神经系统检查法与昏迷病人的检查法课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,*,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,（四）头颈部：,1、,头颅：大小（脑积水，小头畸形）,畸形（尖头、扁头、舟状头）,囱门、颅缝,2、面部：血管痣、眼球（凹、凸）角膜（K-F环）,3、颈部：发低，颈短，多见于颅底凹陷，颈部有无活动受限，颈椎有无压痛，颈动脉搏动是否对称。,4、头颈部杂音，眼眶、头顶、乳突、锁骨上窝、下颌角（颈总A分叉处）,5、躯干及四肢，畸形，脊柱有无前凸、后凸、侧凸，脊膜膨出，脊突压痛及反跳痛。,手足指（趾）发育畸形，弓形足,2,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,二、颅神经的检查,、嗅N,让患者闭目，先压住病人一侧鼻孔，用香水等有味道液体靠近另一侧鼻孔，两侧交替试。如嗅N损害后，嗅觉减退或消失，注意识别嗅觉减退是否鼻腔本身的疾病。,、视N,（1）视力精确法（视力表）,粗试法,视力小于.0为视力减退,明显视力障碍：眼前几米手指、手动,严重视力障碍：可用电筒光检查，有无光感,完全失明光感消失,注意（白内障、屈光不正、及角膜云翳）,3,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,（2）视野：视野是指患者正视前方，眼球不动时能看到的范围，正常的范围颞侧90,0,下侧70,0,上侧及鼻侧各60,0,。手试法：与患者面对面，距0.5米让患者遮住一个眼，注视对方的鼻尖，从上下、鼻侧、颞侧、鼻上下、颞上下8个方向由外向内移动，如看到手指,即是,视野，两侧重复。,视N病变患侧全盲,视交叉两眼颞侧偏盲，见于垂体瘤,视束两眼同向偏盲，见于颞叶肿瘤,视辐射对侧上象限盲,精确的可用视野计,4,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,（3）眼底：在暗处，正视前方，勿移动,右对右眼 左对左、右手持镜，站在患者右侧，看右眼，不散瞳,注意：视N乳头的形态（正常：卵圆或圆形），大小、颜色（淡红）、边缘清、及生理凹陷,血管A-鲜红，V暗红 A：V=2：3,A变细，如银丝样，AV交叉征,视N乳头水肿颜色变红、边不清、生理凹陷消失、静脉增粗、迂曲、怒张。严重片状出血，点状出血，火焰状出血,视N萎缩颜色变苍白,原发边清，视N直接受压,继发边不清,、（动眼、滑车、外展N）,5,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,这三对颅N管眼球运动，因此可同时检查,首先注意：,眼裂大小,1、外观 眼睑下垂,眼位有无突出或下陷斜视,瞳孔形状大小是否对称,上直肌,向上,下斜肌,2、眼球运动 下直肌,向下,上斜肌,内直肌内收,外直肌外展,瞳孔扩约肌,6,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,如动眼N麻痹眼睑下垂，眼球外展位，瞳孔散大,滑车N 麻痹多合并动眼N，单独少见（上斜肌麻痹，外展N麻痹内斜视,如一侧瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部出汗少由于颈交感N损害，双瞳孔缩小,可见于老年人,桥脑病变等.由于损伤两侧交感神经.,7,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,感觉（核性呈葱皮样分离性感觉障碍，周,围性各三叉分布区）,咀嚼 （运动、颞肌，咬肌）力量，有无,三叉N 萎缩下颌有无偏斜，下颌偏向患侧,角膜反射下颌反射,、表情肌为主,面N 运动：做皱额，闭眼，露齿、鼓腮及吹哨动作,（区别周围性，中枢性）口角歪向健侧,味觉：甜、咸、酸、苦（舌前2/3味觉),8,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,、蜗N传导听受损后可出现耳鸣耳聋觉听力,表音。音叉检查：声音由远向近,伟伯（额正中线）耳聋的性质，用128HE的音叉,正常气导 骨导 传导性：骨导气导,N气导 骨导,前庭N平衡，损害后，眩晕呕吐眼震和平衡失调,IX、X 运动 声音撕哑、饮水发呛、吞咽困难，茎腭低/悬,雍垂偏向健侧,舌咽迷走 感觉咽反射消失舌后1/3味觉消失（舌咽N支配）,二者的解剖 舌前2/3味觉（面N）,和功能关系,密切，故常,同时受累,9,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,锁乳突肌转头，病变时转头，耸肩无力、,副N 伴锁乳突肌萎缩,斜方肌 耸肩,、舌下,伸舌有无偏斜，舌肌萎缩，舌肌纤颤,一侧受损伸舌向患侧,两侧病变舌不能伸出,10,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,三、运动系统检查,肌力是指主动运动时肌肉收缩的力量,1、,肌力0-5级,0级 完全瘫痪,级 可看到肌肉收缩，但不能产生动作,级 肢体能在床面上移动，但离不开床面,级 能离开床面，但不能抵抗外来的阻力,级 能抵抗外来的阻力，但较正常差,级 正常肌力,11,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,2、张力肌肉静止状态下肌肉的紧张度。,肌张低肌肉松弛，见于脑血管病急性期、脊,髓炎休克期、下运动N元病变,肌张力个肌肉坚硬,锥体束损害折刀现象,锥体外系损伤铅管样、齿轮样强直,3、肌容：外观上看，有无萎缩或肥大，营养状况,注意部位及范围，两侧对比,12,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,4、步态（6种）,（1）偏瘫步态：上肢 内收，屈曲、旋前,下肢 伸直、外旋、足尖着地、划圈样步态。,见于脑血管病,（2）截瘫步态：双下肢伸直、向内交叉、呈剪刀步态。,见于截瘫，脑性瘫痪,（3）共济失调步态：重心不易控制、摇晃不稳，如醉汉步态，,见于小脑病变,如：深感觉障碍睁眼时稍好，闭目不能行走。,（4）慌张步态：（追重心步态）（前冲步态）起步困难，越走越快，停步难。重心向前，小步加速，见于 震颤麻痹,13,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,（5）跨阈步态：足尖下垂，不能抬起，下肢抬起很高才能离开地面，足后背不能走路，足尖抬不起来。见于腓N麻痹症病人,（6）摇摆步态，（鸭步）由于腰肌萎缩无力，脊柱前凸见于进行性肌营养不良，小腿肌假性肥大,5、共济运动,（1）闭目难立征，双足并拢站立，两手向前平伸，闭目后倾斜欲倒，为阳性,小脑病变（+）,小脑蚓部病变向后倾,小脑半球向病侧倾,前庭损伤向病侧倾,14,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,（2）指鼻试验,（3）快复轮替试验,（4）跟膝胫试验,（5）直线征,6、不自主运动：,舞蹈运动，（老年、小孩）手足徐动症,抽搐,肢体无规律，不协调，无目的运动，不,能控制，挤眉弄眼，伸舌。,15,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,四、感觉系统检查,1、浅感觉,（1）触 觉 用棉絮触皮肤的敏感性,（2）痛 觉 用针刺皮肤，疼痛障碍程度和部位,（3）温度觉 冷热水试验，见于脊髓空洞症,2、深感觉,（1）关节位置觉 足拇指方向和位置,（2）音叉振动觉,3、皮层觉,（1）实体觉 识出物体的形状、大小、轻重、名称,（2）两点辨别觉：辨别是一点还是两点,手指3-8mm 手背30mm 背40-70mm,手掌8-12mm 胸40mm,16,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,五、反射,1、浅反射 角膜反射 咽反射,（1）腹壁反射 上肤壁（胸7-8）,肥胖老年人，妊娠，腹水，急腹庭 中肤壁（胸9-10）,腹壁反射消失 下肤壁（胸11-12）,（2）提睾反射（L1-2）用竹签自上而下，轻划大腿内侧,（3）跖反射骶（1-2）,（4）肛门反射骶（4-5）,2、深反射,（1）肱二头肌反射（C5-6）,（2）肱三头肌反射（C6-7）,（3）桡骨膜反射（C5-8）,（4）腱反射（L2-4）膝盖下股四头肌腱上,（5）踝跟腱反射骶（1-2）阵挛、髌阵挛、踝阵挛,17,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,3、病理反射,1、Bsbinsk 1岁以下小儿深睡状态昏迷者可出现阳性，往往为双侧。,2、Chaddoclc,3、Oppenheim 沿胫骨向前加压,4、Gordon 挤压腓肠肌,5、Hoffmann,6、强握反射 额叶病变,7、掌颏反射,8、吸吮反射,意义：1、腱反射亢进，浅反射消失，病理征（+）锥体束受损,2、深浅反射，减弱或消失 病理征（-）周围N病,3、深反射亢进，浅反射活跃，病理症（-）为官能症,18,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,4、脑膜刺激症,1、提腿试验（Kernig）,小于135度角，伴大腿后部疼，窝部疼痛阳性,2、布氏征（Brudzinski）,抬头后，双下肢不自主屈曲为阳性,3、直腿高举（Lasegue）(正常90),70以内沿坐骨N区疼痛为阳性,4、屈颈试验 抬头后颈部疼痛为阳性,19,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,七、自立神经功能检查,1、,一般观察,（1）、皮肤及粘膜,（2）、毛发及指甲 分布,（3）、出汗 对称,2、括约肌功能，大小便有无障碍,3、自主N反射,（1）、眼心反射 用手挤压眼球20-30正常应减少10-,20次/分，交感N紧张加快，迷走N麻痹无反应,（2）、皮肤划纹试验,在皮肤上划一条线，先白，以后为红，为正常,如红线条较宽，甚至隆起为付交感N兴奋性升高，交感N麻痹。,（3）、竖毛试验 用冰块刺激颈部皮肤，引起竖毛反应，脊髓损伤横断面上消失,（4）、发汗试验 常用碘淀粉法,即以碘1.5,蓖麻油10.0的比例,经96%酒精混成淡碘酊涂布全身,待干后再敷以淀粉,皮下注射毛果芸香碱1mg正常会引起全身出汗，汗液与淀粉碘发生反应，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色无变化可指示交感神经功能障碍的范围,20,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,昏迷病人的检查法,一、确定意识障碍的程度,1、意识模糊:定向力障碍，不能回答出自己的出生年月日，,2、嗜睡：能叫醒，可简单的回答问题，停止后又入睡,3、昏睡：痛的刺激和大的声音能叫醒，仅能做模糊的不完全,答话，很快入睡。,4、昏迷：1、浅昏迷：对疼痛刺激有反应能躲避（压眶）,2、中昏迷：对疼痛刺激仅有痛苦表情，但无躲避。,3、深昏迷：对任何刺激均无反应,21,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,5、特殊类型的意识障碍，（大脑皮层广泛受损）,1、去皮层综合症，无意识的睁闭眼，眼球无目的活动，四肢肌张力增加，双上肢屈曲，双下肢伸直。病理征（+）吸吮反射强握反射强直性劲反射可出现无意识的吞咽，但无自发动作，可有睡眠和醒觉周期，见于缺O,2,性脑病，外伤、脑炎。,2、去脑强直，四肢均伸性强直,3、无动性缄默症（又叫睁眼昏迷）（脑干上部和丘脑的网状激活系统受损。大脑半球及传出通路无病变。不语，不能活动、四肢肌强力减小，无锥体束，大小便失禁,4、闭锁综合症（去传出状态），见于脑桥基底部病变。四肢运动障碍，以桥脑以下的颅N麻痹，仅能用睁眼闭眼表示，神志清楚。,22,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,二、检查步骤 问诊（家属或陪同人）,1、病史,（1）外伤：脑震荡、脑挫伤,（2）中毒：药物、一氧化碳、有机磷中毒,（3）突然发病：脑血管意外、心梗,（4）发热在先：脑炎、脑膜炎,（5）先头痛：蛛网膜下腔出血，脑出血,（6）抽搐：癫痫，脑血管意外。,23,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,2、既往史：,（1）外伤后数日不清，硬膜下血肿,（2）高血压病史：脑血管意外,（3）糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷,（4）肾脏病史：低盐综合症、尿毒症性昏迷,（5）心脏病史心脑综合症,（6）肝炎病史肝昏迷、肝性脑病,（7）肺病肺性脑病,（8）中耳炎史脑脓肿、脑炎,（9）内分泌病史甲亢危象、垂体性昏迷,24,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,神经系统,1、脑膜刺激症,2、有无偏瘫,（1）重压眶上缘，疼痛较敏感，健侧上肢可出,现防御反应，患侧不动。,（2）重刮足底，偏侧回缩反应慢或消失。,（3）压眶时，病人的面部疼痛表情可判断有无面瘫,（4）偏瘫侧的腱反射减退，及腹壁反射消失，病理症（+）,（5）偏瘫侧足外展位,3、瞳孔,（1）大小是否对称,（2）双侧大，见于脑缺氧，中脑病变、脑疝晚期,（3）双侧针尖大小，见于脑桥被盖出血，有机磷中毒、吗啡,类中毒,（4）一侧大见于同侧大脑钩回疝（小脑幕切迹疝）动眼N麻痹,（5）一侧小见于颈内A血栓形成，眼交感N麻痹,26,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,4、眼底：有无视乳头水肿及出血,脑干功能检查：判断脑干有无损害,1、睫脊反射：对颈部皮肤给予疼痛刺激后，同侧瞳孔散大，正常。,2、眼头反射，将患者的头快速转向一侧，眼球向反方向移动，以后,又回到中线，婴儿期可出现，成人当大脑有弥漫性病变可出现或,加强。,脑干弥漫性病变此反射消失,3、眼交感反射：注入一侧外耳道1mL冰水，正常快相向对侧,大脑半球病变两眼向同侧偏斜。,脑干病变无反应,4、紧张性颈反射：向一侧旋转病人头部，面部所向一侧上下肢出现强直性伸展，枕部所向一侧的上下肢屈曲。去脑强直和去皮层强直可出现。,27,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,失语症,1、在主侧大脑半球的言语中枢发生病变时则出现失语,2、失语症分类及临床表现,分类,受损部位,临床表现,运动性失语,额下回后部Broca）,能理解别人的话，但说不出来，,感觉性失语,颞上回后部Werniclce）,能说但听不懂别人的话,混合性失语,额下回后部+颞上回后部,不能理解别人的话，也不能说,命名性失语,颞叶后部和顶叶下部（角回）,能说出物品的用途，但说不出名称,失写症,额中回的后部,手虽无瘫疾及共济失调，但不能写字,失读症,顶叶后回,视觉无障碍，但不能,阅读,28,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,3、失语症的检查法：,三点要求：,1、判断是否失语,2、是何种类型的失语,3、可能的病变部位及原因,六个手段：,1、自发言语,2、言语的理解,3、复述（模仿）,4、命名,5、阅读,6、书写,失语的恢复过程,不管是完全性、还是感觉性、运动性一般均先转为命名性失语后再恢复，但也有一部分直接恢复。,29,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,4、构音困难：,类型,受损部位,声音特点,疾病,上运动N元,延髓以上，两侧、大脑半球,声音斯哑,饮水发呛、构音不清、肌张力上升,脑血管病,下运动N元,延髓病变,症状同上，轻腭麻痹，舌肌萎缩、失声,进行性球麻痹,肌肉疾病,同上,重症肌无力,锥体外系,纹状体苍白球,说话声小而弱、速度慢、音节紊乱,震颤麻痹,小脑性,小脑,暴发性或吟诗样语言,脊髓小脑变性,30,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,5、失用症及失认证,失用运用不能,失认症对熟悉的物体不认识,如病人穿衣不能，衣服里外不分，手穿袖困难，（右顶叶）火柴塞进嘴里。,失认 对很熟悉的人（妻子和子女）不认识，（右枕叶）,31,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,6、体像障碍,（1）偏侧忽视：对自已的偏瘫不关心，不注意，与已无关。,（2）偏瘫否认：不承认，拿出瘫痪的肢体也不承认。,（3）幻肢现象：失去肢体感觉：认为自己的肢体没了，瘫,肢不是自己肢体多了一个，认为自已有三只手。,（4）手指失认及定向不能，（左枕叶）,（5）偏身失存，可伴或不伴偏瘫，,7、记忆障碍,（1）远记忆力 （2）近记忆力 （3）记忆力的保存,32,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,33,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,34,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,35,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,36,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,37,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,38,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,39,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,40,神经系统检查法与昏迷病人的检查法,