第二十三章-胆道疾病病人的护理2.ppt

胆石病,Cholelithiasis,常见病、多发病,结石分类,胆固醇结石,(,Cholesterol Gallstones)80%,位于胆囊,胆色素结石,(,Pigment Gallstones),主要发生胆管,混合性结石,：,胆囊60%、胆管40%,胆石病,Cholelithiasis,胆囊结石(,Cholecystolithiasis、Gall stone),结石性质,发病年龄、性别,(4,F:Forty,Female,Fatty,Fertility),发病机制：,胆汁胆固醇过饱和,促成核因子：均相成核、异相成核,胆囊功能,静止性结石,（,silent stone,asymptomatic),有症状性结石,胃肠道症状,胆绞痛,Mirrizi,syndrome,胆囊积液,其他：继发胆管结石、胰腺炎、肠梗阻、癌变,Clinical presentations：,胆囊结石(,Cholecystolithiasis、Gall stone),Treatment,首选胆囊切除,指征：有症状、有并发症,无症状者，可观察，其手术指征为：,胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,肝外胆管结石,Pathology,：,梗阻+感染,胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张,壁增厚、胆汁淤滞,继发感染：组织充血、水肿,化脓糜烂、溃破，脓毒症,肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化,胆源性胰腺炎,肝内胆管结石(,Hepatolithiasis,),Etiology,感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫,Pathology,部位：左叶、右后叶多见,肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张,胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性,肝胆管癌,临床表现,肝外胆管结石：,腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛,寒战高热：全身中毒症状、弛张热,黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒,Charcot,三联征,消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物,临床表现,肝外胆管结石：,腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛,寒战高热：全身中毒症状、弛张热,黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒,临床表现,肝内胆管结石：,与肝外胆管结石并存,Charcot,三联征,肝脓肿表现：发热、消瘦,肝肿大、肝区压痛,辅助检查,实验室检查:,WBC,N,血清,胆红素,，,尿胆红素,尿胆原？,影像学检查：,B,超,PTC,，,ERCP,，MRCP,处理原则,手术治疗为主,原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶,方法：,肝外胆管结石,1、胆总管切开取石加,T,管引流术/胆囊切除,处理原则,肝外胆管结石,2、胆肠吻合术胆囊切除,胆总管扩张,2,cm,，,下端梗阻严重,胆管内泥沙样结石不易取尽,方法：,胆总管空肠,Roux-en-Y,吻合术,间置空肠胆管十二指肠吻合术,处理原则,2、肝内胆管结石,高位胆管切开取石术,去除肝内病灶：,肝叶切除术,胆肠吻合术,处理原则,非手术治疗,中西医结合治疗：针灸消炎利胆中药,胆道镜取石,胆道感染,病 因,胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激,细菌感染：,G,-,、,厌氧菌,急性胆囊炎,病理生理,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻,急性胆囊炎,临床表现,急性胆囊炎,疼痛：突发、诱因、阵发变持续、放射痛、夜间痛,寒战高热、黄疸,体征：腹膜刺激征、,Murphy,征(+),处理原则,急性胆囊炎,非手术治疗,禁食,抗生素：广谱、联合,解痉止痛：,合并症处理、术前准备,处理原则,急性胆囊炎,手术治疗,适应症,发病72小时内,非手术治疗无效且病情恶化,并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎,手术方法：,胆囊切除,病 因,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,最常见原因：胆管结石，76-88.5%,胆管狭窄，8.7-11%,胆管、壶腹部肿瘤,原发性硬化性胆管炎,胆肠吻合术后、经,T,管造影、,PTC,术后,病理生理,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,基本病理改变：,胆道梗阻+胆管内化脓性感染,胆管：内压升高、胆管扩张、管壁水肿、糜烂、溃疡,肝脏：充血肿大、细胞变性坏死、多发性肝脓肿,全身性化脓性感染、多器官功能损害,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,Reynolds,五联症,：,Charcot,三联症,休克,中枢神经系统受抑制表现,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,原则：,紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力,非手术治疗,：,治疗手段（观察6,h),及术前准备,抗生素：足量、有效、广谱,纠正水、电解质紊乱,纠正休克、低氧血症,对症治疗,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,手术治疗：,简单、有效,胆总管切开减压、,T,管引流,护理措施,一般护理,症状护理,引流管护理,并发症护理,体位,饮食指导,活动与休息,监测病情,1,、麻醉苏醒取半卧位,利于呼吸和,引流,2,、术后第,1,天 禁食,术后第,2,天 进食 禁脂类饮食,3,、卧床休息，肝部分切除术后应,卧床,3-5,天,4,、指标：生命体征、腹部体征,出入量,要求：定时监测、准确记录,A,一般护理,症状护理,B,疼痛,高热,皮肤瘙痒,术前,禁食、卧床休息,放松训练,:,深呼吸,遵医嘱使用解痉止痛剂,症状护理,B,疼痛,高热,皮肤瘙痒,物理降温：,酒精擦浴,药物降温,控制感染：合理应用抗生素,症状护理,B,疼痛,高热,皮肤瘙痒,告知病人不可抓挠,温水擦洗皮肤减轻瘙痒,必要时涂抹外用药膏,引流管周围皮肤：,及时更换敷料,预防性涂抹氧化锌软膏,T,管引流的目的,T,管引流的观察,T,管管道的护理,T,管拔管的指征,引流管护理,C,T,管引流的目的,T,管引流的观察,T,管管道的护理,T,管拔管的指征,引流管护理,C,引流胆汁和减压,引流残余结石,支撑胆道,方便溶石和造影,T,管引流的目的,T,管引流的观察,T,管管道的护理,T,管拔管的指征,引流管护理,C,正常：,术后禁食期,300-500ml,进食结石区未通前,800ml,进食结石区通畅后逐渐减少,异常：,通畅后引流量多 提示梗阻,引流血液 提示腔内出血,引流混浊液 提示腔内感染,T,管引流的目的,T,管引流的观察,T,管管道的护理,T,管拔管的指征,引流管护理,C,保持通畅 定期挤压,妥善固定 防止牵拉,T,管引流的目的,T,管引流的观察,T,管管道的护理,T,管拔管的指征,引流管护理,C,引流胆汁色泽正常、量逐渐减少,试行,夹管,1,2,天，,观察,病人有无梗阻症状,经,T,管胆道,造影验证,，无异常后持续开放,24,小时充分引流造影剂,再次,夹管,2,3,天,观察,无不适即可拔管,出血,D,并发症的观察与护理,胆瘘,生命体征,腹部体征,+,引流性状,+,Bp,下降,腹腔引流管呈血性液（,100ml/h,持续,3h,）,腹膜刺激征,腹腔引流液呈胆汁样,