理赔服务(新).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,亲和 便捷 专业 透明,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,理赔服务指引,通过培训，您将从课程中得到如下收获：,(,二,),理赔流程及理赔申请中应注意的问题,(,四,),销售精英理赔绿色通道服务,(,五,),常见理赔问题解答,(,一,),营销员理赔应知应会,(,三）如何帮助您的客户快速理赔,一、营销员理赔应知应会用,您在理赔中扮演的角色,最贴近客户人员角色,：,需要热心、专业,的理赔指引,沟通和交流的桥梁,：,专业、疑难问题需要沟通,正面宣传员的角色,：,是公司高品质理赔服务的积极宣导员,一、营销员理赔应知应会用,出险后，,您,应协助客户做好哪些工作？,及时报案,：,如实反映案情,到定点医院治疗：,在社保范围内用药,不轻易承诺：,避免结果与承诺不符,您,在理赔过程中的注意事项,受理客户申请资料时，应出具理赔资料交接凭证,理赔资料交接凭证交回柜面的时限要求,保护客户的个人隐私权,通过培训，您将从课程中得到如下收获：,(,二,),理赔流程及理赔申请中应注意的问题,(,四,),销售精英理赔绿色通道服务,(,五,),常见理赔问题解答,(,一,),营销员理赔应知应会,(,三）如何帮助您的客户快速理赔,目 录,及时报案,理赔申请书、委托书的填写,补充资料一次性通知,理赔时效,展业提示,二、理赔流程及理赔申请应注意的问题,及时报案,委托提出理赔申请,接受理赔委托：,1,、收取申请资料，并协助申请人填写,理赔申请书,和,保全,/,理赔申请资料清单,，,交接清单,应完整填写交,/,收件人姓名和交接日期；,2,、资料交接后,3,个工作日内,必须将申请资料提交柜面，柜面人员在同一份,交接清单,上签署姓名及收件日期；,3,、资料不全的，柜员填制,理赔补充资料通知书,由销售人员转交申请人并请申请人在,回执,上签名，销售人员应在柜面出具通知书,3,个工作日内,将回执递交柜面。,销售人员,(,农村网点,),理赔服务,目 录,应及时报案,理赔申请书、委托书的填写,补充资料一次性通知,理赔时效,展业提示,二、理赔流程及理赔申请应注意的问题,理赔申请书,填写,-1,11,12,理赔申请书,填写,-2,13,理赔委托书,填写,-1,14,理赔委托书,填写,-2,目 录,应及时报案,理赔申请书、委托书的填写,补充资料一次性通知,理赔时效,展业提示,二、理赔流程及理赔申请应注意的问题,补充资料一次性通知,保险法,第,22,条第二款规定,“,保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供,”,。,释议：,“,及时一次性通知,”,是保险法对保险人增加的义务性规定。,应及时通知，一旦时间延长，有些材料可能会丢失，其后果应由保险人承担，因为被,/,受益人并不清楚哪些资料是有用，哪些资料是没用的，同时也可保证早些确定核赔结果；,一次性通知，可保证效率，防止保险人拖延时间，不合理地反复要求投,/,被,/,受益人补充资料,。,保险法,限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定,目 录,应及时报案,理赔申请书、委托书的填写,补充资料一次性通知,理赔时效,展业提示,二、理赔流程及理赔申请应注意的问题,理赔时效,1,、索赔单证齐全，不需要调查核实的理赔申请，公司在正式收到申请人的理赔申请后,10,个工作日内支付理赔保险金到帐。,2,、情形复杂的，公司会在正式收到理赔申请后三十日内作出理赔核定，超过三十日未有理赔结论的，公司将书面寄发理赔核定书，并详细说明不能及时结案的原因。,简易流程,：,理赔时效为,2,个工作日。,非调查标准流程案件,：,超权限上报省级公司审批的理赔时效为最长为,10,个工作日,特殊案件：,对于下列案件，公司自受理之日起,30,日内无法结案的，应及时向客户发出理赔核定通知书，详细说明公司不能及时结案的原因。,向客户承诺,实务要求,目 录,应及时报案,理赔申请书、委托书的填写,补充资料一次性通知,理赔时效,展业提示,二、理赔流程及理赔申请应注意的问题,展业提示,新保险法下，我们对您的展业提示,:,展业提示,新保险法,第二十三条,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。,营销人员代表公司，理赔时效计算自营销员受理起，因此请受理客户资料后，在,3,个工作日内交到公司。,建议客户选择省级集中转账的邮储银行支付理赔款，提醒客户核实银行账号准确性。,展业提示,保监会关于未成年人理赔规定要点,一、对于,2011,年,4,月,1,日前生效的合同，无论保险合同是否有未成年人死亡保险金不得超过,5,万元的限额特约，若客户在,2011,年,4,月,1,日（含）以后身故，可以按照,10,万的限额进行理赔，但应当与客户沟通并在案卷中予以说明。,解读：,若已承保死亡责任产品的未成年人在,2011,年,4,月,1,日前死亡，实际保额超过,10,万元，我公司履行未成年人特约予以赔付,5,万元并返还其余保费；若该未成年人于,4,月,1,日（含）以后死亡，则可以按照,10,万元的限额赔付。,展业提示,保监会关于未成年人理赔规定要点,二、对于客户申请未成年人死亡保险金的，公司应询问是否已在其他公司申请,.,若客户已在其他保险公司申请并领取过未成年人死亡保险金，公司在核实的基础上给付,10,万限额内的剩余部分。,解读：,对于未成年人申请死亡给付保险金的，客户如果在其他保险公司申请并领取过未成年人死亡保险金，我公司只能按照,10,万元限额扣减后的金额进行理赔。,展业提示,保监会关于未成年人理赔规定要点,三、,若未成年人多份有效保险合同均含有死亡责任且累计死亡风险保额超过,10,万，公司应在征询申请人意见的基础上，按照“客户利益最大化”原则选择保险合同给付顺序和份额，确保退还保费最大化。,四、,下列项目不纳入,10,万限额内：,（一）退还投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；对于投资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的账户价值；,（二）根据条款约定，身故保险金等于投保人已交保费或被保险人死亡时合同的现金价值；,（三）合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险合同约定的航空意外死亡责任对应的死亡保险金额。,。,通过培训，您将从课程中得到如下收获：,(,二,),理赔流程及理赔申请中应注意的问题,(,四,),销售精英理赔绿色通道服务,(,五,),常见理赔问题解答,(,一,),营销员理赔应知应会,(,三）,如何帮助您的客户快速理赔,帮助客户指定受益人,社保用药，银行转帐,及时交单，配合调查,如实告知及条款的明确说明,三、如何帮助您的客户快速理赔,快速理赔,如实告知内容,Title in here,新法第,16,条第,2,条规定投保人如实告知的内容应该是“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事实。在保险实务中，认定是否属于“重要事项”，应结合保险利益情况、被保险人年龄、职业、健康、财务状况、家庭史、遗传史等全方面的情况来认定。,保险人应对投保人进行引导,重要事项应是投保人,所明知或应知的。,注意两点,快速理赔,如实告知的方式,实务中，为了完成举证责任，投保人告知的方式与保险人询问的方式应当一致，即书面告知。只要投保人真实、正确地填写了,投保单,所列的各项事项，便视为已经履行了如实告知义务。,注意：,实务中，理赔人员要看清楚询问的事项和时间，不能大致就主张，因为有些保单设计的告知版本有些不相同，如过去,5,年、有列明具体病情的，银保业务中包括了症状等，需要区别对待。,快速理赔,违反如实告知义务的法律后果,保险法,16,条规定了违反告知义务的法律后果。,1,、投保人,故意,不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同；并不承保合同解除前的保险责任，也不退还保险费。在投保人故意不履行告知义务的情况下，并不要求未告知的事项与保险事故的发生有联系，仅要求有故意不实告知的事实即可。,2,、投保人因,重大过失,不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，如果未告知的事项对保险事故的发生有严重影响，保险人可以不承担解除合同前发生的保险金责任，但应当退还保费。,快速理赔,明确说明义务,明确说明义务与其他法理的关系,弃权与禁止反言,缔约前或过程中，保险人通过以下途径获知有关事项，合同成立后不得以此事项主张解除权,1,投保人明确告知公司,2,体检或生存调查获知,3,有过报案或理赔记录,说明义务,说明义务属于主动性义务，保险人的说明是引发该条款生效的前提，保险人不说明，其负有条款不利解释的法律后果。,二年不可抗辩,合同经过两年后，被认为是已过抗辩期，保险公司不得再以投保人未履行如实告知义务行使合同解除权与抗辩权。,明确说明义务,明确说明的对象是免责条款。保险人展业时对免责条款不明确说明，产生该条款无效的法律后果。,帮助客户指定受益人,社保用药，银行转帐,及时交单，配合调查,如实告知及条款的明确说明,三、如何帮助您的客户快速理赔,及时交单，配合调查,清晰告知客户关于理赔的相关事宜,快速将客户的理赔申请递交到柜面,及时交单,调查是理赔的一个环节，非必经阶段,需要调查时，销售人员应配合与支持,调查顺利有利于快速理赔,配合调查,帮助客户指定受益人,社保用药，银行转帐,及时交单，配合调查,如实告知及条款的明确说明,三、如何帮助您的客户快速理赔,背景,一,最大诚信原则,二,保险法,说明义务,三,市场竞争的需要,快速理赔,帮助客户指定受益人,经验与教训,案例,伍先生，,2008,年,11,月,29,日投保吉祥卡，身故保险金,12,万元，没有指定受益人。,2009,年,9,月,6,日因驾车不慎当场死亡，随坐的伍母在抢救无效后也死亡。,继承人,保险金及理算过程,给付依据,伍父,12,万元,*,24%=28800元,1,、,保险法：未指定受益人的，保险金计入被保险人遗产；,2、,继承法：遗产继承顺序；代位继承。各法定继承人按,20%领取，其中伍母亲的20%再由父、兄长、兄弟、兄妹、被保险人的晚辈共同均分。,伍兄长,12,万元,*,4%=4800元,伍兄弟,12,万元,*,4%=4800元,伍妹,12,万元,*,4%=4800元,配偶,12,万元,*,20%=24000元,伍儿,12,万元,*,22%=26400元,伍女,12,万元,*,22%=26400元,快速理赔,帮助客户指定受益人,经验与教训,案例,李姓被保险人，共投保,5,份保单，其中,3,份指定受益人，,2,份未指定受益人，,2009,年,12,月,31,日其不幸遭人劫持并被撕票。,2010,年,1,月,25,日，指定受益人提交,3,份保单的,理赔申请,，,索赔死亡保险金。经我司调查、报批后，于,2,月,4,日支付受益人,214.915,万元；另,2,份保单因法定继承法人未定和需要公证等原因，半年前暂未提交申请。后有至少,155,万元的理赔保险金。,快速理赔,帮助客户指定受益人,措施与方法,公司层面要积极宣传、培训、教育广大客户，提升他们的法律意识，帮助其实现,“,指定受益人,”,。,承保、回访、发通知书、给付生存保险金、医疗保险金给付时，提醒客户补充指定受益人。,展业时，销售人员应履行条款 的说明义务，尽量帮助客户指定受益人。,一,二,三,快速理赔,帮助客户指定受益人,帮助客户指定受益人,社保用药，银行转帐,及时交单，配合调查,如实告知及条款的明确说明,三、如何帮助您的客户快速理赔,在定点医院的社保范围内用药，可最大范围内获得保险理赔。,选择银行转帐快捷、安全，正常情况下客户在家里就能得到赔款。,。,快速理赔,社保用药，银行转帐,通过培训，您将从课程中得到如下收获：,(,二,),理赔流程及理赔申请中应注意的问题,(,四,),销售精英理赔绿色通道服务,(,五,),常见理赔问题解答,(,一,),营销员理赔应知应会,(,三）如何帮助您的客户快速理赔,四、销售精英理赔绿色通道服务,四、销售精英理赔绿色通道服务,适用范围,适用于广东系统内各市分公司个险渠道和团险渠道销售精英成员，包括,AAA,级、,AA,级成员,准入标准,个险销售精英是指省公司督察部下发营销员信用评级情况表,团险,的,是指省公司团体部下发的销售人员效益评级表,以上确定的,3A,级、,2A,级人员，享受,名下案件的,优先,理赔服务,服务流程,销售精英在理赔申请书左下角中注明本人姓名及,3A,级或,2A,级信用评级标志，,可,享受优先递交资料、理赔立案、结案,的,优先权，且专人跟进与沟通，确保高质、高效,四、销售精英理赔绿色通道服务,理赔绿色通道优先服务内容,信用评级,服务内容,3A,级,2A,级,优先理赔权,资料齐全，无需调查件受理后,2个工作日结案,资料齐全，无需调查件受理后,3个工作日结案,优先知情权,结案即时通知服务,结案即时通知服务,上门慰问探视权,一会计年度内，可享有,2次申请权,-,协同设计承保方案,一会计年度内，可享有,4次申请权,一会计年度内，可享有,1次申请权,上门伤残鉴定权,一会计年度内，可享有,8次申请权,一会计年度内，可享有,4次申请权,通过培训，您将从课程中得到如下收获：,(,二,),理赔流程及理赔申请中应注意的问题,(,四,),销售精英理赔绿色通道服务,(,五,),常见理赔问题解答,(,一,),营销员理赔应知应会,(,三）如何帮助您的客户快速理赔,遗传性疾病,指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。,先天性疾病,指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征），这些疾病可能是因为遗传因素，也可能是因为非遗传因素导致的（如怀孕期间母体内环境变化引起胎儿病变导致的先天性疾病就不存在遗传因素的影响）。先天性畸形、变形和染色体异常通常在世界卫生组织,疾病和有关健康问题的国际统计分类,（,ICD-10,）中有描述。,五、常见理赔问题解答,何为遗传性疾病、先天性疾病？,本条是指被保险人在合同生效之前已遭受意外伤害或者疾病侵袭，并且导致被保险人发生身体残疾或者到医院寻求疾病诊疗，合同生效后所发生之保险事故为合同生效前意外伤害或者疾病的延续。被保险人对所患“未治愈之疾病”是指所患疾病经科学合理治疗后病理变化未改善、临床症状仍未消失的疾病。,例如糖尿病、风湿性心脏病、肝硬化、肺结核、慢性肾功能衰竭、中晚期恶性肿瘤,、哮喘,等。,五、常见理赔问题解答,何为投保前未治愈疾病？,“驾驶人员每,100,毫升血液酒精含量大于或等于,20,毫克，并每,100,毫升血液酒精含量小于,80,毫克为饮酒后驾车；每,100,毫升血液酒精含量大于或等于,80,毫克为醉酒驾车。”,车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与 检验,(GB195222004),酒后驾驶是指：经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据,道路交通安全法,的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。,五、常见理赔问题解答,何为酒后驾驶？,无有效,行驶证,的机动车,：,中华人民共和国道路交通管理条例,第十七条的规定：“车辆必须经过车辆管理机关检验合格，领取号牌、行驶证，方准行驶。”“机动车必须按车辆管理机关规定的期限接受检验，未按规定检验或检验不合格的，不准继续驾驶。”,无无有效,驾驶证,驾驶：,道路交通安全法,规定指以下情形之一：,1、,没有取得驾驶资格；,2、,驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；,3、,持审验不合格的驾驶证驾驶；,4、,未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；,5、,持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。,五、常见理赔问题解答,何为无证驾驶？,世界卫生组织对猝死的定义：,急性症状发生后即刻或,24,小时内发生的意外死亡。指一个貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后,24,小时内发生意外的突然死亡。猝死的原因为自然性疾病或机能障碍，具有突发性和不能预料性的特点，但由于无外来因素，不能构成条款约定的,“,意外伤害保险责任,”。,保险条款强调的,“,意外,”，,应具备外来的、突发的、非本意的、非疾病四个要素。,五、常见理赔问题解答,猝死是意外死亡吗？,目前，我公司通常对,99%,的客户都会通过各种方式给予赔付，拒付的比例只有,1%,左右。一般来讲，拒付有以下几个原因：不属于条款责任；属于条款除外责任；故意制造保险事故；在投保时没有明确告知健康情况或经济情况（这些情况通常对公司作出是否同意承保或以何种方式承保的决定有重大影响）；其他。,五、常见理赔问题解答,保险公司为什么会拒赔？,亲属出险了我能够代为申请理赔吗？,答：根据,中华人民共和国保险法,以及中国保险行业的惯例，投保人、被保险人、受益人或者他们的委托代理人都可以提出或代为提出申请。,一旦出险，理赔申请有时间限制么？,答：按照,中华人民共和国保险法,的规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年；而人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。,什么是等待期？等待期间发生的事故保险公司负责么？,答：等待期是指客户在订立保险合同时约定的，在保险责任开始后的一定时期内（具体时期参见保险合同条款），被保险人因疾病所致的医疗费开支和收入的损失不属于保险责任范围。但在等待期内因意外伤害所致的医疗费用和收入的损失，保险人同样需要承担给付保险金的责任。,写委托书应注意什么？,答：申请人委托他人办理理赔事宜，必须填写授权委托书，并注明授权范围及授权时间，并由委托人（申请人）及被委托人签名确认，被委托人还要提供身份证原件。,五、常见理赔问题解答,其他,结束语,一件满意的理赔，是推动展业的良好广告宣传,高品质的理赔服务，最能反映公司对客户的尊重,Thank 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