慢性肾脏病诊治在中国.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD,*,分期,患病率,1,3.3%,2,3.0%,3,4.3%,4,0.2%,5,0.2%,Total,11.0%,ESRD为整个CKD 的冰山一角,(4.2%),(2.2%),(2.9%),(0.1%),(9.4%),正常人与假设25岁患肾病病人GFR的下降速率,只要减缓肾功能衰竭的速度，就有可能使病人从你的治疗中获得最大的益处，,即能过上接近正常人的生活,CKD诊治策略,人群普查（流行病学调查）,易感人群监测与防护,C KD 的早期诊断与治疗,肾脏疾病慢性化过程的治疗,肾脏替代治疗（透析、移植）,国家十一五攻关,国家自然基金,早期诊断的指标,血肌酐eGFR,简化MDRD,eGFR(ml/min/1.73m2)=186Scr,-1.154,年龄,-0.203,(0.742女）(1.210,非裔美国人）,中国改良MDRD,eGFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr mmol/L/88.4),-1.154,年龄,-0.203,(0.742,女）1.233（中国）,微量白蛋白尿,检测MAU意义,MAU 比蛋白尿和白蛋白尿更敏感,NHANE:,MAU,10.6%,白蛋白尿,1.1%,PREVEND:,MAU,6.9%-7.4%,白蛋白尿,0.6%-0.8%,AusDiab,MAU,21.0%,白蛋白尿 4.3,石景山中老年人,MAU,5.3%,白蛋白尿,0.9%,MAU 对糖尿病和高血压是一个肾损害的敏感指标，,是肾脏和心脏小血管损害的指标，尿白蛋白增加可,在肾功能其他检查改变之前出现。,Willian Keane,AJKD 1999;33(5):1004-10,肾脏疾病慢性化过程的治疗,原发病或可逆因素的治疗,优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸,严格控制血压,减低蛋白尿,积极治疗高脂血症,尽可能纠正肾性贫血,注重钙磷代谢及肾性骨病的治疗,关切微炎症状态,随时纠正水电酸硷平衡的纠正,中医中药辅助治疗,基本治疗,减缓病情进程的措施,控制并发症的措施,心血管并发症的治疗,上述措施和手段可明显缓解CKD的慢性化过程，有时可终止或逆转病程的进展。使我们对CKD从过去安慰性的治疗真正转入有实效性进展的阶段。,肾脏疾病慢性化过程的治疗,优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸,严格控制血压,减低蛋白尿,积极治疗高脂血症,尽可能纠正肾性贫血,注重钙磷代谢及肾性骨病的治疗,关切微炎症状态,随时纠正水电酸硷平衡的纠正,中医中药辅助治疗,减缓病情进程的措施,控制并发症的措施,心血管并发症的治疗,ESBARI研究,中国人的贡献,中药:,雷公藤,尿毒清,肾康,肾脏疾病慢性化过程的治疗,优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸,严格控制血压,减低蛋白尿,积极治疗高脂血症,减缓病情进程的措施,A C E I,有效还是无效:AIPRI,肾功能问题:ESBARI,1989.1-1990.12 668病人,583病人,(Scr 133-354mol/L),洛汀新组300人 安慰剂组283,AIPRI延展研究,504例,从AIPRI试验的3年延长至6.6年。,终点：,采用综合终点指标透析、肾移植、与肾脏疾病,相关的死亡。,AIPRI研究,ACE,Inhibitionin Progressive Renal Insufficiency,研究结论,洛汀新与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全具有明显的肾脏保护作用,洛汀新降低显著,主要终点：肌酐倍增和透析发生率达53%,对肾功能衰竭的早期具有更好的保护作用（使危险性降低71%）,延缓轻、中度肾功能衰竭的进程,洛汀新的治疗对慢性肾功能不全具有长期的疗效，可以明显降低终,点事件-透析治疗、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生,。,洛汀新 31/300,安慰剂 57/283,年,0 1 2 3,100%,80%,60%,40%,20%,0%,未达到终点的患者百分数,P0.001,53%,主要终点：肌酐倍增和透析,AIPRI延展试验的结果,对洛汀新,治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的Kaplan-Meier曲线。两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第15个月开始出现差异，洛汀新,组疗效明显（P0.013)。,未达综合终点的病人百分数,0 1 2 3 4 5 6 7,危险性降低31%,洛汀新,组,79/300,安慰剂,组,102/283,年,100,80,60,40,20,0,P,3.0mg/dl,，,或是,265umol/L,（,4,期肾病）,中有效性、安全性的研究,由于担心血肌酐或血钾升高，许多医生对于,4,期肾功能不全患者，不使用,ACEI,还有不少医生臆测，,ACEI,独有的肾保护作用是由于血压降低带来的，,ACEI,没有,超越降压的肾保护作用,ACE,抑制剂的前瞻性大规模临床试验都将晚期慢性肾脏疾病患者排除在外。因此,ACE,抑制剂对,4,期慢性肾病患者是否具有肾脏保护作用不得而知,本研究为一项随机、双盲研究，目的是确定洛汀新能否延缓,4,期非糖尿病肾病患,者肾功能的恶化,Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.,方案,洛汀新 10md/d,4W,洛汀新 20md/d,4W,洛汀新 20md/d 3.4 years,减少43%,P=0.005,结果,患者的血压呈进行性下降，两组之间和两个亚组之间的血压下降相似,（P值分别为0.26和0.18）,二级终点：洛汀新使蛋白尿下降52%,P4.7mg/dl（1.52mmol/L）,低血磷 70pg/ml，4期110pg/ml，5期300pg/ml）,1,25-(OH)2 D3治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca,P 55 mg/dl（4.52 mmol/L）,1,25-(OH),2,D3的,适应症,罗盖全用于透析前的早期治疗,原因：,1、肾性骨病的病理改变发生早，,当GFR为50-80ml/min时，已经有可能发生PTH增高,当GFR下降50%时，即已有50%的病人有肾性骨病,2、早期的骨病，继发性甲旁亢是关键因素,3、积极治疗早期的病变有延缓发生或逆转的可能,罗盖全透析前早期应用的疗效,有效抑制甲旁亢,有效缓解骨内异常纤维化，有助于骨矿化，增加,BMD,无明显高钙血症,不显著影响肾功能,慢性肾衰患者透析前早期应用,罗盖全,，,疗效更持久，,但需严密监测PTH，避免,PTH,过度抑制而诱发,ABD,。,PTH、钙磷纠正的目标范围,CKD分期,PTH目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙血清总,Ca,0.8(4-,白蛋白浓度,g/dl),CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,Ca P55mg,2,/dL,2,(4.52mmol,2,/L,2,),PTH、,钙磷纠正的,监测,CKD分期,监测频率,PTH,Ca,P,3、4期,6月内 至少1次/3月,6月后 1次/3月,3月内 1次/月,3月后 1次/3月,同,Ca,5期,3月内 至少1次/月,3月后 1次/3月,1月内 1次/2周,1月后 1次/月,同,Ca,治疗初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。,中药肾脏保护-积极控制尿蛋白,控制尿蛋白常用中药：,补气药：黄芪、党参,固摄药物：金缨子、芡实,活血药：川芎、丹参、红花、当归,清热解毒药物：石苇、公英,补肾药物：山药、薏米、女贞子,中药肾脏保护-积极控制尿蛋白,控制尿蛋白常用中药实验研究提示：,（,1,）具有调节机体免疫功能作用,（,2,）具有抑制机体,氧,自由基、补体,C5b-9,、,趋化因子产生，减少肾间质炎症反应作用,（,3,）具有促进肝脏白蛋白产生,mRNA,表达上调作用,（,4,）,抑制肾脏细胞外基质产生作用,中药肾脏保护-延缓肾病进展,延缓肾病进展常用中药：,补气药：黄芪、党参,活血药：川芎、丹参、红花、当归,补肾药物：山药、薏米、女贞子,泻下药物：大黄,中药肾脏保护-延缓肾病进展,延缓肾病进展常用中药实验研究：,（1）减少肾脏的三高（高灌注、高滤过和肾小管的高代谢）。,（2）抑制肾小球系膜细胞分泌细胞外基质,（3）抑制细胞因子、生长因子的产生,（4）抑制肾脏血管活性物质产生,（5）抑制机体凝血-纤溶因子作用,雷公藤,中国期刊网:Pubmed,关键词 雷公藤 1990-2007 1694篇文献 418,2000-2007:860篇 234,1999-1993:710篇 99,1992-1985:277篇 85,1984以前:61篇 20,肾脏病领域,风湿病领域,动物模型,药物分析,肾康注射液 药物组方,大,黄,黄,芪,红,花,丹,参,叶传蕙及8位博士的基础研究,谌贻璞等40位专家的临床研究,22篇论文,320家医院,药检项目29道,投资1.5亿,肾康注射液,四期临床2000例：全国各医院都可开展,北京301医院陈香美牵头的肾康临床疗效评价,北京中日友好医院谌贻璞做马兜铃酸肾病的动物试验,尿毒清,尿毒清的组方特点,主要成分：大黄、黄芪、白术、茯苓、制何首乌、川芎、,丹参、菊花、姜半夏、甘草等。组方特点：通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。,尿毒清的实验研究,尿毒清对糖尿病肾病模型的影响及其干预环节的探讨,尿毒清对STZ-CFA诱导的大鼠糖尿病肾病的影响,尿毒清对自发性db/db小鼠糖尿病模型的影响,尿毒清对TGFbeta,CTGF 表达,Collagen IV沉积,PAS 染,色及病理组学的影响,小 结,尿毒清历经十余年的临床考验，证明是治疗慢性肾病有效药物。本工作通过2个动物模型的包括病理学、生化、分子生物学参数，提示该药是潜在的治疗糖尿病肾病的药物。,多靶点干预-整体效应-CKD临床疗效。,