昏迷的诊断与鉴别修改.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,昏迷的急诊诊断与处理,同济医院神经内科,朱遂强,内容概述,昏迷的判定及分类,1,昏迷的常见病因鉴别,2,昏迷患者的急诊处理,3,昏迷诊断三部曲,是否昏迷？,昏迷的深度？,什么原因引起,昏迷？,第一步：判断患者是否昏迷？,意识障碍的定义及分类,意识（consciousness,）,大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围缓解进行识别、觉察、理解以及由此而做出的应答反应,意识组成：,意识水平：上行投射系统（特异性，非特异性）,意识内容：双侧大脑半球皮质,影响意识最重要的部位是脑干网状系统,昏迷程度的判定标准,意识内容改变,意识模糊：,注意力减退，定向力障碍,情感反应淡漠，活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应，但低于正常水平,谵妄状态:,认知、注意力、定向、记忆力受损,思维推理迟钝，语言功能障碍,错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱,可紧张、恐惧、兴奋不安，甚至冲动和攻击行为,特殊类型意识障碍,去皮层状态,双侧大脑皮质广泛损害而皮质下功能保存,患者意识丧失，四肢肌张力高，双上肢屈曲，下肢伸直,睡眠觉醒周期存在,可无意识睁闭眼，可有咀嚼、吞咽等动作,醒状昏迷,脑干上部和丘脑网状激活系统受损引起,患者能注视周围环境及人物，貌似清醒,不能活动或言语，二便失禁,肌张力减低，无锥体束征,强烈刺激不能改变其意识状态,Glasgow昏迷量表,轻度：,13,15,中度：,9,12,重度：,4,8,脑死亡：,3,第三步：什么原因引起昏迷？,基本原则,熟悉常见病因,详细询问病史,认真体格检查,快速、必要的辅助检查,昏迷的常见病因,颅内疾病,脑,血,管,疾,病,颅,脑,损,伤,颅,内,肿,瘤,颅,内,感,染,癫,痫,持,续,状,态,精神异常,急性起病,颅内感染,发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,剧烈头痛,+,无发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,无偏瘫,+,蛛网膜下腔出血或脑室出血,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,偏瘫,脑血管意外,无发热,局限性炎症,发热,无外周感染,通过意识障碍的伴随症状判断病因,缓慢起病,+,颅高压,颅内占位,神经功能缺损,+,感染性,非感染性,昏迷的常见病因,代谢性脑病,肝,/,肾,/,肺,性,脑,病,心,脏,疾,病,胰性,/,胃肠,脑病,糖,尿,病,酸,中,毒,高,渗,性,昏,迷,内,分,泌,脑,病,低,血,糖,昏,迷,缺,血,缺,氧,性,脑,病,电,解,质,酸,碱,失,衡,昏迷的常见病因,中毒性脑病,药,物,中,毒,农,药,中,毒,有,害,气,/,液,体,中,毒,金,属,中,毒,植物,/,动物,中,毒,感,染,性,中,毒,昏迷患者的体格检查,生命体征,皮肤,口腔气味,内科系统检查,昏迷患者的体格检查,神经系统检查,瞳孔,瞳孔是否等大等圆,瞳孔光反射,眼球位置及眼动,凝视,眼球震颤,眼球浮动,眼底（大脑之窗）,视乳头,视网膜血管,出血或渗出,昏迷患者的体格检查,神经系统检查：,脑膜刺激征,颅内感染,蛛网膜下腔,/脑室出血,颅神经,额纹/口角/鼻唇沟等称与否,角膜反射,咽反射,眼睑闭合与否,昏迷患者的体格检查,神经系统检查：,感觉：强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度,刺激无反应,偏身感觉障碍,刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,昏迷患者的检查,神经系统检查：,运动：,注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直,通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度,肢体坠落试验,足外旋试验,将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒,检查肢体肌张力,昏迷患者的检查,神经系统检查：,反射,深反射,浅反射,病理征,昏迷患者的辅助检查,实验室检查：结合病史及体征选择性检查,血液,脑脊液,主要脏器功能检查,心电图,/脑电图,脏器超声,昏迷患者的辅助检查,颅脑影像学检查,CT（急诊）,MRI,DSA,新生儿颅脑超声,昏迷的诊断流程,昏迷的确定,（分类）,昏迷的原因,神经系统症状体征,病史检查,体格检查,起病形式,伴随症状,环境,/,季节,/,基础病,神经系统检查,全身状况检查,影像检查,CT,MRI,实验室检查,昏迷的鉴别诊断,休克,循环功能不全、血压降低,心脑血流灌注不足症状：,心：呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白或紫绀、少尿、,脉搏微弱,脑：烦躁不安,生理反射存在,常有明确病因,昏迷的鉴别诊断,缄默及木僵：,精神分裂症的常见症状，可有幻觉妄想,不语、无主动精神运动行为,常有违拗、兴奋躁动或用手势表达,脑干生理反射及功能正常,无神经系统阳性体征,昏迷的鉴别诊断,意志缺乏症：,双侧额叶病变所致,缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，淡漠,运动感觉功能存在，记忆功能完好,可伴有额叶释放症状（吸吮反射等）,昏迷的鉴别诊断,闭锁综合征：,意识清醒,双侧锥体束及皮质脑干束受累导致运动传出几乎完全受损,四肢瘫痪、不能张口及言语，眼球不能向两侧转动,仅能瞬目及眼球垂直运动,昏迷的鉴别诊断,失语：,患者有语言，但表达及理解障碍,有自发有目的动作，常睁眼,发作性睡病：,发作性不可抑制的嗜睡,常伴睡眠幻觉及猝倒,发作间歇期意识清醒,昏迷的临床急诊处理,颅内疾病所致：,脱水降颅压（,20%甘露醇125ml,静脉推注，必要时重复应用）,请神经内科会诊，针对原发病治疗,颅外疾病所致：,积极纠正代谢及中毒等病因,相关科室会诊,补液、对症支持治疗,Thank You!,