糖尿病神经病变课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,糖尿病神经病变,*,糖尿病神经病变,Contents,概述,1,发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,2,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变,糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，,神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病,神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最,复杂的并发症。,3,糖尿病神经病变,流行病学,患病率高:流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在,5%-100%,1,。,病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率,10%,，病程超过,5,年的患者神经病变发生率大于,50%,2,致残率高：是非创伤截肢的主要原因,美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者,约,86,000,人,3,1.Joslin,糖尿病学,.2007.56:987-988.,2.National Institute of Diabetes,。,U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.2002,3.Ann A Little,etal.Diabetic Neuropathies.Pract Neurol,2007;7:82-92,4,糖尿病神经病变,中国发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关,近,60%,90%,的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变,30%,40%,的人无症状,吸烟、年龄,40,岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高,高血糖导致神经病变的机制复杂,良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南,.,北京：北京大学医学出版社，,2004.,5,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降,非创伤截肢的主要原因,复杂的护理,反复住院治疗,巨大的经济损耗,预后差,.,6,糖尿病神经病变,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,7,糖尿病神经病变,病因发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,Diabetic,Neuropathy,8,糖尿病神经病变,病因发病机制,（,1,）,代谢紊乱学说,多元醇代谢通路增强,肌醇代谢紊乱,非酶促蛋白质糖基化,脂代谢障碍,氧化应激反应增强,维生素缺乏,1.Joslin,糖尿病学,.2007.56:992-993.,2.,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:335.,9,糖尿病神经病变,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇和果糖,沉积,周围神经组织,神经组织细胞渗透压增高,神经节段性脱髓鞘,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:333.,10,糖尿病神经病变,肌醇代谢紊乱,肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性降低,Na,+,、K,+,代谢异常,阻滞神经去极化,轴索变性,Joslin,糖尿病学,.2007.56:993.,Sima AAF.Diabetes,1997,46:301-306,11,糖尿病神经病变,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常,鞘膜蛋白糖化破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失,红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧,变形能力丧失,血小板糖化,低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,Joslin,糖尿病学,.2007.56:993.,12,糖尿病神经病变,脂代谢障碍,胰岛素相对,/,绝对缺乏,脂代谢障碍（,-,亚麻酸生成障碍,）,神经膜结构障碍 前列腺素,神经血流障碍,神经功能障碍,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:333-340.,13,糖尿病神经病变,氧自由基损害,氧化应激,自由基,神经细胞结构、功能障碍,神经细胞凋亡,Joslin,糖尿病学,.2007.50:874-875.,Hounsom L,，,Corder R,Patel J,et al.Diabetologia,2001,44:424-428,14,糖尿病神经病变,维生素缺乏,摄入减少,消耗增多,利用障碍,维生素缺乏,神经营养障碍,神经功能障碍,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:335.,Obrenovich M E,Monnier VM.Sci SA GEKE,2003,12(10)P E 6.,15,糖尿病神经病变,病因发病机制,（,2,）,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,16,糖尿病神经病变,血液流变学异常,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降),血小板活性升高、聚集性升高,红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集,血液处于高凝状态,神经组织缺血、缺氧,Joslin,糖尿病学,.2007.50:873.,施晓红，周湘兰，等,.,中国临床医学，,2004,，,11(4)502-503,L.L.Teunissen N.C.Notermans J.H.J.Wokk,.Eur Neurol 2000;44:17,17,糖尿病神经病变,血管结构障碍,神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性,血管内皮细胞增生、肿胀,降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚,纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞,Joslin,糖尿病学,.2007.56:994.,Yasuda H,Dyck PJ,.,Neurology,1987,37,20,-28,18,糖尿病神经病变,血管活性因子改变,氮氧化物 ：,NO,血管舒张功能障碍,1,前列腺素 ：血小板聚集，血管舒张功能障碍,2,粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞,3,神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-185,2.Shimizu K,Muramatsu M,Kakegawa Y,et al.Diabetes,1993,4:1246-1252,3.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al.Diabetologia,1998,41:330-336,19,糖尿病神经病变,病因发病机制（,3,）,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,20,糖尿病神经病变,神经营养因子缺乏,神经生长因子,胰岛素样生长因子,其他神经营养因子,神经细胞损伤、再生能力下降,Yasuda H,Terada M,Maeda K,et al,.Prog Neurobiol,2003,69(4)229.,21,糖尿病神经病变,神经递质传递异常,胆碱能系传递异常,高血糖抑制胆碱能系的传递,高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:334.,22,糖尿病神经病变,病因发病机制（,4,）,免疫学说,免疫损害神经组织结构,抗神经节抗体,抗磷脂抗体,Vinik A I.Diabetic neuropathy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.,23,糖尿病神经病变,病因发病机制（,5,）,遗传因素,神经病变与糖尿病严重程度不平行,1,基因多态性可能与糖尿病神经病变有关,2,1.,Joslin,糖尿病学,.50:873,2.Jannot MF,Raccah D,De La Tour DD,et al.,Metabolism,2002,51:284-291,24,糖尿病神经病变,发病机理小结,糖尿病,神经纤维中葡萄糖水平,糖化终产物形成,多元醇途径活性,自由基形成,一氧化氮灭活,一氧化氮合成,血管收缩,-,亚麻脂酸,内皮素,糖尿病,血液凝固性,血小板活性,红细胞变硬,神经内膜毛细血管阻塞,基底膜增厚,内皮细胞肿胀,糖尿病,糖尿病,神经缺氧,结构损伤 不可逆性神经病变,神经传导速率,25,糖尿病神经病变,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,26,糖尿病神经病变,病理改变,周围神经变性,神经纤维节段性脱髓鞘,严重时伴有轴索变性、髓鞘再生,偶尔病例可见周围神经血管壁中有,PAS,阳 性物质沉着,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,11:335,27,糖尿病神经病变,病理改变,脊髓病变,以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱,失，胶质增生。前角细胞可脱失。,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,11:335,28,糖尿病神经病变,病理改变,脑部,缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血,管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动,脉硬化。,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,11:335,29,糖尿病神经病变,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,30,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变分类,周围神经病 中枢神经病,对称性多发性周围神经病,糖尿病性脊髓病,感觉性多发性神经病 糖尿病性脊髓性共济失调,麻木型,（假性脊髓痨）,疼痛型 脊髓性肌萎缩,麻木-疼痛型 肌萎缩侧索硬化综合征,后侧束硬化综合征,感觉运动性多发性神经病 脊髓软化,急性或亚急性运动型多发神经病,非对称性单一或多根周围神经病,脑部病变,肢体或躯干的单神经病 低血糖引起的脑病,颅神经病 糖尿病性昏迷,神经根病（？）出血性或缺血性脑血管病,近端运动神经病 其他,自主神经病,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,11:335,31,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变分类,按临床表现可分二类,亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉,神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉,临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常,按所累及的神经纤维种类不同又可分为,局部神经病变,弥漫性多神经病变,自主神经病变,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南,.,北京：北京大学医学出版社，,2004.,32,糖尿病神经病变,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，,主要与营养神经的血管梗塞有关,常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失,尺、桡神经受累还可发生腕管综合征,单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视,也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,局部神经病变,33,糖尿病神经病变,近端运动神经病变,缓慢或突然起病,主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉,近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质,随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧,查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,弥漫性多神经病变,34,糖尿病神经病变,远端对称性多神经病变,此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,弥漫性多神经病变,35,糖尿病神经病变,小纤维神经病变,急性痛性神经病变,病程多小于,6,月,常发生在下肢及足部,以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重,对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常,常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,弥漫性多神经病变,36,糖尿病神经病变,小纤维神经病变,慢性痛性神经病变,常发生于糖尿病病程数年后,疼痛可持续半年以上,对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难,神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,弥漫性多神经病变,37,糖尿病神经病变,大纤维神经病变,-,周围感觉神经病变,本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常,腱反射减弱或消失,疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼,感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉,四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,弥漫性多神经病变,38,糖尿病神经病变,大纤维神经病变,周围运动神经病变,远端手、足间小肌群萎缩无力,跟腱缩短呈马蹄样足,由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足,）,弥漫性多神经病变,39,糖尿病神经病变,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,血管舒缩功能,瞳孔、汗腺等,自主神经病变,40,糖尿病神经病变,心血管系统,安静时心率增快（,90,次,/,分），而运动时心率不能加快,卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压,无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭,QT,间期延长综合征,自主神经病变,41,糖尿病神经病变,消化系统,食管反流征：腹胀、烧心,胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻,肠激惹：腹泻甚至大便失禁,腹泻与便秘交替出现,自主神经病变,42,糖尿病神经病变,泌尿生殖系统,膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁,男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,自主神经病变,43,糖尿病神经病变,汗腺与周围血管,出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗,血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱,动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿,自主神经病变,44,糖尿病神经病变,瞳孔,瞳孔缩小,对光反应迟钝或消失,自主神经病变,45,糖尿病神经病变,对代谢的影响,对低血糖感知减退或无反应,自行从低血糖中恢复的过程延长,自主神经病变,46,糖尿病神经病变,诊断,糖尿病病史,临床症状,体格检查,电生理检查,1.,肌电图及神经传导速度,2.,体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位,3.,定量感觉检查,病理检查,1.,腓肠神经活检,2.,皮肤感觉神经活检,3.,肌肉活组织检查,X,线、,CT,、,MRI,、,CET,等检查,47,糖尿病神经病变,糖尿病多发性神经病变的诊断,确诊有糖尿病；,四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；,双,拇,趾或至少一,拇,趾的振动觉异常,-,用分度音叉在拇指末测,3,次振动觉的均值；,双踝反射消失；,主侧（按利手侧算）,SSNC,（腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的,1,标准差。,WHOPNTF,标准,.,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:339.,48,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的检查,感觉神经功能检查,体格检查,用,128 HZ,的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉,用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用,10g,单尼龙丝进行触觉半定量检查,让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,49,糖尿病神经病变,感觉神经功能检查,体格检查,用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉,用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉,肌电图电生理检查,糖尿病神经病变的检查,50,糖尿病神经病变,感觉和振动觉测定,51,糖尿病神经病变,运动神经功能检查,体格检查,检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态,查看有无肌肉萎缩,检查膝腱跟键反射是否存在,电生理检查,行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,糖尿病神经病变的检查,52,糖尿病神经病变,自主神经功能检查,静息时心率测定：,90,次,/,分,深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸,6,次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应,15,次,/,分，心脏自主神经病变时,10,次,/,分,瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以,15,秒内吹气达,40mmHg,压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应,1.21,，心脏自主神经病变者,1.1,糖尿病神经病变的检查,53,糖尿病神经病变,自主神经功能检查,握拳试验：持续用力握拳,5,分钟后立即测血压，正常人收缩压升高,16mmHg,，,如收缩压升高,10mmHg,，,可诊断有心血管自主神经病变,体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于,3,分钟内快速测量血压，如收缩压下降,30mmHg,（,正常人,10mmHg,）,可以确诊有体位性低血压，下降,11-29mmHg,为早期病变,24,小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,糖尿病神经病变的检查,54,糖尿病神经病变,自主神经功能检查,B,超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量,100 ml,可诊断有尿潴留,经皮血流量测定：皮肤加温至,45,，再降低至,35,或用力握拳时皮肤血流量变化很小,经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,神经活检,糖尿病神经病变的检查,55,糖尿病神经病变,治疗,糖尿病神经病变治疗的目标,缓解症状,预防神经病变的进展与恶化,57,糖尿病神经病变,病因治疗,严格控制血糖,近年来,UKPDS,的研究已证实，严格,控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发,生及进展。,降压、调脂、减重等治疗,58,糖尿病神经病变,药物治疗,调节代谢,醛糖还原酶抑制剂（,ARIs,）：,折那司他、托瑞司他、索比尼尔、阿司他丁等,肌醇,-,亚油酸：,月见草油,Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.,59,糖尿病神经病变,药物治疗,纠正神经营养障碍,维生素类：维生素,B,1,、弥可保,1,（甲基,B,12,）,神经节苷酯：爱维治,2,神经营养因子,2,1.,朱禧星,.,现代糖尿病学,.11:341,2.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.,60,糖尿病神经病变,药物治疗,改善微循环,钙离子拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,前列腺素,E,抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。,活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,蒋琳，刘超。糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，,8,（,21,）：,4336-4337,61,糖尿病神经病变,糖基化阻断剂：,氨基胍,1,抗氧化剂,谷胱苷肽,2,、维生素,E,、超氧化物歧化酶等,3,药物治疗,1.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.,2.Bravcnbor B,Kappllc AC,Hamcrs FPT,et al,Diabetologia 1992;35(9):813,3.,蒋琳，刘超。糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，,8,（,21,）：,4336-4337,62,糖尿病神经病变,对症治疗,疼痛性神经病变,神经性膀胱,糖尿病勃起功能障碍,胃肠神经系统病变,体位性低血压,63,糖尿病神经病变,疼痛性神经病变,三环类抗抑郁药物：阿米替林,抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等。,局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,对症治疗,Joslin,糖尿病学,.2007,，,56:1001-1002,64,糖尿病神经病变,神经性膀胱,鼓励病人定时排尿,按摩下腹局部帮助排尿,必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,对症治疗,Joslin,糖尿病学,.2007,，,56:998-999,65,糖尿病神经病变,糖尿病勃起功能障碍,一线治疗,口服药：西地那非、酚妥拉明等,真空紧束装置,性心理疗法,二线治疗,尿道内前列地尔,海绵体内自我注射,三线治疗,假体植入手术,静脉手术,对症治疗,Joslin,糖尿病学,.2007,，,56:1047-1053,66,糖尿病神经病变,对症治疗,胃肠神经系统病变,胃轻瘫 少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。,腹泻或便秘可以对症治疗,Joslin,糖尿病学,.2007,，,56:999,，,67,糖尿病神经病变,对症治疗,体位性低血压,去除潜在的可逆性病因,应缓慢起立，避免突然改变体位,穿弹力袜,严重者可用氢化可的松（,0.1,0.5mg/d,）,拟交感神经药物，如,肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,Joslin,糖尿病学,.2007,，,56:999,68,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变表现多样，治疗效果欠理想，提倡严格控制血糖等代谢紊乱，早期预防,!,69,糖尿病神经病变,Thank You,70,糖尿病神经病变,