的应用:,“电风暴”指持续室速或室颤24小时内发作2次，,通常需要电转复治疗，小规模非随机研究证实胺碘酮,对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律,失常有效，尤其心肌梗死后患者的“电风暴”，胺碘酮,合用受体阻滞剂是最有效的方法。,三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,作为ICD的辅助治疗,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常,发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管,射频消融,类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用,胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应,用减少ICD放电更有效,三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室,早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是,基本选择,心衰时由于电活动不稳定而发生房颤、室速或室颤,时，胺碘酮是首选,强调加强观察，避免副作用,心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和,尖,端,扭转,型,室速的发生,四、在心脏围手术期的应用,荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房,颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减,少住院天数,大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后,快速性房性心律失常的发生,由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受,受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的,为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指,征，在术后612周应停用胺碘酮,胺碘酮使用方法与剂量的建议,胺碘酮,使用剂量和方法要因人而异,胺碘酮,静脉用法,推荐150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，以后,0.5mg/min静滴。心律失常复发或不终止者，追加150mg,/次，24h内追加不超过68次,胺碘酮,口服用法,中国指南推荐0.2 tid 1周、0.2 Bid 1周、0.2qd维持，,适合于多数中国病人,胺碘酮使用方法与剂量的建议,室颤或无脉室速的抢救,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮,300 mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释后快速静,脉注射，然后再次除颤,如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮150 mg,（或2.5mg/kg）,注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,胺碘酮使用方法与剂量的建议,持续性室速,静脉用药 胺碘酮150 mg以5%葡萄糖稀释，,推注10分钟，1015分钟后仍未见效可重复,追加150mg，转复后考虑静脉持续用药。,胺碘酮使用方法与剂量的建议,房颤的转复与预防复发,胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者,1.21.8g/d分次口服直到总量10g。,院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g。,静脉用量，57mg/kg静注3060min，然后以,1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到,10g。,预防复发：200mg/d,胺碘酮的禁忌症,1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器,窦性心动过缓(平均心率50次/分),病态窦房结综合征,严重的窦房或房室阻滞,2.甲状腺功能障碍,3.肝硬化或其他肝脏疾病,4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化,5.已知碘过敏,6.服用过胺碘酮并有严重不良反应,胺碘酮的不良反应,肺毒性,1-17%,最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%,表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能,停药，有的病例可考虑用糖皮质激素,原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着,可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，,预后良好,老年人、慢性肺部疾患，维持量大(400mg/d)是诱发,因素,胺碘酮的不良反应,甲状腺毒性,最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，,治疗第1年甲减6、甲亢0.9,胺碘酮治疗 正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，,因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降,甲减反应,6%，,TSH明显上升，T3显著下降。,甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代,甲亢反应,3%，,T3升高，见于胺碘酮治疗35年，,出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，,个别需甲状腺切除,胺碘酮的不良反应,胃肠道 30%,恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状,肝毒性,15-30%,转氨酶（AST）升高，年发生率0.6,很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能,AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常,并发肝硬化极少见，但致死性,胺碘酮的不良反应,皮肤毒性,光敏感2575%，避光后可缓解，,应避免日晒,皮肤呈兰色改变 10%，,尤其面部、眼周围,神经毒性 发生率330,表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎,剂量降低时减轻,眼睛 角膜沉着5%，视神经炎,1%2%，,视神经炎,可致失明，,发生时需停药。,胺碘酮的不良反应,心脏不良反应,致心律失常 1%可引发尖端扭转型室速，,胺碘酮服用,过程中发生,尖端扭转型室速,，要检查诱因，,此时应消除诱,因，可考虑停药,心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左,室收缩功能（2%）,心动过缓 5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器,治疗,胺碘酮可引起除颤阈值升高,服用胺碘酮前常规检查指标,肝功能检查,甲状腺功能,X线胸片、肺功能,ECG,服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年,检查一次,胺碘酮与药物相互作用,地高辛,增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用,华法林,增加药物浓度和效应,维拉帕米,心动过缓、房室传导阻滞,受体阻滞剂,心动过缓、房室传导阻滞,苯妥英钠,药物浓度增加，效应增强,麻醉药物,低血压和心动过缓,环孢菌素,药物浓度增加，效应增强,小 结,胺碘酮是目前应用最广的AAD，几乎适用于所有快速性,心律失常,很多指南中类推荐或首选,欧洲占AAD处方的34.5%，北美占AAD处方的32.8%，,拉美占AAD处方的73.8%,胺碘酮的特点：基本无负性肌力作用，可用于HF，虽有,QT延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转型室速，,不影响室内传导，可用于宽QRS者，,受体阻滞剂，ACEI、,ARB可加强,胺碘酮,的疗效,心外副作用较多，应定期随访,谢谢,！,