第三章休克.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第 一 节 概 述,休克,是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征.,引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即,有效循环血量的急剧减少,。,【病因与分类】,临床上常根据引起休克的原因分五类：,1.低血容量性休克,包括失血性休克和创伤性休克,2.感染性休克,3.心源性休克,4.神经性休克,5.过敏性休克,低血容量性休克,和,感染性休克,是外科中两个最常见的休克类型,【病理生理】,微循环收缩期休克代偿期 微循环扩张期休克抑制期 微循环衰竭期休克失代偿期,1.微循环收缩期（少灌少流）,循环血量BP,交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺,毛细血管前括约肌收缩微循环血量,毛细血管内压,组织液回吸收自身输血,动静脉短路开放回心血量,组织灌注不足细胞缺氧,微循环收缩期,病因 循环血量 血压,交感-肾上腺系统,儿茶酚胺,垂体后叶,抗利尿激素,心脏,收缩力心率,肾素-血管紧张素-醛固酮,醛固酮,肾小管,水、钠重吸收,血容量,静脉收缩,回心血量,心输出量,内脏、皮肤等血管,动脉收缩,血管阻力,血压,微循环扩张期,休克继续发展,组织缺氧缺氧代谢酸性产物,毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩,血液淤积于微循环循环血量进一步,休克加重,毛细血管壁细胞缺氧通透性,血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度,休克期,特点：,扩张、淤血；,前阻力,后阻力；,血小板聚集、WBC嵌塞；,灌而少流，灌流。,（淤血性缺氧期）,水,微循环衰竭期,毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒,红细胞、血小板易发生凝聚微血栓,弥漫性血管内凝血（DIC）,血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂细胞自溶,器官功能损害,DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统,弥漫性血管内出血,休克恶化。,休克晚期,特点：,麻痹性扩张；,微血栓形成；,不灌不流；,“无灌流”。,二、代谢变化,无氧代谢,代酸,能量代谢障碍,细胞代谢紊乱、受损,三,、,内脏器官继发性损害,休克时常见的死因是多系统器官功能衰竭（MSOF）,肺 ：,休克肺（,肺水肿、肺不张），严重时ARDS。,肾 ：,休克时，出现症状最早。少尿、无尿,心 ：,心肌坏死、心衰,脑 ：,脑水肿、颅内高压,胃肠道：,胃肠道粘膜出现应激性溃疡,肝 ：,肝坏死、肝功不全甚至肝昏迷,【临床表现】,分期,程度,临床表现,估计失血量,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,周围循环,尿量,约占全身血容量的%（成人）,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张,口渴,开始苍白,正常，发凉,100次/分以下，有力,收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%以下（800ml）以下,休克抑制期,中度,神志尚清楚，表情淡漠,很口渴,苍白,发冷,100120次/分,收缩压（9070mmHg）脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%40%（8001600ml）,重度,意识模糊甚至昏迷,非常口渴，但可能无主诉,显著苍白肢端青紫,冰冷（肢端更明显）,速而细弱或摸不清,收缩压70mmHg或测不到,毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%以上（1600ml以上）,【处理原则】,治疗关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢,1、一般紧急措施,积极处理原发病及创伤,有时可使用休克服(裤)，不但可,止住下肢出血，还可以压迫下半,身，起到自体输血的作用。(据估计，约可增加6002000ml的血液，使生命器官的血液灌流得到改善.),保持呼吸道通畅 必要时可作气管插管或气管切开。吸氧可增加 动脉血含氧量，有利于减轻组织缺氧状态。,病人的体位 一般应采取头和躯干部抬高约2030，下肢抬高1520的体位，以增加回心静脉血量,保暖 但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,病人保持安静 伤肢制动,避免过多的搬动,适当应用镇痛剂。,2、补充血容量 各种休克均存在有效循环血量不足，应早期根据液体丢失总量及时补液。补液种类的选择应根据具体病情而定。,3、积极处理原发病,在治疗休克中，消除引起休克的病变和恢复有效循环血量一样重要。由外科疾病所引起的休克，不少存在着需要手术处理的原发病变，如内脏大出血的牵制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术去除原发病变，才能有效地治好休克。但在不去除原发病变，而又估计不能纠正休克的情况下，则应在积极进行抗休克的同时，及早进行手术，才不致延误抢救的时机。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,5、应用血管活性药物,休克时，小动脉等一般都处于收缩状态，组织、器官的血液灌流减少，组织缺氧，并不单是血压下降的问题。使用血管收缩剂，虽可暂时使血压升高，但更使组织缺氧加重，带来不良后果。因此，在现代抗休克疗法中，已极少应用血管收缩剂。,血管扩张剂的应用具有一定价值，它能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动脉短路，疏通微循环，增加组织灌流量和回心血量。故一般可用于治疗一些有面色苍白、皮肤湿冷以及瘀斑、青紫等周围循环不良表现的病人或输液量已足够，中心静脉压高于正常，但血压、脉搏仍无改善，而无其他心力衰竭表现的休克病人。在使用血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降。故在应用前，须先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,6、治疗DIC改善微循环,通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以得到改善。出现弥散性血管内凝血的征象时，应即用肝素治疗。必要时，尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成。,7、皮质激素和其他药物的应用,皮质激素一般用于,感染性休克,和,严重休克,。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,第二节 失血性休克病人的护理,血液丢失,机体有效循环血量锐减,*血液丢失*血浆丧失*急性体液丢失,病因,出血：创伤、骨折、手术出血,创伤引起的肝、脾破裂,骨盆骨折：1000-1200ml,股骨干骨折：800-1000ml,大面积烧伤,严重呕吐、腹泻,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,临床表现,辅助检查,1、,周围血检查,2、,动脉血气分析,3、,动脉血乳酸盐测定,4、,血浆电解质测定,5、,DIC的监测,6、,中心静脉压（CVP）,代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。,CVP正常值为612cmH,2,O。低于5cmH,2,O表示血容量不足；高于15cmH,2,O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH,2,O则提示充血性心力衰竭。,7、,肺毛细血管楔压（PCWP）,反映肺静脉、左心房、左心室的压力。,8、,心排出量（CO）和心脏指数（CI）,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,处理原则,1、补充血容量,2、止血,护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1、专人护理,2、建立静脉通路,迅速建立12条静脉通路,3、合理补液,先晶后胶,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,4、记录出入量,5、严密观察病情变化,每1530分钟测体温、脉搏、呼吸、血压一次。,（二）改善组织灌注,1、休克体位,2、抗休克裤的使用,3、血管活性药物的应用,使用时从低浓度、慢速度开始，每510分钟测一次血压。血压平稳后,每1530分钟测一次。,（三）增强心肌功能,（四）保持呼吸道通畅,1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。,2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有分泌物及时清理。,（五）预防感染,1、严格执行无菌技术。,2、遵医嘱全身应用有效抗生素。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,3、协助病人咳嗽、咳痰。,4、保持床单清洁、平整、干燥。,（六）调节体温,1、密切观察体温变化,2、保暖,一般室温20,切忌体表加温,3、库存血的复温,（七）预防意外损伤,对烦躁、意识不清的,病人注意保护。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,第三节 感染性休克病人的护理,【病因和病理】,与失血性休克的病理基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。,【临床表现】,根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：,1.低排高阻型（冷休克）,特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。表现为体温突然降低，烦躁不安、淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、脉细数、血压下降、脉压差减小、尿量骤减,2.高排低阻型（暖休克）,较少见,常出现于革兰氏阳性菌感染引起的休克早期，病人表现为神志清醒、面色潮红、手脚热、血压低、脉搏慢但清楚，后期也可转变为冷休克。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,【处理原则】,比失血性休克难治。休克未纠正前，治疗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。,1补充血容量,2控制感染,3纠正酸碱失衡,4应用血管活性药物,5应用皮质激素,6 其他治疗,【护理措施】,基本同失血性休克。要注意暖休克病人常有高热，若体温突升至40以上，则病情危重，故高热时应物理降温，必要时药物降温。,4、纠正酸碱平衡失调,虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除。,但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。常用的碱性药物为或5%碳酸氢钠溶液,完,