不同CKD分期中医药合理应用.pdf

提纲1.对CKD分期的正确解读2.不同CKD分期中医药合理应用3.中医药延缓C KD进展的要点4.典型案例National Kidney Foundation*定义：慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease)KDOQI肾损害之3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低,表现为下列之一：一-病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m223个月，有或无肾损害2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)工作组公布了有关慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)评估、分期和风险的指南性文件，首次正式提出了CKD的定义和分期标准，该定 义被广泛接受，并沿用至今。CKD是慢性肾脏病的统称CKD:通用精确的语言，使诊断标准化、规范化，有利于患者的转诊 及多学科协作医疗，被广泛应用于各专业的临床实践中经过提高全球肾脏病预后(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)工作组的修改及确认，CKD成为各种原因所致 慢性肾脏疾病的统称术语不再使用：慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)、慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)、透析前(pre-dialysis)前终末期肾病(pre-end stage renal disease)等名称Chinese epidemic of chronic kidney disease基于CKD的中国患病人群调查结果流行病学调查显示：CKD的人群患病率为10.3%16.3%中国CKD流行病学调查：历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名 18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。结果：患病率10.8%（eGFR60ml/min占被调查者1.7%,尿ACRB日性占9.4%）推测患病人数L195亿Lancet 2012;379:815-8222009 KDIGO伦敦研讨会：-CKD分期修改意见共识1.在分期的基础上强调根据病因(如已知)进行分类2.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期：(ACR300mg/g)1.CKD 3期分为2个亚期(GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2)A strong consensus reached by those present was that the current classification did not adequately descnbe the severity of CKD,and that predicting prognosis could be improved by the following modifications to the classification:1.Emphasize classification by cause,if known,in addition to stage.2.Add albuminuria stages,in addition to GFR stages(ACR 300 mg/g)3.Subdivide CKD Stage 3 into two stages(GFR 30-44 and 45-59 ml/min/1.73 m2).www.kdigo.org/meetings_events/CKD_ Controversies_ Conferen ce.php关注更早期白蛋白尿增加了 低值白蛋白尿(10-29mg/d)概念，将人们关注的视线从 微量白蛋白尿往前转移，表明关注和重视更早期白蛋白尿Levey ASf et al.Am J Kidney Dis 2009:54(2):205-26.单用CKD分期标准不能判断预后2009年，KIDGO筹委会共汇集了来自全球不同地区的55个队列人群、总样本量超过100万的随访资料。单纯以GFR作为CKD分期标准并不能准确预测CKD的转归，应结合蛋 白尿、高血压等因素进行综合判断GFR水平.尿蛋白水平，均与进展至终末期肾脏病的风险独立相关 GFR 60ml/min的无尿蛋白者，相对风险为34.8;GFRN60ml/min且合并尿蛋白者，相对风险为36.4;GFR 60 ml/min且合并尿蛋白者，相对风险则高达500.3GFR和ACR与CKD预后风险相关Guide to Frequency of Monitoring(number of times per year)by GFR and Albuminuria CategoryPersistent albuminuria categories Description and rangeA1A2A3Normal to mildly increasedModerately increasedSeverely increased30 mg/g300 mg/g30mg/mmolG1Normal or high90I2G2Mildly decreased60-892G3aMildly to moderately decreased45-59G3bModerately to severely decreased30-44G4Severely decreased15-29G5Kidney failureCKD-EPI肌酊公式来估算肾小球滤过率（eGFR）,对于具有糖尿病、高血压、急性肾 损伤和心血管疾病等危险因素的CKD人群，应用肌酢GFR和ACR进行监测BMJ 2014 Jul 24;349:g4507避免对CKD的误读 CKD 12期与不良预后间关系不明确，且缺乏特异性治疗,故应被 称为CKD危险因素而非病 大部分70岁老年人群的GFR处于CKD 3期，老年人群生理功能减退 能否诊断为CKD?只有极少数CKD3期患者进展至严重肾功能不全或衰竭CKD 3期的患病率为2.4%-18.5%,占全部CKD的比例高达56-58.8%,但CKD IV期和V期仅0.2%0.4%正确理解，避免不必要的、过度的肾脏专科治疗！American Journal of Kidney Diseases 2009;53:915-920CKD分期不适用于“A on C 病情处于急性加重过程中，非自然病史逐渐加重者，此时CKD分期应慎重判断-XKD+AKI?应仔细分析诱发急性肾损伤、并加速CKD进展的原因：严重感染、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄应用ACEI/ARB）,造影剂、肾毒性药物的使用不当，严重高血压未能控制、尿路梗阻、组织创伤或大出血、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭等）CKD防治目标A减慢肾脏损害的进展速度A预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率CKD分期的西医治疗策略 非特异治疗：优质低蛋白饮食+a酮酸，限制磷摄入(600mg/d);限盐:CKD各期均需限盐、限制高钾饮食摄入 CKD12期：积极治疗原发病(控制蛋白尿、降压、降糖、控制感染、解除尿路梗阻等)：1口34期：延缓肾功能损害，推荐肾脏科专科诊治；eGFR 30 m l/m i n进行肾脏病一体化治疗 评估和管理合并症：纠正贫血，防治骨矿物质营养不良，调节酸碱平 衡及代谢紊乱；纠正心血管危险因素，如调脂、降压、戒烟等 CKD5期：准备肾脏替代治疗;如果出现尿毒症征象，进行透析和肾 移植治疗期的中医药治疔中医对CKD的认识 CKD中医称之为慢性肾衰竭，属于中医水肿、癖闭、溺毒、腰痛、肾风、肾劳、关格等范畴 导致CKD的病因复杂，病机：各种病因伤肾脏受损，开阖失司，影 响藏精泄浊功能。久病致虚，反复发作，迁延而成。正虚为本，邪实为标，以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键 病程缠绵、预后不佳：长期病变过程中，迁延难愈，日久形成阴阳 气血俱虚，脾肾衰败，脏腑功能失调，内生五邪（湿、热、痰、瘀、毒），日久则正愈虚而邪愈实，寒热虚实错杂，清浊不分而逆乱。中医对CKD的分期2006年中华中医药学会肾病分会依据K-DOQI CKD分期标准，将慢性 肾衰竭分为轻度、中度、重度、末期，沿用至今正虚五型:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚；兼证五型：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动着眼于已经出现肾功能损害（GFR下降），未强调对原发病的治疗表1慢性肾脏疾病分期CKD分期表 现 GFR（ml/min/1.73m）HBP或实验室异常 症状12 34 5忏损宙.GFR正常或升高 290 肾脏病理异常或生化指标异常 原发疾病的症状，如肾炎肾综的临床发现GFR轻度下降 注89/-GFR中度下降 3（k59 W-GFR重度下降 1629”行衰竭（即现在所称的尿毒症）15（或透析）上海中医药杂志2006,40（8）8-9新的慢性肾衰竭分期2015年中国中西医结合肾脏病专业委员会提出：慢性肾衰竭(CRF)特指：在CKD基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床 综合征。分早、中、晚期：早期：相当于CKD3期(GFR3059mL/min.l.73m2)中期：相当于CKD4期(GFR15-29mL/min.l.73m2)晚期：相当于跳口5期(GFR90ml/min控制微量蛋白尿、临床蛋白尿、活动性血尿为关键辨病为主：中医的水肿、腰痛、淋证、消渴性肾病、血尿等较模糊的 疾病名称，应与现代医学的原发性肾小球肾炎（如微小病变、FSGS、膜性肾病、IGA肾病）,或继发性肾病（如糖尿病肾病、紫瘢性肾 炎、狼疮性肾炎、其他）等，明确原发病的疾病诊断，方能了解进 展特点审因论治：区别外邪侵袭（风湿热毒）、内生五邪（湿痰瘀毒）扶正驱邪，邪去正安：正虚为主者加强健脾益气、涩精固摄，邪实为 主者着重疏风化湿、清热解毒；佐以燥湿活血化瘀随证化裁重视难治性肾病的中医临床研究 难治性肾病为CKD1期中治疗最为棘手，预后较差，最易引起肾功 能下降的病种 中医认为多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，湿热、热毒、痰浊、瘀血 胶着，是疾病反复发作、难治的重要机制 肾脏病理提示难治的疾病如FSGS、糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮 性肾炎等，着眼点不在于单纯消除蛋白尿、血尿，不但治已病，更 要治未病，兼顾或重点保护肾功能着眼于蛋白尿和血尿的缓解CKD伴蛋白尿、血尿持久难解，病情迁延者，多为见于难治性肾病，如FSGS、膜性肾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等；如蛋白尿仍维持在lg/L,或伴较显 著的活动性血尿，易加剧CKD进展中医改善蛋白尿在辨证施治基础上，注意几点：1.清利湿热一湿热不除,蛋白难消清上焦湿热者可选择荆芥炭，鱼腥草、金银花、连翘、忍冬藤、玄参等；清中焦湿热者黄苓、柴胡、慧茯仁、桅子；清下焦湿热者用半枝莲、蒲公英、紫花地丁、养菜花、石韦、六月雪等2.疏风通络一血不利则为水。可配合水蛭、蟋蟀、蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药,搜剔经络，强化活血化瘀、祛风解毒；丹参、川苜活血化瘀，少量制大黄清热 泄浊3.健脾固摄一邪气已去而正气未复，蛋白尿经久不解,可采用益气固摄、健脾 固摄、补肾固摄等方法，中药选用黄黄、党参、白术、怀山药、莲须、关实、金樱子、菟丝子、五味子、覆盆子、桑螺峭等控制活动性血尿 反复发作的肉眼血尿、可持续存在的镜下血尿是活动性血尿常见表现，反映 出肾脏的活动性损害 病机以素体阴虚复感外邪，下焦湿热夹瘀，血不循经，灼伤肾络而发血尿，多见下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型 以清利下焦，化瘀止血为治疗要点，选用猪苓汤加味、清心莲子饮等酌情使用三七粉，琥珀粉、白茅根、生蒲黄，凉血止血而不留瘀 反复上呼吸道感染者推荐玄麦甘桔汤，或酌用牛野子、挂金灯、桔梗等 胃热壅盛，易反复口疮、或便秘、唇红干裂者，加蒲公英、黄连、金银花等 肝胆火旺，多口苦咽干目涩，加竹茹、龙胆草、柴苓等 下焦有热，重用旱莲草30-60克，马鞭草、白茅根等肾脏病理与中医微观辨证结合 肾脏病理应作为中医微观辨证分型的依据 运用中医理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治 系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于 风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等 纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊特征相 符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在 活血通络化瘀，川苜，地龙，红花，丹参，水蛭，鬼箭羽等CKD23a期中医治疗 GFR45-59ml/min，肾功能轻度受损此期为肾失开阖，不能藏精泄浊，但正虚不甚，邪实不重 CKD23a期治疗要点：攻补兼施，遏制进展，控制可逆因素治则：扶正与驱邪并重，攻补兼施方剂：六君子汤+调胃承气汤，归脾汤，桃红四物汤 脾肾双补、固护肾气是关键：可选用党参、白术、山药、黄茜、当归、熟地黄、菟丝子、黄精、山茱萸、枸杞子等 通腑泄浊、淡渗利湿为急务：可选用制大黄，牛著子，车前子，慧放 仁，白茯苓，益母草，桃仁，半枝莲，石韦、土茯苓、六月雪、玉米 须、猪苓等 健脾补肾与通腑泄浊并举，守方长期服用，可长时间稳定肾功能辨识急性加重因素 本期可以在CKD1期基础上，因某些因素使血肌肝突然升高，而转入（：1口23期，甚至CKD5期,应注意辨另II 急性加重因素有：发生感染，存在高凝状态，深静脉血栓，原发病未 控制或急性加重，严重高血压未控制，血容量不足（低血压、脱水、大出血等），尿路梗阻、肾毒性药物，造影剂，马兜铃酸中药，不当 摄入高蛋白饮食，其他脏器疾病加重等 尽量争取行肾穿刺明确病理诊断，对指导治疗很有帮助 控制加剧肾脏损害的因素，有可能遏制或逆转肾损害进展，促使肾功 能恢复。不可误认为病程进入CKD5期，采用不当治疗措施，而使患 者失去逆转机会CKD3b4期治疗 本期为肾病久损不复，邪难除而正愈伤，原发病已难治愈，转为虚劳,患者出现腰酸乏力，面色不华，夜尿频等 肾元衰竭，浊瘀内阻，本虚标实为基本病机，治疗宜补气滋肾填精，除湿化瘀泄浊；平补平泄，以保护残余肾功能，维持升清降浊机能，延缓病情进展为核心 研究提示CKD3期患者以肾气阴（血）虚、肾络瘀痹、风湿内扰、湿 热内蕴为基本证候，肾气阴（血）虚证很突出 治疗以六味地黄汤为主，菟丝子、桑蝶峭、仙灵脾、枸杞补益肾元；黄茜、当归补气血；川苜、丹参活血；制大黄、虎杖、大腹皮，王不 留行通腑泄浊*世界科学技术:中医药现代化,2012（5）:1988-1991RCT研究证实中医药延缓C KD进展中药辨证组方对慢性肾脏病3期的肾保护作用一315例多中心、前瞻性、双盲、随机对照试验：13家医院参与气血(阴)两虚：生黄茜、太子参、当归、女贞子肾络瘀痹：积雪草、丹参、桃仁、大黄风湿扰肾：雷公藤、汉防己、鬼箭羽湿热内蕴：虎杖、川连、土茯苓、六月雪结果：中药治疗24周后，Ss下降，GFR升高，不良反应小；而西药贝 那普利治疗组，Scr增高，17.2%由CKD3期进展到4期王永钧,何立群,孙伟,等世界中医药,2013(9):1001-1005CKD5期非透析治疗 此期气血阴阳俱损，升降失司，浊毒郁结，弥漫三焦 患者表现为面色萎黄而晦滞，手足逆冷，呼气深长而带尿臭味，汗 味秽臭，肌肤甲错，不思饮食、恶心纳差、腹胀尿少，齿鼻蝴血，便;唐或便结 轻症仅乏力纳差，口气浊臭 重症则神气萎靡，腹胀满闷，全身水肿，尿少尿闭，口中尿臭，恶 心呕吐，甚至神识昏迷，躁动不安 甚者濒临出入废而神机化灭，升降息则气立孤危，属于五脏衰败，阴阳离决之危候CKD5期非透析原因包括以下几种情况：L病情较轻可不透析者；2.病情虽较重，但可逆因素可短时间内消除者；3.因经济困难无力支付透析费用者；4.合并其他严重并发症暂不能透析者。治疗需内外兼治 急则治其标：恶心呕吐胃肠道症状明显者，黄连温胆汤加减清热化湿，和胃降浊；若伴有精神症状，如烦躁不安，嗜睡等，涤痰汤加减化浊 开窍；阴虚风动，神倦抽搐，羚羊钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等 镇痉熄风；神识昏蒙，舌强不语，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 开窍醒神；或菖蒲郁金汤送服苏合香丸 缓则治其本：阴阳双补，合理使用中药口服、静脉、灌肠、药浴等 部分轻症经中医药治疗尚可延缓时日，待内屡成熟再行透析，或择期 肾移植、或条件允许时行腹膜透析外治法肠道透析：浊邪不得从小便外泄，可采用结肠透析排毒，或大保留灌 肠，通腑导泻，使浊邪另找出路。中药灌肠方（大黄、牡蛎、附子、蒲公英、槐米炭）煎液200mL,灌肠药浴：水肿、尿少、皮肤瘙痒者，用中医开鬼门药浴方法。药 用橘子叶、生姜、柚子皮等透表发汗药，煮开加入浴缸温水（38 40）,浸浴30min左右，有益于症状的消除早期注意防止复发应重视护肾固本，尤其是糖尿病肾病、IgAN、FSGS等容易进展至肾 衰竭的疾病，即使微量蛋白尿，也要认真重视，积极治疗，加强随 访。强调肾脏保护，CKD1期即应认真分析患者是否存在加重肾损伤的危险 因素，未雨绸缪 平素易感冒者，加猪苓、灵芝、金蝉花，平时常服百令胶囊，助肾 养肺，增强抵抗力，预防感冒 尿蛋白转阴后，仍要继续服用固肾涩精中药，防止复发 平素注意勿过劳，饮食清淡，定期复查尿常规和肾功能，保持健康 生活方式治本必须调补脾肾1、补养脾胃化气血，强健运化资肾元。注重健脾利水、益气生血，使脾运 得健，气血生化有源。早期常用黄葭、党参、太子参、山药、白术、茯 苓等补益脾气，以助化源；后期当以脾肾同补，阴阳兼顾。早期常用黄 葭、葭、党参、白术、山药、茯苓、菟丝子、枸杞子、杜仲、酒萸肉等。以脾胃为着眼点，兼顾气机升降2、升清降浊调气机，燮理三焦和阴阳。脾肾失常CRF基本病机。黄葭、升麻、柴胡、葛根、苏叶、苏梗等轻清辛散以助升提脾气，配以半夏、茯苓、砂仁、竹茹、代赭石、泽兰、泽泻、槟榔、旋覆花、丁香、柿蒂、大黄等药用以降逆降气。3、和胃通腑泄浊毒，祛除糟粕保命门。二陈汤、砂仁、蚕沙、枳壳、（熟）大黄、救牡蛎、乌贼骨等药，上和胃降逆，下通腑泄浊。始终注意顾护肾气 重视祛除邪毒：湿瘀浊毒等为肾纤维化的病理产物，巧用疏风、化湿、清利、通下等法，使邪有出路。但勿过用寒凉攻泻，可使气虚下陷，致大便;唐泄不已，治宜健脾升阳；大便干结者，阴虚血枯肠燥，宜养 血润肠 慎用温补峻下：温补之药，峻猛之药易耗伤正气，只可暂用，不可久 服。虽取效于一时，反而会加剧CKD进展。大黄宜用制大黄，以每 日如厕2 3次为度。慎用厚朴、枳实、槟榔等辛燥行气，或木通、知 柏等寒凉败胃之药 避免单纯大剂量使用活血逐瘀药，如水蛭、三棱、莪术。面色翳黑灰 滞，唇舌紫暗，须用活血化瘀，和血通脉，去瘀生新 如有出血，可用健脾统血，补气摄血，强肾填髓，以养血坚骨 始终注意顾护肾气。增一分元阳，复一分真阴，则留一份生机临床常用药物文献检索meta分析：检索1078例，分析中西医结合治疗可有效延缓 CRF进展常用方剂为：当归补血汤、八珍汤、参茜地黄汤、温脾汤、二陈汤药物频次依次为：1.补气：黄茜、党参、白术2.通腑泻浊：大黄、半夏、陈皮 3.活血3.补血4补肾5利湿丹参、当归、牛膝、茯苓、川苜、益母草、红花 熟地、川苜、赤芍 山茱萸、附子 泽泻、益母草5.灌肠方常用：大黄、牡蛎、蒲公英、丹参、附子、中国中西医结合肾病杂志,2013,14(8):700案例1:CKD34期随访十年患者张XX，男，59岁，2006年3月初诊。病历号：主述：肝癌术后11个月，眼睑及双下肢浮肿1月余病史特征：2 5年4月因原发性肝癌半左肝管癌栓在我院肝胆外科行 左半肝切除、左肝管切开取栓、T管引流手术，术后病理肝细胞癌,小梁型间断予干扰素、白介素-2治疗。当时尿常规及肾功能正常2006年1月底反复上感，出现双下肢浮肿，2月27日浮肿加剧,颜面、腰部均浮肿尿量约300mL检查报告尿蛋白+,RBC+,WBC+”,尿蛋白定量1.5g/1000ml;血总蛋白46.4g/L,ALB24.2g/L,BUN12.7mmol/L,Scr153umol/L,UA509uml/L.Hbl21g/L入院检查：Bp:140/80mmHg,心肺未见明显异常，腹壁浮肿，移动性浊 音+,大腿及背部浮肿严重。肝功能正常，乙肝HbsAb(+),余阴性，HCV(-),ENA11项(-)，肿瘤标志物均正常范围B超：肝脏：肝癌术后改变，双肾大小正常范围，胸腔、腹腔少许积液民族：汉族 病情陈述者：患者本人（可靠）主诉：肝癌术后11月，眼睑及下肢水肿1月余，加重1周。现病史：患者丁 2005年4月15日因“原发性肝癌伴左肝管癌栓”在我院行“左半肝切除、左肝管切开取栓、T管引流手术”。术后病理报告提示：（左半肝）肝细胞肝癌（小梁型）。术后症状恢且好，2005年5月17日在我 院行介入治疗，介入后无不适，此后间断予以注射干扰素、白介素-2支持治疗。2006年I月底，患者反复“上感，伴发热后晨起发现双眼睑轻度浮肿，同时注意到双卜肢沉重，伴浮肿，行走无力，尿量较前明显较少，浮肿进行性 加重，全身水肿，于2月27日至中山医院就诊，查肝功能检查提示：白蛋白24g/l,无恶心、呕吐，无腹痛、腹 胀。为进一步诊治入住我院肝胆科，予以利尿、补充白蛋白治疗，核磁共振提示：左肝切除术后改变，右肝目前未 见明显异常信号及异常强化灶，胆囊术后缺如，总胆管轻度扩，左侧肾脏下极小囊肿，两侧少量胸腔积液。B超提 示：腹腔内少量腹水。肝功能、肾功能、电解质提示：总蛋白46.4g/l,白蛋白24.2g/L尿素氮12.7mniol/l,肌 好153.2mmol/l,尿酸509umol/l,评估肾损害为CKD3期，浮肿进行性加重，尿量约200ml左右，我科田军主任会 诊，考虑肾病综合征经家属同意，转入我科进一步诊治，近来患者无寒战、发热，精神、睡眠、食欲差，大便正常，尿量约300ml。临床诊断：肾病综合征，肝癌术后,PASMX20PASX20病理诊断：膜增生性肾小球肾炎3月16日行肾脏穿刺活检：光镜：13个小球，2个球性硬化，5个细胞学新月体，内皮和系膜细胞 明显增生、肿胀、神腔阻塞，部分神腔透明血栓，小管间质病变较轻,间质炎细胞灶性分布。病理诊断：膜增生性肾小球肾炎%电镜观察描述：肾小球毛细血管拌系膜基质显著增生，毛细血管内皮细 胞下可见系膜插入、基底膜增厚，内皮面及系膜区有较多沉 积物，有些区域基膜内胞浆插入明显，呈双层化改变。上皮 细胞足突广泛微绒毛化伴足突融合。个别肾小管基膜增厚。印象：膜增殖照片说明：系膜基质增生严符合膜增殖病变治疗考虑膜增生性病变不排除有肿瘤相关性肾炎可能，激素和CTX对肝肿瘤无II予甲强龙120mg静脉给药*3d,80mg*3d,CTX 200mg/周*累计8g;同时 积极利尿、补充白蛋白、低分子肝素5000u/d,皮下,抗凝，尿蛋白下降 后停用。平素服用科素亚lOOmgl/日，碳酸氢钠中医诊断：腰痛中医辨证：脾肾气虚，湿热蕴结处方：党参30,丹参30,苍白术各30,猪茯苓各12,藤梨根30,白鲜皮 30,黄精20，徐长卿15,木瓜15,制大黄10,慧葭仁30,黄连6,丹皮 12,赤芍12,半夏12，陈皮6麦芽15。守上方加减2012年滋阴补肾为主:生黄蔑30 一川苜15,葛根30,虎杖30,桑蝶 峭15,苍白术各12，仙灵脾15,巴戟15,当归15,黄精20,藤梨根30,金蝉花15,枸杞子20,土茯苓30，患者一直服用中药至今2006-3-21:BUNll.lmmol/LzScr279.4umol/L,Hb93g/LzAlbl8.9g/L2016-5:Hb 136g/L,尿蛋白0.45gL,血Alb41.7g/L;BUNll.Smmol/UScr 165.6umol/L尿蛋白定量.肌酊和白蛋白变化：Scr、Alb案例2:CKD5期三阳析治疗候XX，男，20岁，2006年8月初诊主述：双下肢反复浮肿17年，乏力恶心5天病史特征：患者幼师曾患急性肾炎，治疗好转后未随访。2006年7月 出现头痛、腰酸乏力，8月2日当地医院检查尿蛋白+,Scr741.8umol/L,UA659.3umol/L.急来我院就诊检查：贫血貌，Bpl80/100mmHg,心率 102次/分。Hb 86g/L,Alb 43g/L血气分析：pH7.279,尿蛋白+,HBV:小三阳PTH786.7pg/ml肾功能：BUN35,Scr749.1umol/LzUA719.6umol/LB超：左肾88*39*32mm,右肾80*32*31mm,皮髓质界限不清诊断：尿毒症（CKD5期）治疗：急予颈内静脉插管，血液透析1次。患者家属因医疗费用困难，要 求出院。予以拔管，建议口服降压药及铁剂，碳酸氢钠片不忍心患者放弃治疗，建议不妨尝试中医药四诊：患者神情疲惫，面色不华，呕恶纳差，腰酸，尿量1000ml,大 便难。舌苔黄腻，脉弦数诊断：慢性肾衰竭（脾肾衰败，浊毒瘀滞）处方：自拟降氮汤加味生地黄20,苍白术各15,茯苓15，川苜12,桃仁黄,制大黄15,半 夏12,广覆香10,紫苏梗15,黄连6,黄茜30,当归15,燃牡蛎30,制黄精20,鸡内金6。水煎服，嘱低蛋白的清淡素食一月后患者随访：精神明显好转，饮食基本正常，复查CKD3期案例马XX,男,69岁。2014年7月初诊主述：泡沫尿伴双下肢浮肿5月余病史特点：于2014年2月出现泡沫尿，双下肢z中度浮肿，尿量1000mL.查尿蛋白+,BUN7.5,Scr 101umol/L,血Albl5g/L.某三甲医院肾穿 刺为膜性肾病（I期）,予对症保守治疗，浮肿未缓解。2014年7月复查 血Albl6g/L,BUN8.1,Scr 138umol/LCh7.98mmol/L,甘油三酯 4.67mmo/L;24h 尿蛋白定量 10.55g.既往有高血压病史20余年，服用缄沙坦、络活喜，血压控制在130/80mmHgMDRD公式计算GFR47ml/min,CKD 3诊断：膜性肾病，CKD3期，高血压3级入院后第3天出现发热，左下肢浮肿加剧，伴红肿，皮温升高 检查:ltnWBC20.2*109/UN90.5%.Hb 107g/L;24h尿蛋白定量 19.65g;BUN10.3,Scr 204umol/L,Ch7.98mmol/L,甘油三酯,4.67mmo/L;Albl2.9g/L.ENA14项均阴性胸片示：两下肺炎症；肺CT:右肺中叶磨玻璃样结节灶，两侧胸腔积液、少量腹水；B超：双肾大小正常，皮髓质界限尚清晰考虑皮肤感染，给予克林霉素抗感染。治疗3天后皮肤感染好转给予甲强龙40mg,l/d,静脉他克莫司2mg/早，lmg/晚口服（测FK506浓 度5.8ng/mL）。口服a-酮酸，骨化三醇、拜阿司匹林等中医诊断：水肿中医辨证：脾肾气虚，湿热蕴结处方：党参30,丹参30,黄茜30,苍白术各20,猪茯苓各15,半边莲 30,葛根30 一黄精20,制大黄10,意茯仁30,赤芍15,白僵蚕12,白花 蛇舌草30,龙葵20,牛萼子30。水煎服，守上方加减治疗经过：给予利尿、纠正低蛋白血症，低分子肝素5000u/d,抗凝，调脂等对症治疗。2015年3月，发生颈总动脉、左下肢深静脉血栓形 成，给予抗凝治疗，于肝素抗凝，后改服华法令，并随访凝血指标。激 素和免疫抑制剂于2015年8月停用尿蛋白逐渐减少至0.88g，肾功能恢复正常尿蛋白定餐7/2014 8/2014 9/2014 10/2014 11/2014 12/2014 1/2015 3/2015 5/2015 8/2015 11/2015 4/20160.8198/2016血Alb小结 CKD诊治各期侧重点不同。早期注意保护肾功能，注意辨别和消除引 起肾损伤的可逆因素，防止CKD快速进展 CKD12期要积极治疗原发病，控制蛋白尿和活动性血尿，未雨绸缪 CKD34应采取措施控制和延缓肾损害进展。临床上以辨识基本证型 为主，灵活化裁，有效诊治，使肾功能长期稳定：1口45期：多途径给药，多靶点干预，积极控制并发症，保护残余 肾功能，提高生活质量