内分泌HbAc与糖尿病管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌HbAc与糖尿病管理,*,内分泌HbAc与糖尿病管理,一,HbA,1c,与糖尿病管理,2,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,的生物合成过程,3,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,3,内分泌HbAc与糖尿病管理,1962,1965,年,Samuel Rahbar,快速泳带,HbA,（占,Hb,的,98%,）,次要慢速泳带,HbA,2,（占,Hb,的,2%,）,发现,异常快速,Hb,泳带,醋酸纤维素膜,电泳技术,HbA,1c,的发现伊始,Rahbar S.Ann N Y Acad Sci.2005,1043:9-19.,4,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血红蛋白的发现过程,Rahbar S.Clinical Chimica Acta,1968,22:296-298.,Rahbar S et al.Biochem Biophys Res Commun,1969,36:838-843.,电泳产物中,存在异常的快速,Hb,对,47,例糖尿病患者,进行了,3,个月的研究,67,岁女性,严重糖尿病病史,血糖控制不佳,1968,年发表文章,“糖尿病血红蛋白成分”,1969,年研究发现，,快速泳动的,Hb,与,HbA,1c,结构相同,5,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖尿病与,HbA,1c,之间,存在关系,快速泳动的,Hb=HbA,1c,（结构上）,糖尿病患者,HbA,1c,浓度,比正常值增加,2,3,倍,HbA,1c,可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标,大量临床研究证实,HbA,1c,的重要性,与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系,6,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,的生物合成过程,3,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,7,内分泌HbAc与糖尿病管理,成年人的总血红蛋白分成,A,、,A,2,、,F,三种组分,HbF,1%,左右,HbA,2,2-3%,HbA,95%,总血红蛋白,2,个,链,2,个,链,2,个,链,2,个,链,2,个,链,2,个,链,陈灏珠,.,实用内科学,.,第,11,版,.,北京：人民卫生出版社，,2003.,Sacks DB.Carbohydrates.In:Burtis CA,Ashwood ER.Tietz Textbook of Clinical Chemistry.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders,1999.,8,内分泌HbAc与糖尿病管理,根据电荷迁移的顺序不同，,HbA,可以分成,HbA,1,、,HbA,0,等不同组分。,“,总,A,1,”,是指电荷依赖方法中所测量到的,4,种组分。,HbA,与,HbA,1c,总,A,1,HbA,1b,HbA,1c,HbA,1a1,HbA,1a2,9,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,HbA,1c,的生物合成过程,3,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,10,内分泌HbAc与糖尿病管理,葡萄糖可自由扩散通过红细胞,红细胞内的葡萄糖浓度血浆中的葡萄糖浓度,当血浆葡萄糖水平上升时，红细胞内葡萄糖的浓度也上升,细胞内外的葡萄糖浓度变化,11,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血红蛋白（,HbA,1c,）的形成,迅速而可逆的过程,12,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖基化的决定因素,糖化血红蛋白,红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物,糖化血红蛋白寿命与红细胞的寿命一致,糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比,糖基化水平,主要取决于血液中葡萄糖的浓度,也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关,Sacks DB.Carbohydrates.In:Burtis CA,Ashwood ER.Tietz Textbook of Clinical Chemistry.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders,1999.,13,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,的生物合成过程,3,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,14,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血红蛋白水平反映的是在检测前,120,天内的平均血糖水平,人体内红细胞的寿命一般为,120,天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定。,HbA,1c,与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关是判定糖尿病患者长期血糖控制情况的良好指标。,Fitzgibbons,et al.,J Clin Invest,1976,41:820-824.,HbA,1c,是长期血糖控制情况的良好指标,15,内分泌HbAc与糖尿病管理,线性动力模型中,HbA,1c,水平相对于血糖逐步下降的理论反应,Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314.,近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大,50%,75%,326,6311,等共,10,个符号代表,10,个患者,16,内分泌HbAc与糖尿病管理,血糖的不稳定性对糖化血红蛋白的影响,目前尚无证据表明两个平均血糖水平相同但血糖波动性不同的患者是否会有相似的糖化血红蛋白水平。,McCarter,等对,DCCT,的数据分析显示：,血糖的不稳定性可能对糖化血红蛋白的结果影响较小,Derr,等的分析显示：,血糖控制较差的患者血糖波动较大，个体的血糖波动与,HbA,1c,相关（,r=0.375,）,用线性回归模型调整平均血糖对,HbA,1c,的影响后，个体血糖波动对,HbA,1c,的影响变得不显著了。,McCarter RJ et al,Diabetes Care,2006,29(2):352-355.,Derr R et al,Diabetes Care,2003,26(10):2728-2733.,17,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,的生物合成过程,3,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,HbA,1c,形成的动力学,4,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,18,内分泌HbAc与糖尿病管理,影响,HbA,1c,测定结果的因素,血糖水平,年龄,血红蛋白的类型及水平,地域,RBC,的寿命,社会经济状况和心理状态,种族,饮食和药物,妊娠,特殊的糖尿病类型,其他疾病状态,检测方法,19,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果取决于,血糖水平,HbA,1c,相关性,平均血糖水平,空腹血糖,餐后血糖,Service FJ.Compr Ther 1990 Jul,16(7):33-40.,Rohlfing CL et al.Diabetes Care 2002 Feb,25(2):275-278.,Ito C et al.Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50:225-230.,Nathan DM et al.Diabetes Care,2008,31,（,8,）,:1-6.,Monami M et al.Endocrinol Invest 2006 Jul-Aug,29(7):619-624.,20,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,与,MPG,、,FPG,、,2hPG,存在线性相关关系,Rohlfing CL,et al.Diabetes Care 2002 Feb,25(2):275-278.,Ito C et al.Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50:225-230.,MPG(mmol/L)=1.98HbA,1c,（,DCCT,）,4.29,(n=1469,r=0.82),60,岁以下年龄组,21,内分泌HbAc与糖尿病管理,3,个月后,HbA,1c,与过去,3,个月平均血糖（,AG,）之间的线性回归关系,Nathan DM et al.Diabetes Care,2008,31,（,8,）,:1-6.,HbA,1c,与过去,3,个月平均血糖的相关性,外周毛细血管血糖监测,：,每周,3,天，每天,7,次,动态血糖监测：每,4,周一次（每,5,分钟一次持续,48h,）,0,周,4,周,8,周,12,周,eAGmg/dl=28.7HbA,1c,46.7,或,eAGmmol/l=1.59HbA,1c,2.59,R2,=0.84,，,P,0.0001,300,例,1,型,DM,，,300,例,2,型,DM,，,100,名正常人,22,内分泌HbAc与糖尿病管理,根据,HbA,1c,估计的平均血糖水平,HbA,1c,(%),eAG,（,估计的平均血糖值,）,mg/dl,mmol/l,5,97(76120),5.4(4.26.7),6,126(100152),7.0(5.58.5),7,154(123185),8.6(6.810.3),8,183(147217),10.2(8.112.1),9,212(170249),11.8(9.413.9),10,240(193282),13.4(10.715.7),11,269(217314),14.9(12.017.5),12,298(240347),16.5(13.319.3),Nathan DM et al.Diabetes Care,2008,31,（,8,）,:1-6.,23,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,年龄,影响,血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去,2-3,个月平均血糖水平的,HbA,1c,，也将随年龄而变化。,现在的,HbA,1c,控制目标也并没有因年龄而异制定不同的标准。,Pani LN et al.Diabetes Care,2008,31:1991-1996.,24,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,水平随着年龄的增长而升高,FOS,非糖尿病人群,年龄每增加,1,岁，,HbA,1c,将增加,0.012%,NHANES,非糖尿病人群,年龄每增加,1,岁，,HbA,1c,将增加,0.010%,：所有个体,：女性,：男性,FOS,中,NGT,人群,Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:1991-1996.,25,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,血红蛋白的类型及水平,的影响,任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响。,一些血红蛋白亚型，如,HbS,、,HbC,、,地中海贫血和,HbE,等会干扰一些,HbA,1c,检测方法的准确性。,Roberts WL et al.Clin Chem 2005;51:776-778.,Cox T et al.Am J Clin Pathol 1993 Feb;99(2):137-41.,Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb;47(2):153-63.,26,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血红蛋白亚型和检测方法,都影响,HbA,1c,的检测结果,Roberts WL,et al.Clin Chem 2005,51:776-778.,11,种检测方法对,HbA,1c,（,AA,、,AC,、,AS,）检测结果的影响,HbA,1c,%,（测试方法）,HbA,1c,%,（参照方法）,以,CLC 330,的,HPLC,方法为参照方法，,*,：,HbAA,的改变在临床上有显著差异（,P,0.01,）,#:HbAA,的改变在统计学上有显著差异（,P,0.01,）,27,内分泌HbAc与糖尿病管理,Polage C et al.Clin Chim Acta 2004 Dec,350(1-2):123-128.,6,种方法检测,-,地中海贫血患者及正常对照组的,HbA,1c,结果,贫血患者的,HbA,1c,水平与检测方法相关,糖基化血红蛋白（,%,）,CL,：对照组；,BTM,：,-,地中海贫血患者；实线：,HbA,1c,的平均值,P,=0.91,P,=0.21,P,=0.61,P,0.01,P,=0.051,P,=0.82,P,=0.71,28,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,地域,的影响,地域对,HbA,1c,的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异,分析处于高海拔地区人群的,HbA,1c,检测结果时需要特别谨慎,高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大，所测得的,HbA,1c,值不能真实反应平均血糖水平,29,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,RBC,寿命,的影响,任何改变红细胞寿命的因素都将导致,HbA,1c,结果不准确,RBC,寿命降低，,HbA,1c,降低：,溶血性贫血、,活动性出血,HbS,和,HbC,（,RBC,寿命缩短为,29,天）。,RBC,寿命增加，,HbA,1c,升高：,脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。,Kutter D et al.Clin Lab 2006,52(9-10):477-481.,Daae LN et al.Clin Chem 1999 Apr,45(4):569.,Wang Y et al.Clin Chem 2007,53(7):1394-1395.,30,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果与,社会经济状况和心理状态,有关,社会经济状况及心理状态对,HbA,1c,水平也有影响，自我控制能力低、合作能力差、社会支持少的人,HbA,1c,水平较高。,Daniel M et al.Prev Med 1999 Nov;29(5):405-413.,Feldman PJ et al.Health Psychol 2003 Jul;22(4):398-405.,Schuck P.Behav Med 1998 Summer;24(2):89-94.,31,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果与,种族,有关,种族对,HbA,1c,水平有影响，,Herman,等对,DPP,研究分析显示：所有种族,/,民族的,HbA,1c,值都较白人高（,p,0.001,）：,白人的平均,HbA,1c,为,5.78%,西班牙人为,5.93%,亚裔美国人为,6.00%,美洲印第安人为,6.12%,非洲裔美国人为,6.18%,种族,/,民族对,HbA,1c,的影响、原因及意义尚不明确,Herman WH et al.Diabetes Care 2007;30:2756-2758.,32,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,饮食和药物,影响,HbA,1c,的检测结果也可能受到饮食、药物等因素的影响：,大剂量水杨酸盐,维生素,C,和,E,严重的铁缺乏,阿司匹林,某些抗感染药物,Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb,47(2):153-63.,Boeing H et al.Am J Clin Nutr 2000 May,71(5):1115-22.,Jain SK et al.Free Radic Biol Med 2007 Oct 15,43(8):1124-1131.,Jain SK et al.J Am Coll Nutr 1996 Oct,15(5):458-61.,Iwamoto Y et al.J Periodontol 2001 Jun,72(6):774-778.,Camargo JL et al,Clin Chim Acta,2006,372(1-2):206-209.,33,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,是反映血糖控制平均水平的指标。妊娠妇女血容量增加，血色素降低，因此其,HbA,1c,水平较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平。,Radder JK et al.Neth J Med 2005 Jul-Aug,63(7):256-259.,Partida Hernndez G et al.Ginecol Obstet Mex 2000 Oct,68:420-424.,HbA,1c,的测定结果受,妊娠,影响,34,内分泌HbAc与糖尿病管理,特殊的糖尿病类型,有一些临床少见的情况，如进展迅速的,1,型糖尿病，这时,HbA,1c,就可能没法“赶上”急性血糖变化的速度，因而不能反应真实的平均血糖水平。,35,内分泌HbAc与糖尿病管理,其他疾病状态,很多其他疾病及为治疗所使用的药物都会对,HbA,1c,水平造成影响：,酗酒和肝炎：,通过干扰红细胞生成及降低红细胞寿命降低,HbA,1c,检测结果,抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血,甲亢：,脂质过氧化对,HbA,1c,检测结果有影响,糖尿病血液透析,HIV,感染,Lahousen T et al.World J Gastroenterol 2004 Aug 1,10(15):2284-6.,Schnedl WJ et al.Clin Lab.2007,53(3-4):179-81.,Mohan Kumar KM et al.Clin Chim Acta 2004 Apr,342(1-2):187-92.,Inaba M et al.J Am Soc Nephrol 2007 Mar,18(3):896-903.,Abe M et alNat Clin Pract Nephrol 2008 Sep,4(9):482-483.,Diop ME et al.AIDS Res Hum Retroviruses 2006 Dec,22(12):1242-7.,36,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,的测定结果受,检测方法,影响,HbA,1c,的检测分析方法或是基于,HbA,1c,和非,HbA,1c,所带电荷不同，或是基于糖化血红蛋白基团结构不同，当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时，不同的检测方法所测定的,HbA,1c,结果可能不同。,费城染色体（,Philadelphia chromosome,）异常的慢性粒细胞白血病：血红蛋白变异体和,HbA,1c,共洗脱,HbA,1c,值偏高：采用,A1C,2.2+,糖化血红蛋白分析仪检测,HbA,1c,值偏低：采用,Bio-Rad,系统检测,不影响准确性：采用,DCA 2000,、,Tina Quant,等方法,Bry L et al,Clin Chem,2001,47(2):153-163.,37,内分泌HbAc与糖尿病管理,各种相关因素都可能影响,HbA,1c,检测结果,任何与患者相关或实验室检测相关的因素都可能影响,HbA,1c,检测结果的准确性,临床医生应追问患者病史、结合其他生化指标以评估,HbA,1c,是否能准确阐述患者的整体状况,38,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,的生物合成过程,3,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,39,内分泌HbAc与糖尿病管理,血糖监测指标及其变迁,监测指标：,尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白。,尿糖、酮体,随机血糖,指导治疗以缓解高血糖症状,检测技术进步,证据积累：糖尿病慢性并发症是慢性高血糖的结果,尿糖被毛细血管血糖检测取代,糖化蛋白成为常规监测的重要部分,1975,年以前,上世纪,80,年代,Goldstein DE et al.Diabetes Care 2004,27(7):1761-1773.,40,内分泌HbAc与糖尿病管理,尿糖：产生及局限性,尿糖的产生：,血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出，反映,2,次排尿期间几小时内的血糖情况,。,局限性：,不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱神经病变影响。,在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正常血糖或轻中度的高血糖。,41,内分泌HbAc与糖尿病管理,血糖监测的局限性,易受饮食、药物、运动及应激等影响,只能反映即刻血糖水平,波动性和瞬间性,缺乏对患者全天血糖变化的全面监测,会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息,42,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血清蛋白（,GSP,）,定义：,血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓慢非酶促糖化反应的产物。,评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标,反映近,13,周内平均血糖水平,可在血糖降低后,1,周左右降低,优点：,敏感度高、特异强,不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化的影响,对血糖浓度的临时波动反应不敏感,局限性：受白蛋白浓度的影响,白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）,急性时相反应之后,标本溶血,初开秋,周淑华,.,陕西医学杂志,2005,(34):955.,许翔,丁莉莉,.,实用医技杂志,2006,2(3):341.,43,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血清白蛋白（,GSA,）,定义：,葡萄糖与白蛋白结合后称为,GSA,，反映患者过去,23,周平均血糖水平,优点：,某些影响,HbA,1c,的因素对,GSA,测定无影响,不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素,C,的干扰,不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响,某些影响,GSP,的因素对,GSA,测定无影响,血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）,不受急性时相反应的影响,Takahashi S,et al.Endocr J 2007,54(1):139-44.,44,内分泌HbAc与糖尿病管理,糖化血红蛋白（,HbA,1c,）,HbA,1c,是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。,HbA,1c,监测的重大影响,=,胰岛素问世，已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的基石。,糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。,45,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,在人群中的分布特征,影响,HbA,1c,分布的因素,年龄：显著相关，是,HbA,1c,的独立影响因子；,超重：超重个体,HbA,1c,显著升高；,吸烟：吸烟者,HbA,1c,较不吸烟者高；,激素：绝经期女性,HbA,1c,上升，使用口服避孕药或雌激素后差异消失；,种族或民族：有。,影响不大或无影响的因素,性别：无影响，有研究发现有较小影响；,血液学因素：对,HbA,1c,水平的影响无足轻重；,季节：无影响。,Simon D et al.The Telecom Study.Diabetologia,1989,32(12):864-869.,46,内分泌HbAc与糖尿病管理,目 录,HbA,1c,是反映糖尿病患者,血糖长期控制水平的金标准,7,HbA,1c,的化学结构,2,HbA,1c,形成的动力学,4,HbA,1c,的生物合成过程,3,影响,HbA,1c,测定结果的因素,5,HbA,1c,与糖尿病关系的发现历史,1,血糖监测指标概述及各指标,在糖尿病管理中的作用,6,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA,1c,及其他血糖监测指标,8,47,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,是糖尿病监测的重要评价指标,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.NEJM 1993,329:977-986.,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998;352:837-853.,美国,1,型糖尿病控制,及并发症试验（,DCCT,）,英国,2,型糖尿病控制与,并发症关系研究（,UKPDS,）,充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展中的重要作用,最具权威的两大糖尿病临床研究,48,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,与糖尿病,微血管,病变,HbA,1c,水平,与微血管并发症,DCCT/EDIC,UKPDS,研究,ADVANCE,ACCORD,VADT,随机分组,前瞻性,控制性,49,内分泌HbAc与糖尿病管理,DCCT,研究：,HbA,1c,是视网膜病变发展的主要预测因素,Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group.JAMA 2002,287(19):2563-2569,常规治疗组视网膜病变进展的风险与平均,HbA,1c,及随访时间,50,内分泌HbAc与糖尿病管理,DCCT,研究：,HbA,1c,与微血管并发症发生危险密切相关,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.NEJM 1993,329:977-986.,随着,HbA,1c,的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和,微量白蛋白尿的发生风险均增加,51,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,研究：,任何糖尿病相关的终点事件发生率随着平均,HbA,1c,增加而增加,平均,HbA,1c,与心肌梗塞及微血管并发症发生率,Stratton IM et al.BMJ 2000,321(7258):405-412.,最新的平均,HbA,1c,值（,%,）,52,内分泌HbAc与糖尿病管理,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.NEJM 1993,329:977-986.,DCCT,研究：强化治疗,vs,常规治疗,-50%,-70%,-60%,-80%,56%,60%,74%,视网膜病变,蛋白尿,神经病变,强化治疗组,下降率,随访,6.5,年,HbA,1c,=1%,HbA,1c,每降低,1%,，糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的,发生风险分别降低,74%,、,60%,及,56%,-90%,53,内分泌HbAc与糖尿病管理,EDIC,研究：微血管并发症发生风险,HbA,1c,每降低,1%,，微血管并发症发生风险降低的程度,随访,4,年,视网膜病变,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,下降率,-50%,-70%,-60%,-80%,-90%,53%,86%,77%,强化治疗组,66%,HbA,1c,=1%,P=0.006,P0.001,P=0.002,P0.001,Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and,Complications Research Group.JAMA 2002,287(19):2563-2569.,54,内分泌HbAc与糖尿病管理,DCCT/EDIC,研究,:,强化治疗组,vs,常规治疗组视网膜病变进展的累积发生风险下降,Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and,Complications Research Group.JAMA 2002,287(19):2563-2569.,ETDRS,：,Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,55,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,研究：,强化治疗组糖尿病微血管并发症的风险降低,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998;352:837-853.,0,自随机分组后的时间（年）,RR=0.750.60-0.93,3,6,9,12,15,56,内分泌HbAc与糖尿病管理,Stratton IM et al.BMJ 2000,321(7258):405-412.,UKPDS,研究,37%,19%,P0.0001,P0.0001,下降率,57,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,后续,10,年随访研究：,血糖控制保持在相对稳定的低水平可显著减少微血管终点事件,Holman RR et al.N Engl J Med.2008,359:1577-1589.,58,内分泌HbAc与糖尿病管理,ADVANCE,：,强化治疗组患者中微血管事件发生率显著降低,The ADVANCE collaborative group.N Engl J Med 2008;358:2560-2572.,HR=0.86,10.9%,9.4%,59,内分泌HbAc与糖尿病管理,ADVANCE,：,微血管病变终点差别的主要原因是大量蛋白尿终点的减少,The ADVANCE collaborative group.N Engl J Med 2008;358:2560-2572.,60,内分泌HbAc与糖尿病管理,VADT,：,强化治疗组与标准治疗组微血管事件发生率差别不大,Duckworth W,et al.N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-139.,61,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,与糖尿病,大血管,病变,HbA,1c,水平,与大血管并发症,DCCT,研究,UKPDS,研究,ADVANCE,ACCORD,VADT,随机分组,前瞻性,控制性,62,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,研究发现：,任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均,HbA,1c,增加而增加,Stratton IM et al.BMJ 2000,321(7258):405-412.,63,内分泌HbAc与糖尿病管理,Meta,分析结果显示：,HbA,1c,水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素,Selvin E et al.Ann Intern Med 2004,141(6):421-431.,HbA,1c,=1%,外周动,脉疾病,外周动,脉疾病,0,-20%,-10%,-30%,-50%,-40%,0,-20%,-10%,-30%,-50%,-40%,15%,17%,18%,28%,下降率,下降率,冠心病,冠心病,卒中,1,型,糖尿病,2,型,糖尿病,(RR=1.15),(RR=1.32),(RR=1.18),(RR=1.17),(RR=1.28),32%,64,内分泌HbAc与糖尿病管理,HbA,1c,与,hsCRP,联合：可预测严重心血管事件的发生,Schillinger M et al.Circulation 2003,108(19):2323-2328.,HbA,1c,6.2%,Hs-CRP,0.44 mg/dL,65,内分泌HbAc与糖尿病管理,EDIC,研究中标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率,Nathan DM,et al.N Engl J Med,2005,353(25):2643-2653.,EDIC,研究,:,强化治疗组,vs,常规治疗组心血管事件风险下降,66,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,研究,Stratton IM et al.BMJ 2000,321(7258):405-412.,HbA,1c,每降低,1%,，终点事件发生风险降低的程度,任何糖尿病,相关终点事件,0,-20%,-10%,-30%,-50%,-40%,终点事件,发生风险,心肌梗塞,下降率,中风,外周血管,病变导致,截肢,/,死亡,心衰,HbA,1c,6%,的危险比值（,HR,）定义为,1,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.035,P=0.021,21%,14%,12%,43%,16%,67,内分泌HbAc与糖尿病管理,UKPDS,后续,10,年随访研究：,强化血糖控制后，任何糖尿病相关终点事件及心肌梗塞发生风险均明显降低,Holman RR et al.N Engl J Med.2008,359:1577-1589.,68,内分泌HbAc与糖尿病管理,ADVANCE,研究：,强化治疗组大血管事件发生率未观察到显著降低,The ADVANCE collaborative group.N Engl J Med 2008;358:2560-2572.,69,内分泌HbAc与糖尿病管理,ACCORD,研究中：,两组终点事件发生率没有显著差异性,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med 2008;358:2545-2559.,70,内分泌HbAc与糖尿病管理,VADT,研究中：,两组终点事件发生率没有显著差别,Duckworth W et al.N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-139.,71,内分泌HbAc与糖尿病管理,ADVANCE,、,ACCORD,、,VADT,阴性研究结果评价,ADVANCE,、,ACCORD,、,VADT,研究的结果均为阴性结果，即没有能够为“降低高血糖与糖尿病大血管病变发生风险的降低相关”的科学假设提供确凿的证据。,病理生理学的角度上：高血糖对大血管有损害，但本身不是,2,型糖尿病人群中与冠心病相关的最主要危险因素。,ADVANCE,研究中，强化降压治疗可以明显改善心血管疾病发生的风险，但没有发现强化降压和强化降糖间存在相互作用也支持上述推断。,72,内分泌HbAc与糖尿病管理,2009年的meta分析,研究,UKPDS,、,PROactive,、,ADVANCE,、,ACCORD,、,VADT,人数,33040,例患者,收集信息,非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中风、全因死亡率,目标,进行荟萃分析，深入探讨了降低,HbA,1c,是否可带来心血管事件及死亡发生风险的改善。,Ray KK et al.Lancet,2009,373(9677):1765-1772,.,73,内分泌HbAc与糖尿病管理