第九章-营养状况的评估及的生物化学监测.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全国高等学校医学规划教材,临床检验生物化学,KEY POINTS,Definition of nutrient,nutrient requirements and its physiological function.,Kind and application of nutrition support.,Items of clinical nutrition assessment including physical and biochemical examination,definition and significance of every item.,Main biochemical changes in nutrition disorders.,Biochemical measurements for nutrition disorders.,Major Objectives,了解,：营养物质及其供给量、营养物质与机体功能的关系。,熟悉,：临床营养支持、临床营养状况的评估方法。,掌握,：营养状况的生物化学检验。,重点,：营养状况的生物化学检验,难点,：营养状况的临床评估,。,Brief Contents,第一节 临床营养学概述,第二节 临床营养状况的评估方法,第三节 营养失调的生物化学检验,一、营养素及营养素供给,（一）营养和营养素,营养（,nutrition,）是指摄取食物，经过体内的消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建组织器官的材料、满足生理功能和体力活动需要的过程。,营养素（,nutriment,）指食物中可被人体消化吸收，对人体有益的化学物质，包括蛋白质、糖类、脂类、维生素、矿物质和水等,6,大类。,（二）营养素的需要量和供给量,营养素的需要量是维持人体良好的健康状态所需要的最低量；供给量是能满足人群中绝大多数人需要的摄入量，是根据需要量制订的，受到性别、年龄、体重、劳动热量消耗的影响，以及一些特殊的生理因素如妊娠、哺乳等情况的影响。我国,1955,年开始采用“每日膳食中营养素推荐供给量”,(recommended dietary allowance,RDA)1998,年开始制定并在,2000,年出版了,中国居民膳食营养素参考摄入量,，包括以下,4,项内容。,1.,平均需要量,(estimated average requirement,EAR),是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值。,2.,推荐摄入量,(recommended nutrient intake,RNI),是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（,97,98,）个体需要量的摄入水平。,3.,适宜摄入量,适宜摄入量（,adequate intake,AI,）是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。,4.,可耐受最高摄入量,可耐受最高摄入量,(tolerable upper intake level,UL),是平均每日可以摄入该营养素的最高量。,（三）能量来源,人体的一切生命活动都需要能量，如物质代谢的合成反应、腺体分泌、肌肉收缩等等。这些能量主要来源于食物。蛋白质、脂肪和碳水化合物经体内氧化释放能量，将他们统称为产能营养素和热源质。能量单位国际上以焦耳（,Joule,J,）表示。,（四）能量消耗,成年人能量消耗主要用于维持基础代谢、体力活动及食物生热效应；孕妇还包括乳房、子宫、胎盘、胎儿生长及体脂储备；儿童和青少年的能量消耗还要满足生长发育需要；创伤病人的康复也需要能量。,基础代谢,(basal metabolism),指人体在基础状态下的能量代谢。即在清晨睡醒、心理安静，不受精神紧张、食物、肌肉活动和环境温度等因素的影响状态下的能量代谢。,基础代谢的测量在周围环境温度恒定（,18,25,）。人处于饥饿（进食后,12,14,小时）、清醒、静卧和全身肌肉尽量松弛的情况下进行。,基础代谢率,(basal metabolism rate,BMR),是指单位时间内的基础代谢。根据身高、体重求出体表面积，再按体表面积与该年龄的基础代谢率即可计算出基础代谢消耗的热量。,按,Harris,和,Benedict,提出的公式可直接计算出,24h,的基础能量消耗,(basal energy expenditure,BEE),：,女,:BEE(,卡,/24h),655.096,9.563,体重,(kg)+1.850,身高,(cm),4.676,年龄,(,岁,),男,:BEE(,卡,/24h),66.473,13.752,体重,(kg)+5.003,身高,(cm),6.755,年龄,(,岁,),二、营养物质与机体功能的关系,营养物质与人体的生长发育、健康状况和存活等密切相关。营养物质提供人体活动所必需的能量，是构成机体组织和器官、维持组织修复和促进生长发育的物质基础，此外，营养物质具有多种重要的生理作用。已证实营养与临床医疗过程密切相关，如营养不良妨碍伤口的愈合，损伤机体的免疫力，影响肌肉功能和精神状况，还延长患者的治疗时间，增加医疗费用。,（一）营养素与伤口愈合,营养不良病人的创伤愈合延迟，导致不充分或不完全的创伤愈合，使机体对外界环境的保护屏障被破坏，细菌容易通过创口入侵使病人受到感染，严重感染会造成多个组织、器官的损害。,蛋白质缺乏可以通过多种因素影响创伤愈合，如减少纤维母细胞增殖、蛋白多糖和胶原蛋白合成，减低成血管作用，减少淋巴的形成和妨碍伤口重塑等。,碳水化合物和脂肪在创伤愈合中的作用目前了解较少。葡萄糖是多数组织和细胞包括白细胞的主要能量来源，碳水化合物和脂肪供给能量能起到节约蛋白质的作用。,创伤痊愈的一些关键的步骤依赖特定矿物辅助因子的存在。例如，胶原分子的聚合作用需要镁和铜作为必需因子；锌是多种酶系统包括,RNA,和,DNA,聚合酶、,DNA,反转录酶的辅助因子，已经证明锌缺乏与创口肉芽组织形成的减少和创口裂开等有关，炎症细胞的增殖对于痊愈过程中的炎症期来说不可缺少，确保足够的胶原形成需要成纤维细胞的增殖，锌缺乏会损害细胞的增殖和胶原形成而阻碍创伤愈合；,创伤痊愈的最后阶段中，伤口的重塑和胶原蛋白的降解需要钙。,一些维生素在创伤痊愈的过程中是必需的。抗坏血酸的缺乏使胶原聚合减少，影响胶原蛋白合成和功能；抗坏血酸也对中性粒细胞过氧化产物的生成和杀菌是必需的。,VitA,对细胞分化和上皮细胞的保持是必要的，同时也对转谷氨酰胺酶的诱导作用很重要，巨噬细胞的功能、纤维蛋白凝块的稳定和细胞黏连性都包含了谷氨酰胺转移酶催化的反应。,(,二,),营养物质与免疫功能,营养不良病人的感染率和死亡率明显高于营养良好的病人。麻疹、肠胃炎或其他的传染性疾病合并蛋白质,-,热能营养不良的患儿，死亡率升高约,50,倍。,1,蛋白质,蛋白质缺乏往往同能量不足一起发生,称为蛋白质,-,能量营养不良症,(protein-energy malnutrition,PEM),。,已经证实蛋白质,-,能量营养不良与巨噬细胞、,T,细胞和,B,细胞数量的减少有关。严重营养不良时胸腺、脾脏和淋巴结的大小、重量、组织结构、细胞密度和细胞分布都有明显变化；淋巴细胞总数和占白细胞总数的百分比减少。随着膳食中的蛋白质的进一步减少，体重、血红蛋白和血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白的合成亦减少，影响机体的防御机制，总补体及补体,C3,可能处于临界水平，但合并感染时使补体消耗增加；血浆和白细胞中溶菌酶的活性降低；血清运铁蛋白的浓度经常降低，并且与营养不良的程度相关。,2,矿物辅助因子和维生素 大多数维生素和矿物质的缺乏与免疫力的减低有关。,视黄醛可以提高抗体的产生，使,T,细胞增殖，增加泪液、汗液和唾液中的溶菌酶的含量；,VitE,缺乏对免疫应答产生多方面的影响，包括对,B,、,T,细胞介导的免疫功能的损害；,VitB,6,缺乏会造成胸腺重量减小、脾发育不全、淋巴结萎缩，使外周血液中的淋巴细胞数减少、抗体的合成降低；,VitC,可通过提高人体内其他抗氧化剂的水平而增强机体免疫功能。,研究矿物辅助因子与免疫功能关系时发现：,铁缺乏时核糖核酸酶活性降低，肝、脾和胸腺蛋白质合成减少，导致免疫功能异常；,锌缺乏使参与免疫的组织器官萎缩，含锌的酶类活性受抑制，导致体液和细胞免疫均发生异常；,铜缺乏可能通过影响免疫活性细胞的铜依赖性酶而介导其免疫抑制作用，还可影响网状内皮系统对感染的免疫应答，使吞噬细胞的抗菌活性减弱；,硒具有明显的抗肿瘤和免疫增强作用,3,脂肪,脂肪酸的组成和脂肪摄取总量能调节免疫反应。改变膳食中的脂肪含量以及饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例，引起淋巴细胞功能的改变。高浓度多不饱和脂肪酸抑制细胞免疫；膳食中缺乏多不饱和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸，常常引起体液免疫反应下降。,(,三,),营养物质与肌肉功能,骨骼肌的消耗是蛋白质,-,能量营养不良症的明显效应，其发生的速度和骨骼肌重量的减少成比例。由于肌肉分解代谢增强可造成临床病人预后不良。,(,四,),营养与神经系统的功能,一些营养物的缺乏可以损害神经组织的发育和功能，最多见于儿童。,三、临床营养支持,临床营养支持是治疗病人的重要手段之一，包括肠内营养和肠外营养两部分。他们是综合治疗的组成部分，可以提供合理平衡的营养，增强患者的抵抗力，还可以提高患者对手术和麻醉的耐受性，减少术后并发症，促进康复。,（一）肠内营养（,enteral nutrition,EN,）,指对消化功能差或衰竭而不能耐受正常饮食的病人，选择适当的途径，给以特制的营养配方来支持病人的营养，以促进病人疾病康复的治疗方法。,肠内营养适应范围广，方法简便易行，费用比静脉营养低，营养素通过消化道吸收，其利用更符合生理，并且保持对消化道的适当负荷，有助于维持消化道粘膜结构和屏障功能的完整性，避免静脉营养并发症和肠道废用对全身免疫及营养代谢功能的损害。,1,肠内营养制剂,肠内营养制剂主要分为分为单体和多聚体食物,2,类。,单体组成的为要素饮食。,多聚体饮食为大分子营养素组成的非要素饮食。,要素饮食是指从自然食物中提取、制备的，能直接被肠胃吸收的营养要素，如氨基酸，葡萄糖，脂肪，矿物质和微量元素、维生素组成的混合物。适用于不需要消化即可直接吸收的空肠喂养。,非要素饮食指由天然食物配制的流质饮食、混合奶、匀浆饮食以及用大分子营养素按一定处方组成的各种制剂。适用于需要消化方可以吸收的胃内喂养。,2,肠内营养的途径,（,1,）口服方法：是最经济、安全、简便的提供全面营养的方法，且符合正常的营养生理过程。凡是患者意识清楚，咀嚼和吞咽正常者、消化功能正常或仅有轻微异常者、手术和麻醉方式不影响消化功能者，应该采用口服方式提供营养。,（,2,）管饲喂养：通过导管把营养液输入消化道内，保证患者获得足够的营养素。是肠内营养最主要方式之一。凡是小肠具有吸收营养素功能者、有肠内营养治疗适应症、不能主动经口摄食或经口摄食不足者，均可管饲肠内营养。,（二）肠外营养,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体正常代谢的目的。当病人被禁食，所有营养物质均经过静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（,total paraenteral nutrition,TPN,）。,肠外营养适用于以下患者：营养不良；消化器官或胃肠道疾病导致的胃肠功能紊乱和障碍，如急性胰腺炎，肠梗阻，短肠综合症等；高分解代谢状态，如严重感染，烧伤等；围手术期；抗肿瘤治疗期间；低体重新生儿；,5,7,天以上不能正常进食者。,严重循环、呼吸衰竭，严重水、电解质紊乱，肝、肾功能衰竭，不宜常规应用,PN,。,1,肠外营养的营养素,PN,所需的营养物质包括复合氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、维生素、电解质和微量元素等。静脉营养液没有统一的处方，但须按照病人的性别、年龄、体重或体表面积以及病情需要而定。,2,输注途径,包括周围静脉和中心静脉，其选择根据病情、营养液组成、输液量及护理条件等而定。,3,并发症,PN,常见的并发症有：,与静脉穿刺、置管相关的并发症，如气胸、血管和神经损伤、空气栓塞等；,感染性并发症，如穿刺部位感染、导管性感染、肠源性感染等；,代谢性并发症，如低血糖性休克、高脂血症、电解质紊乱等。,4,PN,的监测,PN,的临床监测包括患者的生命体征和一般情况，如体温、呼吸、脉搏、血压、出入水量和营养液输入后的反应等。进行人体测量也是判断营养治疗效果的重要指标，主要包括体重、皮下脂肪和骨骼肌量。,表,-1,肠外营养常用的生物化学监测指标,标本,检测项目,检测次数,病情不稳定,病情稳定,血,血糖,3,5,次,/,周,1,2,次,/,周,钠、钾、氯,2,3,次,/,周,1,2,次,/,周,钙、镁、磷,1,次,/,周,1,次,/,周,尿素、肌酐,2,次,/,周,1,次,/,周,白蛋白,1,次,/,周,1,次,/,周,转铁蛋白,1,次,/,周,1,次,/,周,胆红素,1,次,/,周,1,次,/,周,前白蛋白,1,次,/,周,1,次,/,周,血脂,1,2,次,/,周,1,次,/,周,尿,尿糖,1,次,/,周,1,次,/,周,钠、钾、氯,1,次,/,周,1,次,/,周,尿素、肌酐,1,次,/,周,1,次,/,周,第二节 临床营养状况的评估方法,一、病史和营养史调查,二、体格测量,三、临床检查,四、实验室检查,一、病史和营养史调查,在病史调查时应该注意了解对病人营养状况产生影响的可能因素，如心理因素、社会因素、生活习惯和嗜好等；了解对病人营养状况已经产生影响或可能产生影响的病史资料，如药物治疗、外科手术等。,在营养史调查时应该注意了解病人的一般健康状况、饮食习惯和饮食方式等。,二、体格测量,体格测量是评价群体或个体营养状况的有用指标，从人体的形态和人体测量资料中能较好地反映营养状况，体格的大小和生长速度是营养状况的灵敏指标。体格测量的主要项目有身高、体重、上臂围、腰围和皮褶厚度等。,（一）身高、体重测量,身高、体重是体格测量的主要内容，不同年龄、不同性别的人差异很大，可以用按身高的体重、按年龄的体重及按年龄的身高等方法来表示。,青少年和成人常采用体质指数（,body mass index,BMI,）来评价其营养状况，,BMI,是反映体型、胖瘦程度较敏感的指标，并且与上臂围、皮褶厚度等营养指标有较好的相关性。计算公式为：,BMI=,体重,(kg)/,身高,(m)2,评价标准：,WHO,（,1977,年）建议的标准：,BMI 18.5,24.9,为正常范围，,30,为肥胖；亚太地区标准：针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，提出亚洲成人的,BMI 18.5,22.9,为正常，,18.5,为体重过低，,23,为超重；,我国标准：根据我国的国情，提出对中国成人判断体重和肥胖程度的参考范围，,BMI 18.5,23.9,为正常，,18.5,为体重过低，,24.0,27.9,为超重，,28,为肥胖。,（二）上臂围,上臂围与体重密切相关，是评价肌蛋白消耗程度的快速而简便的指标。测量方法：令受检查者左前臂自然下垂，上臂松弛，将卷尺在肱二头肌最粗处绕一周进行测量，刻度需读至,0.1cm,。,评价标准：正常参考范围为男,27.4cm,，女,25.8cm,。测定值相当于正常范围的,80,90,、,60,80,、,80cm,、男性,94cm,为肥胖。,（四）皮褶厚度,测量皮褶厚度可衡量皮下脂肪的消耗状况，是评价个体营养状况和肥胖程度较好的指标。可测量三头肌、二头肌、肩胛下和髂骨上的皮褶厚度，临床常测量三头肌皮褶厚度。,测量方法：令被测者自然站立，取左上臂三头肌部，即肩峰到尺骨鹰嘴连线的中点处，测量者用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织捏起用皮褶计测量皮褶根部厚度，连测三次，精确到,0.1mm,。,评价标准：正常参考范围为男,8.3mm,，女,15.3mm,。测得值相当于正常范围的,80,90,、,60,80,、,60,分别为轻度、中度、重度体脂消耗。,三、临床检查,临床检查是根据病人的症状和体征检查来了解病人的营养状况，通过观察病人的脸色、精神状态，仔细检查头发、皮肤、眼、唇和口腔等，判断病人是否有营养失调。临床症状和体征的检查对明确诊断起重要作用，结合实验室检测的资料，可对大多数营养缺乏病进行确诊。常见症状、体征与营养素缺乏之间的关系见表,9-2,。,表9-2 常见症状、体征与营养素缺乏之间的关系,部位,临床表现,缺乏的营养素,全身,消瘦、发育不良,能量、蛋白质、维生素、微量元素,头发,脱发、脆、干燥、稀疏,能量、蛋白质,头发竖立,蛋白质,皮肤,干燥,VitA，,必需脂肪酸,毛囊角化症,VitA，,必需脂肪酸,出血,维生素,C、,维生素,K,皮炎,尼克酸,脂溢性皮炎,尼克酸、核黄素、,VitB,6,、VitB,2,部位,临床表现,缺乏的营养素,眼,干眼病、夜盲,VitA,眼睑炎,核黄素、维生素,B,2,、,维生素,A,角膜边缘充血,维生素,B,2,唇,干裂,尼克酸、核黄素、,VitB,6,口角炎,铁、核黄素、,VitB,6,部位,临床表现,缺乏的营养素,牙龈,出血/肿胀,VitC,舌,舌炎、舌猩红,核黄素、铁、维生素,B,2,、,维生素,B,12,乳头萎缩,铁、尼克酸、,VitB12、,叶酸、维生素,B,12,指甲,反甲,铁,肌肉骨骼,肌肉消耗,蛋白质、能量,鸡胸、串珠胸、“,O”,型腿、“,X”,型腿、骨软化症,V itD，,钙,部位,临床表现,缺乏的营养素,神经,多发性神经炎、球后神经炎,维生素,B,1,其他,肥胖症,各种营养失调,甲状腺肿,碘,四、实验室检查,营养状况的实验室检查是指借助生物化学和生理学实验手段，发现人体临床营养不良症、营养储备水平低下或过营养状况，以尽早掌握营养失调的征兆和动态变化，及时采取必要的预防和治疗措施。,营养状况的实验室检查常常以血、尿为样品，检查方法主要包括：检测血液中营养成分或其标志物；检测尿液中排除的营养成分或其代谢产物；检测与营养素有关的血液成分或酶活性；检测血液、尿液中由于营养素不足而出现的异常代谢产物；进行负荷、饱和及同位素实验。,第三节 营养不良的生物化学检验,一、营养评估常用的生物化学指标,二、常见营养不良的生物化学检验,第三节 营养失调的生物化学检验,营养不良,(malnutrition),包括营养低下,(under-nutrition),和营养过剩,(over-nutrition),。,营养低下是由于长期缺乏一种或多种营养素而造成，严重的营养低下并出现各种相应的临床表现和体征，称为营养缺乏病，如贫血（铁缺乏）、坏血病（维生素,C,缺乏）、干眼病（维生素,A,缺乏）等。,营养过剩是指食物和营养物质摄入过多，超过了机体的生理需要而在体内堆积，如肥胖病和其他不良病症。,一、常用的生物化学指标,（一）尿肌酐和肌酐身高指数,1,尿肌酐,肌酐（,creatinine,）是肌肉中磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应脱去磷酸转变而来，在肌肉中形成后进入循环，最终随尿液排出。,24h,尿肌酐的排出量与肌肉总量、体重和体表面积密切相关，不受尿量、体液潴留和输液的影响，比血清白蛋白、氮平衡等指标灵敏，可作为瘦体组织营养状况评价的指标。,2,肌酐身高指数,肌酐身高指数（,creatinine height index,CHI,）是受试者,24h,尿肌酐与同性别、同身高的同龄正常人,24h,尿肌酐的比值，用来评价肌肉蛋白的储备和消耗，也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标。计算公式：,CHI,受试者,24h,尿肌酐（,mg,）,/,对照,24h,尿肌酐（,mg,）。,评价标准：,90,110,为正常，,80,90,为轻度缺乏，,60,80,为中度缺乏，,60,为严重缺乏。,3,尿,3-,甲基组氨酸,尿,3-,甲基组氨酸总排泄量可作为衡量人体肌肉蛋白质分解代谢和营养治疗效果的指标。目前的测定方法多用色谱分析法。由于尿,3-,甲基组氨酸排泄量受到饮食、运动、同时临床上缺乏尿,3-,甲基组氨酸排泄量标准，使它的应用受到限制。,4,血清蛋白,血清（血浆）蛋白是评价蛋白质营养状况常用的生化指标，随着生物分析技术的发展，放射免疫、免疫酶标和免疫比浊等技术的应用，目前普遍采用运铁蛋白、前清蛋白和视黄醇结合蛋白等为评价指标，其灵敏性明显高于清蛋白。,（,1,）清蛋白（,ALB,）,血清,ALB,是评价蛋白质营养状况的一项重要指标，长期蛋白质摄入不足时下降。由于其生物半衰期较长（约,20,天），早期缺乏时不够灵敏。,评价标准：正常参考浓度为,35,55g/L,，,30,35g/L,、,25,30g/L,、,25g/L,分别为轻度、中度和重度营养缺乏。,（,2,）,转铁蛋白（,transferrin,TFN,）,TFN,是由肝脏合成的一种糖蛋白，是血清铁的运载蛋白，对血红蛋白和铁的代谢有重要作用，生物半衰期较短（,8,10,天），血清,TFN,的测定能够比较迅速地反映脏器蛋白的变化、营养治疗效果和免疫功能的恢复情况。,评价标准：,2.2,4.0g/L,为正常参考范围，,1.5,2.2g/L,、,1.0,1.5g/L,、,1.0g/L,分别为轻度、中度和重度营养缺乏。,（,3,）视黄醇结合蛋白（,retinol binding protein,RBP,）,血清,RBP,是非酯化型维生素,A,的运输蛋白，生物半衰期短（,10,12h,），是反映蛋白质营养不良的敏感指标。血清,RBP,含量与血清维生素,A,水平呈正相关，可作为反映维生素,A,营养水平的指标。,评价标准：学龄前儿童正常参考范围为,25,35mg/L,，成人正常参考范围为,40,70g/L。,（,4,）甲状腺素结合前白蛋白（,thyroxine binding prealbumin or transthyretin,TTR,）能迅速反映机体蛋白质的营养状况和营养治疗效果的指标。血清甲状腺素结合前白蛋白的浓度受到甲状腺素（特别是,T3,）浓度的影响。,评价标准：,150,296mg/L,为正常参考范围。,100,150mg/L,、,50,100mg/L,、,50mg/L,分别为轻度、中度和重度营养缺乏。,（,5,）血浆蛋白的组合分析,将急性时相反应蛋白,1-,酸性糖蛋白,(1-acid glycoprotein,1-AGP),、,C-,反应蛋白,(C-reactive protein,CRP),与,ALB,、,TTR,组合，按下列公式计算炎症和营养预测指数,(prognostic inflammatory and nutrition index,，,PINI),，有助于鉴别营养不良和应激状态,:,PINI,1-AGP(g/L)CRP(g/L)/ALB(g/L)TTR(g/L),评价标准：参考范围,1,，,1,10,、,11,20,、,21,30,分别为轻度、中度和重度营养缺乏。,5,氮平衡（,nitrogen balance,）,氮平衡是指氮的摄入量和排泄量的关系，氮平衡氮的摄入量氮的排泄量。,氮平衡是评价机体蛋白质代谢、蛋白质营养状况和营养治疗效果的常用指标。当摄入氮与排出氮相等时为零氮平衡，健康成人应维持零氮平衡；摄入氮多于排出氮时为正氮平衡，儿童、青少年、孕妇和康复期患者等，应保持适当的正氮平衡；摄入氮少于排出氮时为负氮平衡，人在疾病、饥饿和老龄时，一般处于负氮平衡。,6,血清游离氨基酸,血清或尿氨基酸测定可用于衡量多种疾病和应激状态下机体蛋白质的代谢情况。血清氨基酸的比值（,SAAR,）可评价蛋白质的营养状况。,SAAR,（丝氨基甘氨酸牛磺酸谷氨酸）,/,（亮氨酸异亮氨酸缬氨酸蛋氨酸）,评价标准：,SAAR3,为蛋白质营养不良。,7,尿羟脯氨酸,尿羟脯氨酸的测定可反映胶原代谢和蛋白质,-,能量情况，也是反应骨吸收的生化指标。营养不良的儿童，尿羟脯氨酸排出减少。尿羟脯氨酸含量受到年龄、饮食等因素的影响。,8,血脂,血液中脂类测定是临床生物化学的常规检测项目，主要用于早期发现高脂血症、预测动脉粥样硬化疾病的危险度以及监测饮食控制与药物治疗效果。,9,矿物质、微量元素与维生素,二、常见营养失调病的生物化学检验,营养素缺乏常见的类型有蛋白质,-,能量营养不良、维生素缺乏和矿物质缺乏等。营养素过量常见的疾病有肥胖病、维生素,A,中毒症、维生素,D,中毒症等。,（一）蛋白质,-,能量营养不良,蛋白质,-,能量营养不良症,(protein energy malnutrition,PEM),是指由于蛋白质和能量的摄入不足引起的营养缺乏病。,1,病因,（,1,）营养素摄入量不足 低蛋白质、低能量膳食和食物短缺是引起,PEM,的常见病因。,（,2,）营养素吸收障碍 胃肠道疾病和胃肠切除是引起营养素吸收障碍的重要原因。,（,3,）营养素丢失增加 如腹泻、呕吐、肠瘘、慢性失血、开放性创伤等。,（,4,）营养素消耗增加 如高热、大面积烧伤、外科大手术、骨折、败血症及恶性肿瘤等使蛋白质,-,能量代谢大大增加。一些慢性消耗性疾病常常伴有,PEM,，如糖尿病、肝病、肾病、心血管疾病、慢性肺病等。,（,5,）其他 使用某些药物或物理治疗，如化疗、放疗。,2,生物化学改变,PEM,直接或间接地使体内各器官组织重量减轻、功能低下，总的结果是体重减轻。,（,1,）动用储备能量 能量储备的物质主要是脂肪、碳水化合物和蛋白质。在短期摄入蛋白质,-,能量不足时，机体先利用体内储备的能量物质来满足大脑等重要器官的能量需要，早期大脑需要的葡萄糖由糖异生作用来满足；长期能量不足时，脂肪酸在肝脏转变为酮体，作为大脑的能量来源，以节约机体的蛋白质,（,2,）激素分泌改变,PEM,早期，胰岛素水平下降，胰高血糖素水平升高，引起糖原分解和葡萄糖释放以提供大脑能量物质。胰岛素水平的降低激活脂肪组织中对激素敏感的酯酶，水解脂肪组织中的甘油三酯生成游离脂肪酸和甘油，游离脂肪酸成为肝脏和肌肉的能量来源。长期的胰岛素水平下降，使脂肪分解增加，糖异生作用增强，酮体生成增加。,长期的饥饿状态引起胰岛素样生长因子-1（,IGF-1）,减少，导致生长停滞；甲状腺素和性激素分泌减少导致基础代谢下降，在女性可引起闭经；胰岛素下降和皮质醇水平升高使分解代谢增加；肾素-醛固酮增加引起水肿。,（3）体内蛋白质的重新分配 胰岛素水平下引起肌肉蛋白质水解和转氨作用，消耗肌肉蛋白，氨基酸从肌肉流向内脏，保证内脏和血浆蛋白合成。,（4）人体成分发生改变,PEM,时病人体内水分含量增加，肌肉蛋白的消耗、脂肪储备的动用，会使体内组织的化学成分发生改变。,（5）免疫功能下降,PEM,使,T-,淋巴系统受损，引起病人抵抗力降低，易受感染。,（6）多个器官功能下降,PEM,引起各组织器官萎缩，重量减轻，心、脑、肝、肾等各器官功能下降。,2临床表现,PEM,可出现多种临床症状，常见的有精神状态差，乏力，抵抗力下降，贫血；低体重；皮肤、粘膜干燥易损，常出现感染、溃疡等；头发稀少、变色、变脆、易脱落；常出现腹部、腿部或全身性水肿，也可出现皮下脂肪减少、肌肉萎缩、舟状腹等干瘦症状；患儿常出现生长发育延滞。,消瘦型营养不良（重度）,浮肿型营养不良,3实验室检查,PEM,时血浆中多种蛋白质水平发生改变，总蛋白、,ALB,、,TFN,、,TTR,、,RBP,降低；,SAAR,升高；尿肌酐、,CHI,、,尿羟脯氨酸减少；负氮平衡；血红蛋白浓度降低；淋巴细胞总数减少,（二）肥胖病（,obesity）,是多因素引起的能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病。表现为不良的正能量平衡和体重增长。,1病因,（1）单纯性肥胖 能量摄入和消耗之间的不平衡、遗传性因素是单纯性肥胖的主要原因。此外，情绪紧张、忧郁等心理因素与该病的发生密切相关。,（,2,）继发性肥胖,继发于神经,-,内分泌,-,代谢紊乱基础上或遗传性疾病引起的肥胖，如下丘脑病变、垂体病变、甲状腺功能减退症,等。,2生物化学改变,（1）蛋白质代谢的变化 肥胖患者的蛋白质代谢基本正常。蛋白质在人体内可转变成脂肪储存起来，但生成的脂肪量很少，对肥胖发生的作用不明显。肥胖患者血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范围，某些氨基酸可能增加，如亮氨酸、异亮氨酸、苯炳氨酸、酪氨酸等。嘌呤代谢异常，血尿酸升高，增加痛风、高血压、冠心病发生的危险性。,（,2,）脂类代谢的变化,肥胖患者均有不同程度的脂肪代谢紊乱，表现为脂肪合成过多、脂的分解代谢减弱、血脂含量升高。,肥胖者脂蛋白代谢异常，血液中乳糜微粒、极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白明显降低，并与体重的增加密切相关。多种参与调节脂代谢的激素或酶发生变化，如高胰岛素血症、血浆脂蛋白酶活性低、生长激素水平低等，这些物质异常导致脂代谢紊乱，引起血浆游离脂肪酸浓度过高、胆汁代谢异常，容易发生高血压、动脉粥样硬化、冠心病和胆石症等。,（,3,）糖代谢变化,肥胖患者可出现餐后高胰岛素血症，可能是对糖过量摄入的代偿反应。,肥胖患者通常有胰高血糖素水平升高，并且升高的程度与肥胖程度有关可能是对高胰岛素血症和糖耐量下降的反应。,（4）其他 肥胖患者常伴有不同程度的水盐代谢、维生素代谢和微量元素代谢的改变。,3临床表现,肥胖病症状多属非特异性，多数症状与肥胖的程度和年龄有关，,肥胖病的一般症状有乏力和易疲劳、气喘、焦虑和抑郁、多汗等。如果继发或并发其他疾病时，出现这些疾病的临床表现，如心血管病、糖尿病、胆囊疾病、肥胖性心肺功能不全综合征、内分泌代谢紊乱等。,4临床诊断,（1）,病史和营养史调查 病史和营养史的调查有助于区别单纯性与继发性原因引起的肥胖。仔细询问受检查者的饮食情况和体力活动情况，肥胖出现的年龄和发展速度，是否有家族史，是否患有与肥胖发生密切相关的疾病或肥胖引起的并发症，如高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病、胆石症等,。,（2）体格测量 常用于评价肥胖病的体格测量指标有：,BMI：,根据我国提出的参考范围，,BMI,18.523.9,为正常，80,cm、,男性94,cm,为肥胖，需要减肥。,腰臀比（,waist to hip ratio,WHR）：WHR,是腰围和臀围的比值。臀围是经臀部最隆起的部位测得的身体水平周径。一般认为男性,WHR,0.9、,女性0.8为中心性肥胖。,皮褶厚度测量：皮下脂肪的厚度在一定程度上可反映身体内的脂肪含量。对均匀性肥胖患者，用皮下脂肪的厚度判断肥胖程度与用,BMI,判断大致相同。,（3）实验室检查,常用的生物化学指标有血浆甘油三酯、总胆固醇、总游离脂肪酸、载脂蛋白、脂蛋白、磷脂、血糖、胰岛素、胰高血糖素等，特别是血浆甘油三酯、总胆固醇、血糖，成为就诊肥胖者的常规检测项目。,（三）维生素缺乏,维生素缺乏引起各种疾病，如维生素,A,缺乏引起的眼干燥症（干眼病）、夜盲症、角膜软化；维生素,D,缺乏引起的佝偻病；维生素,K,缺乏引起的出血症；维生素,B,1,缺乏病引起的脚气病；维生素,B,2,缺乏病；烟酸和色氨酸联合缺乏引起的癞皮病；叶酸和维生素,B,12,引起的巨幼红细胞贫血；维生素,C,缺乏引起的坏血病。,常见维生素缺乏的生物化学检验见表,-3,。,（四）微量元素缺乏,微量元素缺乏引起的疾病主要有：铁缺乏引起的缺铁性贫血；碘缺乏引起的地方性甲状腺肿和地方性克汀病；锌缺乏病等。常见微量元素缺乏的生物化学,检验见表-4。,（五）其他,营养素的缺乏可引起各种各样的疾病。反之，某些营养素的摄入过量会引起机体的中毒性疾病，主要有：地方性氟病、硒中毒、铁中毒、锌中毒、铜中毒、锰中毒、高钙血症、高钾血症、高磷血症、高镁血症、维生素,A,中毒症、维生素,D,中毒症等。,存在问题与发展趋势,随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对饮食和营养与健康的关系日趋重视，营养状况的评估及生物化学监测方法也得到快速发展，但仍然存在一些问题，主要表现在以下几个方面：,1.营养缺乏症在亚临床状态时人体往往已出现生理和生物化学改变，但目前许多营养素的检测方法仍然缺乏准确性和敏感性。生物化学检验方法的改进和完善，有助于尽早发现人体营养储备低下的状况，及时采取有效的防治措施。,2.目前我国对营养素缺乏的评价多参考,WHO,推荐或者亚洲地区的标准，需要根据我国的国情制定自己的评价标准。,3一些特殊人群营养状况的评价，如孕妇、婴幼儿、老年人等，如何选择适当的方法和评价标准，仍需进行大量的研究。,THE END,2006-01,