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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心功衰竭,定义,：指由心脏疾病引起心排血量,在短期内明显下降，导致组织器官血流,量灌注减少以及肺循环或体循环淤血为,主要临床表现的综合征。临床上以急性,左心衰竭最常见，在我国，心力衰竭不,仅发病率较高，其病死率也较高。,病因,：,常见病因,：AMI，严重心肌炎，心肌病，心,瓣膜病，高血压，冠心病等。,常见诱发因素,：感染，疲劳，情绪激动，妊,娠和分娩，过多或快的输液输血，急性大出血，,钠摄入过多，电解质、酸碱失调，以及治疗不当,等 均可诱发、加重心衰。,因此：确定加重心衰的病因尤为重要。,机制,：,基本机制,：,1 内分泌系统的激活,：交感儿茶酚胺系统，肾素,血管紧张素醛固酮系统。,2 心室重构系统,：细胞因子激活，氧自由基,心,肌细胞的凋亡或功能丧失。心肌细胞内质网络结,构增生，纤维化心脏结构改变。,3 心肌细胞代谢障碍,：低灌注状态，能量供应缺乏,心肌舒缩障碍。,临床表现,：,包括,肺,或（和）,体循环,淤血以及,组织器官,灌流不足,三大,基本症候群。,急左衰以急性肺水肿为主要表现。,发作时,病人突然出现：呼吸极度困难、频繁咳,嗽、端坐、常大汗、烦躁、面色苍白、口唇发,绀、咳粉红色或白色泡沫痰、甚至口鼻涌出。,体征,：,湿罗音,双肺对称性，肺底为重，可伴哮鸣音，,奔马律,心尖区，,血压,早期可轻度,，伴有心源性休克时血压,，,心率,快，脉搏细速，四肢厥冷，,尿量,，,意识,焦躁,、,模糊。,鉴别诊断,：,急左衰肺水肿,与支气管哮喘、其他肺部疾,患相鉴别。,心源性休克,与其他休克相鉴别。,血流动力学指标,肺水肿Pcwp,18.00 mmHg,轻度,肺淤血,19.50 mmHg,中度,25.50 mmHg,重度,30.00 mmHg,肺水肿,休克,Pcwp,18.00 mmHg,CI,18.00 mmHg,CI,2.2L/min.m,LVEDP,2.2L/min.m,LVEDP,18mmHg,级,CI,2.2L/min.m,LVEDP,18mmHg,级,CI,18mmHg,心功能分级标准,：,级,体力活动不受限制：日常体力活动不会引,起症状，如疲劳，呼吸困难或心悸。,级,体力活动轻度受限：休息时无不适，但日,常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动明受限：休息时无不适，但稍行,活动即可引起症状。,IV级,无法进行任何体力活动：休息时也有心衰,症状，轻微活动就加重。,治疗要点,：,1,给氧,：6-8L/h，暂时加用20-30%酒精湿化。,2,镇静,：,3,减轻心脏负荷,：,1）,速尿,20-60mg iv,2）,吗啡,1-2mg iv 5-10min重复1次，总量达,10mg或肺水肿缓解。,3）,硝普钠,50-100mg,IV,或泵入2-3g/min,或,硝酸甘油,40-300g/min,IV,或泵入。,4,强心,1）,洋地黄,类：,西地兰,0.2-0.6mg IV,2）,低血压,或,休克,多巴胺,2.5-7.5g/kg/min,IV或泵入。,5,其他,1）严重肺水肿，呼气末正压通气。,2）心源性哮喘，糖皮质激素,3）心梗肺水肿伴休克，主动脉内球囊反搏。,6,单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿伴心动过速者,治疗原则：,减慢心室率、慎用洋地黄、静脉利尿剂。,1）,倍他乐克,5-15mg iv或泵入。,2）,异博定,5-15mg iv 泵入。,3）,硫氮唑酮,iv或泵入。,监护措施,：,一）严密观察病情变化,1观察：评估呼吸困难的程度，质量，性质，,神态，皮肤颜色，尿量，心率，心,律（持续心电监测）。,2血流动力学监测,3判断发病原因,二）药物治疗的护理,1 血生化，血压监测（利尿剂使用后），,避免低血容量、低血钾。,2 硝普钠（密切观察血压，防止低血压，,休克发生；避光使用，防止加重毒副作,用）,三）备好抢救用品，积极配合抢救,1 抗心律失常药物、呼吸机、除颤仪、,临时起博器。,2 四肢轮换束扎止血带。,四）做好精神的心理护理,消除恐惧，烦躁不安,护士、医生应多陪伴病人，给予,安慰和鼓励，稳定情绪。,慢性充血性心力衰竭,心力衰竭,各种心脏疾病导致心功能不全综合征,收缩功能障碍性,心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢,的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环,和/或体循环淤血的表现。,舒张功能障碍性,心肌收缩力能维持正常心排量，但左室充盈压,异常,，肺静脉回流受阻，肺循环淤血。,病因,基本病因,（一）原发性心肌损害,1.缺血性心肌损害,冠心病心肌缺血和心肌梗死,2.心肌炎和心肌病,病毒性心肌炎、原发性心肌病,3.心肌代谢障碍性疾病,糖尿病心肌病,（二）心脏负荷过重,1.压力负荷（后负荷）过重,高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄,2.容量负荷（前负荷）过重,心脏瓣膜关闭不全，血液反流,左、右心或动静脉分流性先心病,循环血量增多的疾病,影响心排血量的决定因素：,心脏的前负荷，,后负荷，,心肌收缩力，,心率，,心肌收缩的协调。,上述诸因素中,单个或多个,的改变均可影响心,脏功能，甚至发生心力衰竭。,一、基本病因,（一）前负荷过重,心室舒张回流血量,，,主 动脉瓣、二尖瓣关闭不,全，VSD、PAD 等,LV,舒张期负荷过重,左心衰竭；,ASD,右心室舒张期负荷过重,右心衰竭。,贫血、甲亢等高排血量疾病,回心血量,左、,右心室舒张期负荷,全心衰竭。,（二）后负荷过重,高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻,左心室收,缩期负荷加重,左心衰竭。,肺动脉高压，右心室流出道梗阻,右心室收缩期负荷,加重,右心衰竭。,（三）心肌收缩力减弱,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血或坏死，,心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性）、心肌病、,贫血心脏病、甲亢心脏病等,心肌收缩力均可减弱,心力,衰竭。,（,四）心室收缩不协调,冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力,或收缩不协调，如室壁瘤。,（五）心室顺应性减低,心室肥厚、肥厚性心肌病,心室顺应,心室舒,张,心脏功能。,二、诱发因素,（一）感染,病毒、细菌感染,心力衰竭的常见诱因,感染,直接损害心肌，发热,心率,、,心脏负,荷,。,（二）过重的体力劳动或情绪激动,（三）心律失常,快速性心律失常(阵发性心动过速、Af等),心脏负荷,，CO,心力衰竭。,（四）妊娠分娩,妊娠期血容量,、分娩时子宫,回,心血量,、分娩时用力,心脏负荷,。,（五）输液,（过快或过量）,液体、钠输入量,血容量,心脏负荷,心力衰竭。,（六）严重贫血或大出血,心肌缺血、缺氧,心率,心脏负荷,。,发病机理及病理生理,心力衰竭的发展过程可分为,心功能 代偿期,心功能失代偿期,一、心功能代偿期,心脏有储备力，心脏负荷,、CO,，心脏,可通过代偿,CO,，,甚至接近正常（代偿期）。,代偿途径：,心室舒张末容量增加（Frank-Starling机制）,心肌肥厚,神经体液代偿机制（交感神经兴奋、RAS激活）,（一,）心室舒张末容量增加,由于交感N,儿茶酚胺释放,全身血管收缩,保证心、脑等供血。,容量血管收缩,血容量,、,静脉压,回心血量,。,RAS活性,肾脏钠、水吸收,细胞外液、血容,量,回心血,。,FrankStarling定律，即心室舒张期末容量在一定,范围,心肌收缩力,心搏血量,。,（二）心肌肥厚,持续容量负荷或压力负荷,心肌肥厚，心,肌肌节数目,心肌收缩力,心排血量,。,当中等度体力劳动时，不发生瘀血症状，称为心,功能代偿期。,（三）神经体液代偿机制,1.交感神经兴奋性增强,心功不全开始时，CO,，BP,主动脉体颈,A窦内压力感受器,，同时LVDP、血容量,心,房、大V内压力感受器,反射,交感N,心,肌收缩力、心率,、,心排血量,。,2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,RAS激活后,A、醛固酮分,泌,细胞、组织重塑,在心肌上,A,通过各种途径,收缩蛋白,合成,细胞外醛固酮刺激纤维母细,胞转变为胶原纤维胶原纤维；,在血管中平滑肌增生管腔变窄,血管内皮细胞分泌NO 血管舒张,二、心功能失代偿期,当心脏病加重,心功能,超过其代偿时,心功能失代偿。,病理生理：,1.心钠肽和脑钠肽,2.精氨酸加压素,3.内皮素,心率加快，心排血量减低，水、钠潴溜，,心室舒张末压增高,（一）心率加快，心排血量减低,心功,早期，心率,CO。,然而，心率,心肌耗氧量,，且冠脉供,血和心室充盈时间缩短,每搏血量,CO,。,（二）水、钠潴溜,CO,血液重分配,肾血流,肾小球滤,过率,、,肾素,血管紧张素原,紧张素,（转化酶作用下）,紧张素,全身及肾细小动脉痉,挛,肾血流,，,同时,肾上腺皮质分泌醛固酮,钠潴留,、,血浆渗透压,下丘脑视上核的渗透压感受器,（反射）,垂体后叶抗利尿激素,钠、水潴留、,血容量,、静脉、毛细血管充血和压力,。,（三）心室舒张末压增高,心衰,心肌收缩力,、,CO,心室腔内残余,血容量,，心室舒张末期压力,，静脉回流受阻，,引起静脉瘀血和静脉压,。,当毛细血管内静水压,力,超过血浆渗透压和组织压力时，毛细血管内,液外渗,组织水肿。,左心衰竭临床特点,主要是左心房、室衰竭,肺瘀血、肺水肿；,右心衰竭的临床特点,主要是右心房、室衰竭,体静脉瘀血,和水钠潴留。,在发生左心衰后，右心也常受累，,最终导致全心衰竭。,右心衰时，左心衰症状可有所减轻。,一.左心衰竭,（一）呼吸困难,是最早和最常见的症状。主要由急、慢性,肺瘀血和肺活量,。,可有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性,夜间呼吸困难、紫绀、冷汗、哮鸣音（称心脏,性哮喘）、肺水肿、大量泡沫血痰，两肺湿罗,音，血压,，休克。,（二）咳嗽和咯血,是常见症状。,由肺泡、支气管粘膜淤血所引起，多与,呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。,（三）其它,乏力、失眠、心悸。重可有陈-斯,氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。,（,四）体征,原有心脏病体征，奔马律，P,2,亢进、,湿性罗音，哮鸣音，交替脉。,二、右心衰竭,（,一）上腹部胀满,是较早的症状。,常有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀,痛。由肝、脾、胃肠道充血所引起。肝脏充,血、肿大、压痛，心源性肝硬化、若有三尖,瓣关闭不全并存，触诊肝有扩张性搏动。,（二）颈静脉怒张,是较明显征象。常较皮下水肿或肝肿大为早，,肝一颈静脉回流征阳性。,（三）水肿,钠、水潴留，体重,，体液潴留,5Kg,水肿。,水肿见于下肢，腰、背及骶部等低垂部位明显，,重者可为全身、甚至胸、腹水。,（四）紫绀,最早见于指端、口唇和耳廓，较左,心衰明显。血液中血红蛋白氧合不全、,常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取,较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加,有关（周围型紫绀）。,严重贫血者紫绀可不明显。,（五）神经系统症状,失眠，嗜睡、重者精神错乱（脑淤血，,缺氧或电解质紊乱）。,（六）心脏体征,原有心脏病表现，左、右心均可扩大。,三尖瓣关闭不全时，可听到吹风性收缩期杂,音。肺淤血症状和P,2,亢进，右心衰时可减轻。,三、全心衰竭,可同时存在左、右心衰竭的临床表现，,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。,一、充血性心力衰竭的诊断,有心脏病的既往史，有左或右心心衰的症状与体征。,X线检查心肺、血液动力学监测。,二、心力衰竭程度的判定,临床上根据病人的心脏功能状态分为四级，,若以心力衰竭来划分，则分三度。心功能二级相,当于心力衰竭一度，其余类推。,心功能一级 有心脏血管疾病，但一切劳动,都不受限制（无症状）。,心功能二级（心衰I度）能胜任一般日常,劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等,心功能不全症状。,心功能三级（心衰度）休息时无任何不适，,但作普通日常活动时即有心功能不全表现。,心功能四级（心衰度）任何活动均有症状，,即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。,鉴别诊断,一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别,前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；,后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体 征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。,二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别,三者均可出现肝脏肿大，腹水、但,右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心,包积液时扩大的心浊音界可随体位而变,动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄,性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有,奇脉。,决定于原有心脏病的情况及心力衰,竭的程度以及对治疗的反应。,心力衰竭的临床表现及分级,心衰特征性症状：,呼吸困难、踝部水肿、乏力。,体循环淤血特征性体征：,水肿、静脉压,、,肝肿大,。,临床检查：,视诊、触诊和听诊来发现心衰体征。,在心衰诊断时应作定量分析。,纽约心脏病协会(NYHA)分级法,：是定量描述,心衰的心功受损程度的方法，分为1-4级,：,心力衰竭新的分级方法,在2001年美国心力衰竭诊断治疗指,南中的起草中，编写委员会采用了一种,新的心力衰竭分级方法，即包括了该疾,病的诊断又强调了预后发展。该方法将,心力衰竭分为4个阶段。,阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，,但没有心脏结构性病变；,阶段B：有心脏结构性病变，但从没出现心力衰竭症,状的病人；,阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构,病变的病人；,阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循,环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心,脏移植或临终关怀。,心力衰竭的治疗目的,1.预防心力衰竭,预防和/或控制导致心功不全和心衰的疾病；,(,b),一旦出现心功能不全，预防进展为心力衰竭。,2.减少病残率，保持或改善生活质量；,3.降低死亡率，延长寿命,。,处理要点,1.确定心衰的诊断,2.确定现存特征：肺水肿、劳力性呼吸困,难和/或疲倦、外周水肿,3.确定心衰的病因,4.识别与心衰及其治疗相关的并存疾病,5.评价症状的严重性,处理要点,6.评估预后,7.采取措施预防并发症,8.与病人沟通，探讨病情及处理原则,9.选择恰当的治疗方案,10.监测进展并予以相应的处理,非药物疗法,饮食与营养,肥胖病人应减肥，保证足够的营养，,限盐。严重心衰者应控制液体摄入量在,1-1.5 L,日,。,非药物疗法,医学常识教育,了解疾病特点、预后、治疗。,监测体重、用药注意事项，与其他在服,药相互作用。,参加社会活动、工作、旅行、避孕、激,素替代疗法的注意事项。,非药物疗法,生活方式,戒酒,戒烟,NYHA,IV级应避免怀孕,谨慎行性活动,非药物疗法,锻炼,避免剧烈体力运动,（3、5、7方案。6分钟步行试验）,休息和氧疗,仅用于急性或慢性心衰加重者,药物治疗的原则,无症状心衰（,LVEF,低者）,ACEI，,可与,-,受体,阻滞剂合用，不用洋地黄和利尿剂。,有症状者,ACEI+,利尿剂+洋地黄,血流动力学稳定+,-,受体阻滞剂，缓增至可耐,受的最大量，长期用。利尿剂在症状充分控制,后可减量维持。,药物治疗的原则,非洋地黄类的正性肌力药物,仅短期用于严重难治性心衰病人，作为稳定血,液动力学的过渡治疗。（如 多巴胺、甲状腺,素片,-,受体激动剂等）,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),抑制,血管紧张素,抑制,Ang I,肾素,ACE,肽链内切酶,Ang,Ang-(1-7),ACE,AT,1,受体 AT,2,受体,AT,3,受体 AT,4,受体 AT,(1-7),受体,血管收缩 血管舒张？血管完整性 血管舒张 无活性肽,增生 抗增殖 抗增殖,基质形成 凋亡,醛固酮分泌,ACEI抑制RAS，同时激活KKS，发挥双系统保护作用。,激肽原,激肽释放酶,缓激肽（BK）,BK B2受体 ACE,血管舒张 无活性肽,一氧化氮,前列腺素,EDHF,全部收缩性,心衰者必需,用ACE,抑制剂，,包括,无症状性心衰，EF45%者。除非有禁忌或不能耐受,（如严重咳嗽）。,必需告知病人,：疗效在数周后才出现；既使,症状未改善，仍可降低疾病的危险性；,副作用不妨碍长期应用。,ACEI可终身应用,单,用,（无体液潴留）,或与利尿剂、受体阻滞剂、,地高辛,合,用。，,禁忌症,：对ACEI有致命性副作用者，,如血管神经性,水肿、肾衰竭、妊妇禁用。,须慎用,：肾动脉狭窄,Cr 3mg/dl,血钾 5.5mmol/dl,低血压,（SPB90mmHg）,小剂量开始，剂量个体化,利尿剂应维持在最佳剂量。监测肾功、血钾。,目标剂量,不根据病人治疗反应来定，可加到最大耐,受量。并长期维持应用。,洋地黄类,收缩功能异常的心衰，特别是伴快室率、Af者,。,禁忌症：,心动过缓，II-III,0,AVB，SSS，颈动脉窦综合征，,WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾、高钙血症。,无降低心衰死亡率，NYHA I 级不推荐用。,常用剂量0.125-0.25mg/d。,70岁、肾功能减退者，0.125mg/d或qod。与传统相反，,安全，耐受好。大剂量不良反应，但治疗心衰并不需要。,一受体阻滞剂,应用于血液动力学尽可能稳定者，,在充分使用洋地黄、利尿剂和ACEI的基,础上使用。,一受体阻滞剂,心功II-III级可选用-受体阻滞剂。起始,量小，缓增量(每10-14天递增)至耐受最大量。,少数在1月出现一过性恶化。不必停药可延迟,加量或适当减量。心功II-III级病人的最大心功,改善出现在用药的3-6个月，而IV级在用药的1年左右。,一受体阻滞剂,在剂量递增过程中，只要病人静息,状态最慢心率不,190mmoL/L,，停用,塞嗪类。,严重心衰，,监测Cr和电解质，加用美托拉宗或安体舒通。,利尿剂抵抗时,（常有心衰恶化）,方法,：,静脉给药,（速尿持续静滴1-5mg/h）,联合应用,增加肾血流药物，多巴胺或多巴酚丁胺,（2-5,g,/kg/分）,醛固酮拮抗剂,-IV级心衰病人,注意事项：,判断心衰（NYHA-级）,测血钾5.0mmol/L和Cr 250mol/L；,螺内酯20-40mg/日；,4-6天后测血钾和Cr；,血钾5-5.5mmol/L减半。血钾 5.5mmol/L停药。,治疗1月症状仍在，血钾正常，60mg/日。1周后,复查血钾和肌酐。,抗心律失常药物,心动过速或窦性心律失常：可给子,小剂量胺碘酮(50100 mg/日）。,持续性室颤：可安置心室内自动转复除颤起搏器,房颤：先给予抗凝治疗，然后可考虑电复律。,起搏器：伴心动过缓、高度AVB的心衰患者，可植入起搏器,钙拮抗剂,禁用于收缩功能异常的心衰，但伴高血,压、心绞痛者可给予,氨氯地平、非洛地平,。,地尔硫卓、维拉帕米,类，不用于收缩功,能不全性心衰，（禁与受体阻滞剂合用）。,氨氯地平,对存活率无不利影响，但不提,高生存率。,血管扩张剂,肼苯哒嗪、硝酸酯类,可作为心衰治疗的辅助用药，尤其,不能耐受ACEI和或肾功能不全的心衰,考虑给予。,抗凝药物,阿司匹林：,仅用于并发房颤、血,栓形成，或既往有血栓栓塞史的心衰。,有选择的在心脏扩大、EF,，或有室壁,瘤的患者中使用口服抗凝药物。,肝素,血管紧张素II受体拮抗剂,ARB用于不能耐受ACEI副作用的心衰,（咳嗽，血管性水肿）。ARB和ACEI可引起,低血压、高血钾及肾功恶化，用时需小心。,心衰对-阻滞剂有禁忌时，缬沙坦和,ACE抑制剂可合用。,正性肌力药物,除强心甙以外，所有正性肌力药物,均用于终末期心衰，作为心脏移植或心,衰急性加重时的过渡治疗。,多巴胺制剂：,如异布帕明、多巴胺等，适用于轻一中度心衰。,应该慎用或避免使用的药物,心衰治疗时，慎用、避免使用的药物：,1）非甾体类抗炎药、,2）I类抗心律失常药、,3）钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓、,或第一代双氢吡啶类衍生物）、,4）三环类抗抑郁药、,5）锂、,肼苯哒嗪、二硝酸异山梨醇,血管扩张剂治疗心力衰竭没有明确的作,用，可作为伴心绞痛或高血压的辅助治疗。,在扩张周围血管方面具有互补的作用，,因此曾将其合用。,ACEI有禁忌、不能耐受，ARB和肼苯哒,嗪-硝酸盐。,慢性收缩性心衰的治疗小结,按心功能NYHA分级：,级：控制危险因数；ACE抑制剂,级：ACEI+利尿剂+,受体阻滞剂,地高辛,级：ACEI+利尿剂+,受体阻滞剂,+,地高辛,级：ACEI+利尿剂+,地高辛,+醛固酮受体拮抗,剂；病亲稳定后慎用,受体阻滞剂,舒张性心衰的治疗,舒张性心功能不全是由于心室舒张不,良使左室舒张末期压（LVEDP）升高，而,致肺淤血，多见于高血压、冠心病和肥厚,型心肌病变。治疗原则与收缩功能不全不,同,1.,受体阻滞剂,改善心肌顺应性使心室的,容量-压力曲线下移。,2.钙通道阻滞剂,降低心肌细胞内钙浓度，,改善心肌主动舒张功能。,3.ACE抑制剂,改善心肌、小血管重构。,最适用于高血压、冠心病。,4.维持窦律，保持AV顺序传导，保证心室,舒张期充分的容量,5.肺淤血症状重者,静脉扩张剂、利尿剂,6.无,收缩功能障碍者 禁用正性肌力药物,常见心律失常的心电图特征,各种心电图表现,一）,正常窦性心律,1）,窦性P波，P,直立，Pavr倒置。,2）,P-R间期,0.12秒,3）,P-P间隔差距100次/分。,2窦性心动过缓,1）具有窦性心律的特点,2）P波频率减慢，成人波频率0.12秒,4窦房结内游走心律,6病态窦房结综合征,1）缓慢的快速的心律失常交替出现。,2）阿托品试验后，心律仍低于90次/分。,3）电生理检查（食道或心脏内）窦房结恢复时间（SNRT）1700ms，校正窦房结恢复时间500ms。,三）过早博动,1房性早博,1）,提前出现的房性P,波，其形态与窦性P波略不同。,2）,P,R,0.12秒,3）,房性P,波后的QRS波群可出现差异传导，无则与窦性形态一致，若未下传，P,波后无QRS波群。,4）,多有不完全性代偿间隙。,2房室交界性早博,1）,出现提早的QRS-T波群，其前后可见逆行P,波。,2）QRS波群与窦性相同，偶见因室内差传而变形。,3）,逆行P,波位于QRS波前，则P-R间期0.12秒，之后，则P-R间期0.20秒。,4）,多有完全性代偿间歇。,3室性早博,1）提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波。,2）,T波与QRS波群主波方向相反。,3）,多有完全性代偿间隙同位性室性早博无代偿间隙。,4）,室性早博的QRS波群与前一个正常窦性激动的QRS波群藕联关系不固定，而室性早博彼此之间的距离相等或存在公约数，常有室性融合波，提示室性并行心律。,四）,阵发性心动过速,1阵发性房性心动过速,1）,房性P,波的频率为160-220次/min，频率较快时，房性P,波可重叠于前一心动周期的T波内。,2）,QRS波群形态多与窦性相同，在伴有室内差异性传导或应激综合征时出现宽大畸形。,3）,R-R间期规则，节律整齐。,4）,可有继发性ST-T改变。,2阵发性房室交界性心动过速,1）,连续出现3个或3个以上的快而均齐的QRS波群，频率在160220/min左右，其形态与窦性相同，偶伴有室内差异性传导时出现变形。,2）,在QRS波群前后可见逆行P,波，P,-R间期0.12秒，R-P,间期0.20秒。,2)P波之后均继有正常形态的QRS-,T出现。,（2）,度,型房室传导阻滞,（莫氏,型）,1）,P-R间期逐渐延长，直至波脱漏,一个QRS-T，周而复始。,2）,R-R间期进行性缩短。,脱漏出现,的长,R-R,间期小于两个最短的,R-R,间期之,和。,（3）,度,型房室传导阻滞,（莫氏,型）,1)P-R间期固定不变（正常或延长）,2)QRS-T脱漏呈周期性或不定期的发,生。,3)房室传导阻滞比例为5,:,1，4,:,1，3,:,1，,2,:,1等。,4)下传的QRS波群大多较宽大，呈束支阻,滞图样改变。,（4）,度房室传导阻滞：,所有来自心房的激动都不能下传至心室，出现房室脱节。,1）,P波与QRS波群无固定关系，P-P间期相等，R-R间期相等，且有各自的规律。,2）,房率大于室率，心室律缓慢，通常在30-45次/分。,3）,阻滞发生在希氏束分叉以上，则QRS波群形态与窦性相同，以下则其形态呈宽大畸形。,九）室内传导阻滞,1右束支传导阻滞（RBBB）,1）,V导联上QRS波群呈rsR型，avR导联,上R波增宽。,2）,V,5-6,I,avL,等导联上S波增宽且粗钝。,3）QRS波群时限延长，若波群时间,0.12,秒，为完全性右束支传导阻滞，若QRS波群时间,R,、,S,S,和SavF。,2）,心电轴左偏-45,-90,。,3）QRS,波群时限正常或轻度增宽，一,般小于,0.11,秒。,4左后分支传导阻滞,1）,QRS波群在,、,avL导联上呈rS型，,在,、avF,导联上呈qR型。,2）,心电轴右偏90,120,。,3）,QRS波群时限正常或轻度增宽，一般,不超过0.11秒。,十）,预激综合征,心房与心室之间除了有正常的传导,途径以外，还存在异常附加旁道，使激,动可两条途径同时下传。从异常附加旁,道下传的激动抢先到达心室，引起部分,（或全部）心室肌提前被激动，出现一,系列心电图改变。,1附加旁道有3种,1）,房室旁道，又称Kent束,2）,房室结内通道，又称James束。,3）,结室旁道或束室旁道，又称 Mahaim束。,2典型预激综合征心电图特点,1）,P-R间期缩短，或小于0.12秒。,2）QRS波群时间,0.11秒,3)QRS波群起始部明显粗钝，有切迹，称为预激波。,4）,可有继发性ST-T改变。,3心电图粗略定位,1）,V,1,V,6,导联波群主波向上，为A型，,提示旁道存在左房室之间的后壁。,2）,V,1,V,3,导联波群主波向下，V,4,V,6,导,联QRS波群主波向上，为B型，提示旁道存,在于右房室之间的前壁。,3）,V,1,V,3,导联QRS波群主波向上，V,4,V,6,导联QRS波群主波向下，为C型，提示旁,道存在于左房室之间的前壁。,4变异性预激综合征,1）,James氏型，又称L-G-L综合征，,心电图为P-R间期缩短，QRS波群时限正,常，无预激波。,2）,Mahaim氏型，心电图为P-R间期异,常，QRS波群时间延长，有预激波。,心律失常的治疗原则,药物治疗,抗心律失常药物的分类与应用,第I类,：,膜抑抑制剂,主要作用是,：降低心肌细胞对钠离子,的通透性，使心肌动作电位0相上升速度,及幅度降低，从而减慢传导，同时使膜反,应性降低，有效不应期延长，也降低起搏,细胞4位相的坡度，从而降低自律性。,Ia类：,普鲁卡因酰胺,奎尼丁,注意事项：可能发生奎尼丁昏厥，为室速或室颤所致，严重心肌损害的病,人或孕妇禁用。,双异丙吡胺,安博律定,安它唑啉,Ib类：,利多卡因,：适用于频发室早、室速、室颤、洋地黄中毒、手术引起者。室颤电击不能复律者，可用利多卡因后再电击，可能复律。,注意事项,：用药过大时可起嗜睡，肌肉颤动，抽搐，严重者可引起窦停搏、房室阻滞。心衰、肝功损害、老年应减量。,慢心律,室卡因,Ic类：,心律平,英卡胺,劳卡胺,莫雷西嗪,第II类,：,-受体阻断剂,主要作用：阻断或,减弱交感神经对心肌的兴奋作用，其,代表药物：,心得安、美托洛尔、啊替,洛尔、索他洛尔、氧烯洛尔。,第III类：,动作电位延长剂，延长心肌细胞动作电位时间及有效不应期。,代表药：,胺碘酮,电生理机制和药理作用：,轻度阻断钠离子通道,非竞争性阻断和受体,阻断钾离子通道,轻度抑制开放的L-型钙离子通道,抗甲状腺素作用,调节缺血心肌细胞内能量代谢,静脉和口服的作用有不同,用途：,抗心律失常范围很广，优点在于：,用于CHD中MI远期VT/Vf的防治上,（EMIAT、CAMIAT）,防治心衰（EF,0.40,）室性抗心律失常,优于其他药（GESICA、CHFSTAT、,SLD-HeFT）,在猝死防治上优于其他药,但有效率不,及埋藏式心脏转复除颤器（AVID、,MADIT、CIDS、CASH、CASCADE）,房颤复律后维持窦律的远期疗效上优,于其他药（CTAF）,胺碘酮在体内分布容积极大（60L/,kg,），给药,时必须给负荷量，负荷量越大起效越快。,我国推荐剂量为：,口服负荷量为：,600,mg/d,7天；400,mg/d,7天,维持量200,mg/d,静脉负荷量为：,15,mg/min,10min；,1,mg/min,6 h,维持量0.5,mg/min,18 h或数天,24h总量可达2000-3000,mg,注意事项,：,与华法令合用增加华法令浓度100%,与地高辛合用增加地高辛浓度75%,与普鲁卡因胺合用增加普鲁卡因胺浓度55%,还能增加苯妥英钠、氟卡尼的浓度,角膜色素沉着、甲亢或甲低、窦缓、AVB、,Q-T延长，（若延长大于用药前的25%，宜立,即停药）。偶可发生T d P与V f。,第类,：钙拮抗剂，抑制心肌细胞钙慢通,道，阻止钙离子流入，主要对慢反应纤,维起作用。,代表药物：,异搏定,可终止房室结,折返性与房室折返性室上速的首选药物，,也可减慢房颤、房扑的心室率。可治疗房,早，预防室上速复发。,注意事项,：付反应为头昏、心衰。孕妇一般,不谊用，忌与,-受体阻止剂合用。,介入治疗,经导管射频消融术主要用于：,阵发性心律失常（房室结双经路、预激,综合征、房扑、阵发性房颤、特发性室,速以及室早）。,心房颤动-当今医学面临的挑战,心房颤动是临床最常见的持续性心律,失常，发生率随年龄而增加。我国房颤患,者年发生率达800万。房颤主要危害是血栓,栓塞。A f与非A f比较脑卒中的发生率增加,5倍，病死率增加2倍。A f快速心室率可致,心动过速性心肌病。,心房颤动治疗仍是当前心律失常治疗最薄弱,环节，三个主要策为：,恢复并维持窦率,控制心室率,预防血栓栓塞,非药物治疗包括：,外科迷宫手术,导管射频消融,植入心房除颤器,心房起搏预防房颤,房颤临床分类,（ESC/NASPE）,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初发A f,有症状,无症状（首发）,发生时间不明（首发）,可复发，也可不复发,不需预防性抗心律失常，药物治疗，除非症状严重,阵发A f,持续时间,7d，能自行终止，,7d,或以前转复,反复发作,控制心室率和必要时抗凝，和/或转复和预防性抗心律失常,永久A f,不能自行终止,终止后又复发,没有转复愿望,确定的,控制心室率和必要时抗凝,冠心病（,CHD,）,临床分型：,1）心绞痛,2）心肌梗死,3）猝死,4）充血性心力衰竭,5）心律失常,冠心病的危险因素,周围动脉硬化病(间歇性跛行或症状性颈动脉病),糖尿病或糖耐量减低,具有多个危险因素(肥胖、缺少活动、高脂等),肥胖(超重)：体重指数(BMl)27,诊断方法,1）临床表现与危险因素,2）心电图与心电图运动试验,3）超声心动图检查,4）放射性核素检查,5）冠状动脉造影,6）血化验指标,心肌梗塞（心梗）,治疗原则：,保护和维持心脏功能，改善心肌血,供，挽救濒死心肌，缩小心梗范围，处,理并发症，防止猝死。,紧急处理和监护,收,ICU,，观察心电、血压、心律、,呼吸、神志、疼痛及全身情况。必要时,还需监测,Pcwp,和中心静脉压。,氧疗,间断/持续面罩给氧，伴肺淤血或血,PsO,2,90%者持续给氧（氧流速2-4L/min），,伴心衰/肺水肿者可气管插管。,硝酸酯,硝酸甘油,：0.3,mg,/次，或,硝心痛,：5-10,mg,舍,下含化。注意心率,、血压,。,用于MI、心衰、心肌缺血,48h者也可。起,病早期最好不用长效剂，先用舍下含片，然后,静脉（,控制给药速率）,。,下壁MI、疑右室MI、血压,或心率,者慎用。,止痛,度冷丁,25-100mg/次，IM，必要时，每4-6h,可重复一次。,吗 啡,5-10mg/次，IM，必要时，每5-30min,IV1-3mg，有呼吸抑制者禁用。为防恶心呕吐,阿托,品,0.5mg IM，心率,者不用阿托品。,罂粟碱,30-60mg/次，IM或PO,其他药物,阿司匹林,150-360mg，嚼碎口服，,禁忌症（如活动性溃疡、哮喘）。,氯吡格雷,300mg，口服。,促进缺血区再灌注,溶栓,近早开始溶栓治疗。,链激酶,、,尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂,（t-,PA、r-PA）。,适应症,1.,有心梗的症状。,2.,ECG,ST段,1mm（2个以上相关导联）。,3.,起病时间,12h，或起病,12h，但心肌缺,血征象持续存在。,4.束支传导阻滞（影响ST段分析）、临床疑,为AMI。,禁忌症,1.,过去的1年内发生过中风或脑缺血,2.,颅内肿瘤患者,3.,现在有活动性内出血,4.,疑主动脉夹层动脉瘤,5.妊娠、哺乳期或分娩后,6.血小板减少症,下列患者慎用,1.,血压,80/110,mmHg,）,2.,有脑血管意外史,3.,服抗凝剂（,INR值2-3）,或出血体质,4.,2,月内进行过外科手术或组织活检、心肺,复苏术,10min。,5.7天内用过血小板糖蛋白b/a抑制剂,6.肾功能衰竭,下列患者慎用,5.,进行过大血管穿刺,6.,2-4周内发生过内出血,7.,对链激酶有过敏反应,8.,妊娠妇女,9.,活动性消化性溃疡患者,抗凝,肝 素,5000 Iu q6h，IV gtt 共2日，使TT,(试,管法),在20-30min内,双香豆素,首剂200 mg，次日100 mg，以后日,25-75 mg维持。,华 法 令,首剂15-20m,g,，次日5-10 mg以后日,2.5-5 mg维持。,使PTT（,凝血酶原时间）,为正常2倍(25-30),秒左右，疗程至少4周。,注意,出血立即中止抗凝治疗，,肝素鱼精蛋白 IV gtt,(1 m,g,鱼精蛋白可中和100 iu肝素)，,双香豆素类维生素K,1,静脉注射，每次20 mg。,阿特普酶(tPA),纤维蛋白溶酶原活化剂(rPA)肝素用48h。,有血栓栓塞者，可与链激酶合用，,如有出,血倾向、严重肝肾功能不全、手术创口未愈、,活动性溃疡病者应,禁用,。,其他治疗,阿司匹林,75-325 mg，每日1次,氯吡格雷,75 m,g,，每日1次,-,受体阻滞剂,可能减轻心脏负荷，改善心,肌缺血的灌注。与溶栓治疗,合用，可减少再灌注损伤。,血管紧张素转换酶抑制剂,在起病24小时之内，溶栓后使用，,(收缩压100 mmHg)。,左室EF65 kg,：15 mg IV,然后50 m,g,，IV gtt 30min。,再予35 mg，IV gtt 60分钟,W,20min。,新近发作性心绞痛,首发症状后2月内出现的心绞痛，严重度至少,在级以上,加拿大心血管学会的心绞痛分级法(CCSC)。,恶化性心绞痛,原心绞痛次数,，持续时间,，或阈值,。,（,如首发症状后2月内心绞痛的严重度至少增加了一个CCSC等级）。,分型：,变异性心绞痛,常休息时发作，程度重，伴明显的ST段,和室性心律失常。,心梗后早期心绞痛,心梗后4周内发生的心绞痛。,评估危险性,高度危险：,出现以下个或多个特征：,1.新近出现或反复发作的心绞痛。,2.静息时胸痛发作时间延长(超过20分钟)。,3.ECG ST段或T波改变(ST段,0.5 mm，或,一过性,1mm或T波,)。,4.出现与心肌缺血相关的肺水肿。,5.心绞痛伴新或加重的心脏杂音或肺部罗音。,6.心律失常(如反复出现VT、Vf)或左心衰。,7.MI后不久出现的不稳定型心绞痛。,8.血管造影发现冠状动脉内有血栓形成。,9.TnT或Tnl阳性,(间隔12-24h取血样2次送检),，或,C-反应蛋白(CRP),。,10.近1月，心绞痛的程度或发作频度加重。,治疗目标,缓解疼痛、解除焦虑，抗缺血，减少心肌梗,死和猝死危险。,治疗措施,监护、抗缺血、抗血栓、血运重建、血流动,力学支持。,高度危险病人,收CCU、卧床、ECG监护至胸痛缓解,24h、,吸氧，维持血SO,2,90,。,缓解疼痛,硝酸酯类,1.硝酸甘油舌下含化(最多连续使用3次)。,2.没缓解，静脉用至痛消失24h后，改口服。,3.24h内用过西地那非者禁用硝酸酯、吗啡。,4.上述治疗痛未缓解，或肺淤血或焦虑者。,5.,1-5 mg次 IV，可每5-30 min复用1次。,6.,可与止吐药合用。,单硝酸异山梨酯,普通制剂：10-40mg bid,缓释制剂：40-120mg qd,硝酸甘油胶囊：2.5-7.5mg bid-tid,硝酸甘油皮肤贴片:5-20 mgd 12-16h后取下。,注 使用不同硝酸甘油制剂均需维持一个停药