第七章-筛检(x).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,筛检起源于19世纪的结核病预防。一直以来广泛运用于,慢性病的早期诊断,。,从疾病防治的过程来看，它属于二级预防；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从实施来看，它要求检测方法,快速,、,简便,、,经济,、,安全,。,1,筛检是通过在健康人群中开展某种,疾病或健康,的,危险因素的筛查,，,确定疾病的高危人群，早期发现潜在的病人，通过相应的干预起到改变和降低危险因素的暴露水平，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病的发病率。,2,疾病自然史与筛检示意图,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,康 复,3,图1 筛检试验流程图,6,二 筛检的分类,（一）,按对象范围,整群筛检,(mass screening),对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查,选择性筛检,(selective screening),根据流行病学特征选择高危人群进行筛检,7,（二）,按项目多少,单项筛检,（single screening),用一种筛检试验检查某一疾病。,多项筛检,（multiple screening),同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,8,三 筛检的目的,达到二级预防：“三早”措施,确定高危人群,了解疾病的自然史,9,筛检试验,诊断试验,对象不同,健康人或无症状的病人,病人或筛检阳性者,目的不同,把可疑患病者与可能无病者区分开来,病人与可疑有病但实际无病的人区分开来,要求不同,快速、简便、高灵敏度,权威性性、准确性,费用不同,简单、廉价,花费较高,处理不同,阳性者须进一步作诊断试验以便确诊,阳性者要随之以及时治疗,四 筛检试验与诊断试验的区别,10,五 实施筛检试验的原则,该地区当前的重大公共卫生问题,确诊后有可行的治疗方法,有可识别的早期症状和体征,了解疾病的自然史,快速、经济、有效,11,群众易接受,保证筛检阳性者进一步诊疗,统一治疗标准,考虑成本与效益,连续性,12,六 筛检的伦理学问题,尊重,有益无害,公正,13,第二节 筛检试验的评价,将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。,14,金标准,特,定,人,群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,图2 筛查方法的评价与选择程序,阳性,阴性,阳性,阴性,15,一 筛检试验的评价方法,（一）确定“金标准”,指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方,法。也称标准诊断。,活检,手术发现,微生物培养,尸检,特殊检查和影像诊断,长期随访的结果,16,（二）选择研究对象,原则：代表性,病例组：按金标准确诊为“有病”的病例,对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。,正常人一般不宜纳入对照组。,17,（三）样本大小的计算,影响样本量有关的因素,灵敏度,特异度,显著性检验水平,容许误差,18,当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式,待评价筛检方法的灵敏度或特异度,正态分布中累积概率等于,2时的,值,19,待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，特异度55%，计算病例和对照组的样本量,设,=0.05，,=0.08，则：,n,1,=(1.96/0.08),2,(1-0.75)0.75=112.5113,n,2,=(1.96/0.08),2,(1-0.55)0.55=148.6149,病例组为113例，对照组为149例,20,金标准,筛检试验,患者,非患者,合计,阳性,真阳性,A,假阳性,B,n,1,阴性,假阴性,C,真阴性,D,n,2,合计,m,1,m,2,N,(四)整理评价结果,21,二 筛检试验评价的指标,（一）,真实性,（,validity,）,测量值与实际值相符合的程度,亦称效度,。,灵敏度与假阴性率,特异度与假阳性率,正确指数（约登指数）,似然比,符合率（一致率）,22,灵敏度与假阴性率,灵敏度,(sensitivity)(真阳性率),即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分率。,23,假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误),即实际有病，但根据该筛检试验的标准被定为非病者的百分率。,24,特异度与假阳性率,特异度(specificity)(真阴性率),实际无病按该筛检试验的标准被正确地判为无病的百分率。,25,假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误),即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率。,26,3.,正确指数,也称约登指数,（Youdens index）,是灵敏度和特异度之和减去1。,正确指数,（灵敏度十特异度）1,l（假阳性率十假阴性率）,27,4.,似然比,(likelihood ratio,LR),有病者中得出某一筛检试验结果的概,率与无病者中得出这一概率的比值，是同,时反映灵敏度和特异度的复合指标。,28,阳性似然比,筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比,29,阴性似然比,筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,30,5.,符合率,（consistency rate）,又称一致率，是筛检试验判定的结果与标,准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。,31,Kappa,分析：考虑了机遇因素对一致性的影响,Kappa,值=实际一致性/非机遇一致性,32,Kappa值,一致性强度,0.40,差,0.40,0.75,中高度一致,0.75,极好,表2 Kappa值一般判断标准,33,筛检试验,患病状况,合计,患者,非患者,+,165,80,245,-,45,730,775,合计,210,810,1020,表3 某病患病状况与筛检结果的关系,34,计算结果,灵敏度,=165/（165+45）100%=78.6%,特异度,=730/（80+730）100%=90.1%,正确指数,=78.6%+90.1%-1=68.7%,阳性似然比,=78.6%/9.9%=7.94,符合率,=（165+730）/1020 100%=87.7%,假阴性率,=45/（165+45）100%=21.4%,假阳性率,=80/（80+730）100%=9.9,Kappa,=0.65,+,165,80,患者,非患者,45,730,35,(二）可靠性,(reliability),又称信度，指某一筛检试验在相同条件下重,复测量同一受试者时，所获结果的一致性。,影响因素,受试对象生物学变异,观察者的差异,实验室条件的差异,36,（三）预测值,阳性预测值（,positive predictive value,）,指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性,37,阴性预测值,（negative predictive value）,指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,38,预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系,39,患病率,(%),灵敏度,(%),特异度,(%),筛检,结果,诊断,合计,阳性预,测值(%),阴性预,测值(%),糖尿病,非糖尿病,1.5,22.9,99.8,34,20,54,63.0,116,9830,9946,98.8,合计,150,9850,10000,1.5,44.3,99.0,66,98,164,40.2,84,9752,9836,99.1,合计,150,9850,10000,2.5,44.3,99.0,111,97,208,53.3,139,9653,9792,98.6,合计,250,9750,10000,摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986),表4 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果,40,预测值与患病率的关系,条件：灵敏度和特异度不变,PV,与患病率,同向,变化,PV,与患病率,反向,变化,41,预测值与灵敏度和特异度的关系,条件：患病率不变,PV,与,Spe,同向,变化,PV,与,Sen,同向,变化,42,三 筛检试验截断值的确定,截断值,(cut off point),确定诊断试验阳性与阴性的界值。,cut off point确定方法：,统计学法：（,1,）,百分位数法,（,2,）,正态分布法,ROC,曲线法,临床经验,43,44,45,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布,餐后2小时血糖mg/100ml,）,灵敏度（）,特异度（）,70,98.6,8.8,80,97.1,25.5,90,94.3,47.6,100,88.6,69.8,110,85.7,84.1,120,71.4,92.5,130,64.3,96.9,140,57.1,99.4,150,50.0,99.6,160,47.1,99.8,170,42.9,100.0,180,38.6,100.0,190,34.3,100.0,200,27.1,100.0,46,受试者工作特性曲线,receiver operator characteristic curve,ROC,以,灵敏度,为纵坐标，以（,1特异度,）为横坐标，依照连续分组（至少5组）测定的数据，分别计算灵敏度和特异度，连接各点成为曲线，即ROC曲线。,47,糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002),48,ROC,曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点,49,ROC,曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,50,第三节 筛检效果的评价,一 收益,yield,也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。,51,提高筛检效益的方法：,选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检,52,选用高灵敏度的筛检试验,采用联合试验,串联,：全部,筛检试验结果,均为阳性,者才定为阳性。可以提高特异度。,并联,：只要有,任何一项,筛检试验结果为阳性就可定为阳性。可以提高灵敏度。,53,试验结果,尿糖,血糖,糖尿病病人,非糖尿病病人,14,10,33,11,117,21,35,7599,合计,199,7641,表5 联合试验筛检糖尿病的结果,串联：全阳为阳，否则为阴,并联：一阳即阳，全阴才阴,54,血糖试验,75.38,99.58,尿糖试验,65.83,99.59,串联,试验,58.79,99.73,并联,试验,82.41,99.45,实验方法,灵敏度（%）特异度（%）,55,二 筛检的生物学效果评价,病死率,死亡率,生存率,56,三、筛检的卫生经济学效果评价,成本效果分析,(cost effectiveness analysis),成本效益分析,(cost-benefit analysis),成本效用分析,(cost-utility analysis),57,第四节 筛检试验中的偏倚,领先时间偏倚(lead time bias),病程长短偏倚(length bias),病人自我选择偏倚(self-selection bias),58,疾病自然史,4年 3年,开始发病 出现症状 死亡,无症状期 临床诊断 临床患病期,未筛检人群,3年,根据临床 死亡,症状诊断,自诊断至死亡的时间中位数：3年,筛检人群,2年,3年,出现症状 死亡,临床诊断,筛检诊断 5年 死亡,(领先时间),领先时间偏倚,(lead time bias),自诊断至死亡的时间中位数：5年,59,病程长短偏倚,(length bias),恶性程度高,6月无症状期 1年有症状期,开始发病,出现症状,死亡,临床诊断,筛检间隔期1年,开始发病,出现临床,死亡,2年无症状期,症状诊断,4年有症状期,恶性程度低,60,志愿者偏倚,（volunteer bias）,志愿者与非志愿者之间某些与生活有关的特征可能存在不同，这些对今后生存率产生的影响而导致的偏倚称病人自我选择偏倚,（self-selection bias）。,61,Thank You,62,